陳暉，曹昉，李雄，袁飛遠

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論著·臨床

嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征患者療效及對腎功能的影響

陳暉，曹昉，李雄，袁飛遠

目的 觀察嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療難治性腎病綜合征患者的效果及對腎功能的影響。方法 選擇2010年6月—2013年8月難治性腎病綜合征患者82例，隨機數(shù)字表法分為對照組(40例)和觀察組(42例)。對照組患者應(yīng)用嗎替麥考酚酯治療，觀察組患者則應(yīng)用嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療。比較2組患者的臨床治療效果及腎功能(24h尿蛋白定量、尿素氮、血清白蛋白、血肌酐)變化情況。結(jié)果 觀察組總有效率73.8%(31/42)高于對照組的47.5%(19/40)(χ2=5.960，P<0.05)；2組患者的24h尿蛋白定量、尿素氮、血清白蛋白、血肌酐均較治療前改善(t對=9.440、17.750、5.710、2.803，t觀=11.473、13.823、9.685、4.671，P<0.05)，并且觀察組患者24h尿蛋白定量、Alb、SCr改善較對照組更加明顯(t=3.427、3.099、2.362，P<0.05)；觀察組復(fù)發(fā)率為0，低于對照組的15.8%(3/19)(χ2=5.207，P<0.05)；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(21.4%vs. 27.5%，χ2=0.410，P>0.05)。結(jié)論 難治性腎病綜合征患者應(yīng)用嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療，臨床效果顯著，不良反應(yīng)輕微。

難治性腎病綜合征；嗎替麥考酚酯；雷公藤多苷；腎功能

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.010

難治性腎病綜合征(refractory nephritic syndrome，RNS)為一種難治的原發(fā)性腎病綜合征，其應(yīng)用激素治療效果不佳，或者會產(chǎn)生激素依賴、激素抵抗等，在臨床上治療十分棘手[1，2]。在原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)的臨床治療方面，目前尚無有效的方案，通常采用激素加免疫抑制劑如環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺等治療，雖能夠獲得一定效果，但不良反應(yīng)較多且較為嚴(yán)重，使其應(yīng)用受到限制[3，4]。近年來，有些腎臟疾病如狼瘡性腎炎以及原發(fā)性腎小球疾病等，應(yīng)用多靶點免疫抑制方法治療，獲得了較好效果。因此，為了探討多靶點免疫抑制對RNS的效果，我院于2010年6月—2013年8月對難治性腎病綜合征患者42例進行了嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6月—2013年8月在我院接受治療的RNS患者82例，均符合RNS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，同時排除對本次研究藥物過敏的患者以及其他類型的腎病綜合征患者。82例采用隨機數(shù)字表法分為2組。觀察組42例，男18例，女24例，年齡18～50(34.7±6.2)歲，病程4～22(9.8±4.6)個月，其中輕微病變12例，膜增生性腎小球腎炎10例，系膜增生性腎小球腎炎9例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎6例，膜性腎病5例；對照組40例，男18例，女22例，年齡19～52(35.1±6.7)歲，病程5～23(10.2±4.8)個月，其中輕微病變11例，膜增生性腎小球腎炎10例，系膜增生性腎小球腎炎10例，局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎5例，膜性腎病4例。2組患者在性別、年齡、病程及病變類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情協(xié)議書。

1.2 治療方法 2組患者均接受常規(guī)對癥治療，主要包括抗凝，鉀、鈣和維生素D的補充以及抗感染等。激素抵抗患者停止激素治療；激素依賴患者使用潑尼松治療，每天0.5mg/kg，治療8周后減量應(yīng)用，每2周減少5mg，直至10mg/d，再連續(xù)使用6個月；對于反復(fù)復(fù)發(fā)者，同樣應(yīng)用潑尼松治療，每天1mg/kg，減量方法同激素依賴患者。(1)觀察組：嗎替麥考酚酯25mg·kg-1·d-1，分2次服用，隔天應(yīng)用；雷公藤多苷20mg/次，每天3次，隔天應(yīng)用。嗎替麥考酚酯和雷公藤多苷交替應(yīng)用，連續(xù)治療6個月。(2)對照組：嗎替麥考酚酯初始劑量1.5g/d，分2次服用，治療3個月之后，減少至1.0g/d，分2次服用，再繼續(xù)治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察、記錄2組患者治療后的臨床效果、復(fù)發(fā)情況以及不良反應(yīng),治療前后腎功能變化包括24h尿蛋白定量、尿素氮(BUN)、血清白蛋白(Alb)以及血肌酐(SCr)等。腎功能檢測：患者于清晨空腹時抽取靜脈血3ml，分離血清，使用日本OlympusAU640全自動生化分析儀進行BUN、Alb以及SCr的檢測，試劑盒購自浙江伊利康生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說明進行操作；患者留取24h尿液，添加3～5ml防腐劑，使用美國Bayer公司DCA2000分析儀進行24h尿蛋白定量的檢測，試劑盒購自浙江伊利康生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說明進行操作。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)完全緩解：臨床癥狀全部消失，尿蛋白轉(zhuǎn)為陰性，腎臟功能基本恢復(fù)正常；(2)部分緩解：臨床癥狀部分消失，尿蛋白含量降低50%以上，腎臟功能有所好轉(zhuǎn)；(3)無效：臨床癥狀未改善，腎臟功能未好轉(zhuǎn)，甚至惡化?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 觀察組患者總有效率為73.8%，高于對照組的47.5%(χ2=5.960，P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較 [例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 腎功能比較 治療后，2組患者腎功能各項指標(biāo)均較治療前得到明顯的改善，并且觀察組患者24h尿蛋白定量、Alb、SCr較對照組改善更加明顯(t=3.427、3.099、2.362，P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后腎功能變化情況比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.3 復(fù)發(fā)情況比較 2組患者隨訪1年，觀察組31例緩解患者中未見復(fù)發(fā)，對照組19例緩解患者中，復(fù)發(fā)3例(15.8%)，2組患者復(fù)發(fā)率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.207，P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)比較 觀察組患者發(fā)生感染、腹瀉、嘔吐、白細胞減少以及肝功能異常等9例(21.4%)，對照組發(fā)生感染、腹瀉、嘔吐、白細胞減少以及肝功能異常等不良反應(yīng)11例(27.5%)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.410，P>0.05)。

3 討 論

難治性腎病綜合征為臨床上較為棘手的一種腎臟疾病，其發(fā)病因素具有多種，包括免疫紊亂、蛋白尿、基因突變以及炎性介質(zhì)等，目前尚無公認有效的治療方法[6，7]。難治性腎病綜合征的治療方面，其主要目的就是抑制機體的免疫功能及其介導(dǎo)的相關(guān)炎性反應(yīng)，目前臨床上主要應(yīng)用激素對患者進行治療，并聯(lián)合環(huán)孢素以及環(huán)磷酰胺等免疫抑制藥物治療，能夠獲得一定的效果，但是往往伴隨著較多的不良反應(yīng)情況[8～11]。RNS患者應(yīng)用常規(guī)的免疫療法治療，能夠緩解其病情，改善其腎臟功能，但是會伴有較大的不良反應(yīng)和較高的復(fù)發(fā)率，因此，其應(yīng)用會受到一定的限制。

多靶點免疫療法為一種較為新穎的免疫療法，已逐漸在狼瘡性腎炎以及原發(fā)性腎小球疾病等腎臟疾病的治療中得到應(yīng)用，能夠獲得較好的臨床效果[12～14]。在患者應(yīng)用多靶點免疫療法治療的過程中，能夠顯著降低免疫抑制劑的應(yīng)用，既能保證效果，又能降低毒性，使得治療過程更加的安全可靠[15]。嗎替麥考酚酯是免疫抑制藥物中的一種，具有較強的免疫抑制作用，并且其不良反應(yīng)明顯少于傳統(tǒng)的免疫抑制劑，如環(huán)孢素和環(huán)磷酰胺等[16]。雷公藤多苷為一種中藥提取物，能夠發(fā)揮較好的免疫抑制、抗腫瘤以及抗炎等作用，其作用類似于激素，但不良反應(yīng)情況要明顯輕于激素[17]。

本觀察組患者治療的總有效率優(yōu)于對照組，表明多靶點免疫療法較常規(guī)的免疫療法能夠更好地發(fā)揮免疫治療作用，緩解患者病情。2組患者的腎功能都較治療前得到明顯的改善，并且觀察組患者改善更明顯，進一步表明了多靶點免疫療法在疾病治療中的優(yōu)勢，能夠有效發(fā)揮協(xié)同作用，改善患者的腎臟功能。經(jīng)1年隨訪，發(fā)現(xiàn)觀察組患者在復(fù)發(fā)率方面也明顯優(yōu)于對照組，表明多靶點免疫療法還能夠有效降低患者的復(fù)發(fā)率，但其作用機制尚未清楚，需要進一步的研究探討。2組患者都發(fā)生了一定的不良反應(yīng)情況，但是經(jīng)過治療后都得到有效恢復(fù)，未造成危險，表明多靶點免疫療法的安全性還是可以得到有效控制的，具有重要的臨床意義。

綜上所述，難治性腎病綜合征患者應(yīng)用嗎替麥考酚酯聯(lián)合雷公藤多苷治療，能夠獲得較好的臨床效果，使患者的臨床癥狀及其腎臟功能得到有效改善；同時其具有較少的不良反應(yīng)情況和復(fù)發(fā)情況，值得臨床推廣應(yīng)用。

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數(shù)值的修約

按照GB8170-1987《數(shù)值修約規(guī)則》進行，其簡明口訣為“4舍6入5看齊，5后有數(shù)進上去，尾數(shù)為0向左看，左數(shù)奇進偶舍棄”。例如：修約到一位小數(shù)，12.149修約為12.1；12.169修約為12.2；12.150修約為12.2，12.250修約為12.2。

Clinical effect of mycophenolate mofetil and tripterygium glycosides on refractory nephrotic syndrome and the influe-nce of renal function

CHENHui,CAOFang,LIXiong,YUANFeiyuan.

SecondDepartmentofInternalMedicine,FirstPeople'sHospitalofLiangshan,SichuanProvince,Liangshan615000,China

Objective To observe the effect of mycophenolate mofetil and tripterygium glycosides on the renal function of refractory nephrotic syndrome.Methods From June 2010 to August 2013, 82 cases of refractory nephrotic syndrome patients were randomly divided into control group (40 cases) and observation group (42 cases). Control group were treated with mycophenolate mofetil therapy, patients in the observation group was treated with mycophenolate mofetil combined with tripterygium glycosides. Clinical therapeutic effect and renal function (24 h urinary protein, blood urea nitrogen, serum albumin, serum creatinine) changes were compared between the 2 groups.Results The total efficiency of the observation group was 73.8% (31/42), which was higher than that of the control group of 47.5% (19/40) (χ2=5.960,P<0.05); 24hurinaryprotein,bloodureanitrogen,serumalbumin,serumcreatininewereimprovedinbothofthe2groupsthanbeforetreatment(t=9.440,t=17.750,t=5.710,t=2.803,t=11.473,t=13.823,t=9.685,t=4.671,P<0.05), 24hurinaryprotein,Alb,SCrimprovedmoreobviouslyinobservationgroup(t=3.427,t=3.099,t=2.362,P<0.05);therecurrenceratewas0intheobservationgroup,whichwaslowerthanthatincontrolgroupof15.8% (3/19) (χ2=5.207,P<0.05);nosignificantdifferenceofadversereactionswerefoundbetweenthe2groups(21.4%vs. 27.5%,χ2=0.410,P>0.05).Conclusion Refractory nephrotic syndrome could be treated by mycophenolate mofetil combined with tripterygium glycosides, the clinical effects are significant, adverse reactions are slightly.

Refractory nephrotic syndrome; Mycophenolate mofetil; Tripterygium glycosides; Renal function

615000 四川省涼山州第一人民醫(yī)院內(nèi)二科

2015-02-03)