于敏，黃織春，任潤(rùn)梅，伊雅芳

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論著·臨床

微伏級(jí)T波電交替和竇性心率震蕩在冠心病 患者中的診斷價(jià)值

于敏，黃織春，任潤(rùn)梅，伊雅芳

目的 探討微伏級(jí)T波電交替(MTWA)及竇性心率震蕩(HRT)在冠心病診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇2013年10月—2014年12月疑診冠心病并行冠狀動(dòng)脈造影及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查的住院患者共76例。采用Beneware動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件記錄24 h動(dòng)態(tài)心電圖。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影正常或者冠狀動(dòng)脈狹窄<50%者為對(duì)照組(30例)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄>75%且血流分級(jí)≤3級(jí)為病變組(46例)，其中病變組分心絞痛亞組(24例)及心肌梗死亞組(22例)。同時(shí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變累及程度分為單支亞組(10例)、雙支亞組(15例)和三支亞組(21例)，分析24 h 動(dòng)態(tài)心電圖，比較MTWA和HRT陽(yáng)性率的變化。結(jié)果 (1)病變組MTWA陽(yáng)性率為41.3%，高于對(duì)照組的6.7%(P<0.05)；病變組HRT陽(yáng)性率為63.0%，高于對(duì)照組的16.7%(P<0.05)；病變組MTWA聯(lián)合HRT陽(yáng)性率為23.9%，高于對(duì)照組的6.7%(P<0.05)。(2)心絞痛亞組MTWA陽(yáng)性率為75.0%高于心肌梗死亞組的4.5%(P<0.05)；心絞痛亞組HRT陽(yáng)性率為91.7%，高于心肌梗死亞組的31.8%(P<0.05)；心絞痛亞組MTWA聯(lián)合HRT陽(yáng)性率為41.7%，高于心肌梗死亞組的4.5%(P<0.05)。(3)單支亞組、雙支亞組、三支亞組MTWA陽(yáng)性率分別為30.0%、40.0%、47.6%，HRT陽(yáng)性率分別為40.0%、40.0%、90.5%，MTWA聯(lián)合HRT陽(yáng)性率分別為10.0%、26.7%、28.6%，3個(gè)亞組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)MTWA、HRT以及MTWA聯(lián)合HRT在冠心病患者中檢測(cè)惡性室性心律失常的靈敏度分別為50.0%、70.0%、75.0%；特異度分別為61.1%、38.9%、68.0%。結(jié)論MTWA、HRT指標(biāo)均是評(píng)估冠心病危險(xiǎn)程度較好的無(wú)創(chuàng)電生理指標(biāo)，二者聯(lián)合運(yùn)用可提高24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值；對(duì)于冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)，聯(lián)合指標(biāo)的敏感度及特異度高于單一指標(biāo)。

微伏級(jí)T波電交替；竇性心率震蕩；冠心病

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.001

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)簡(jiǎn)稱冠心病，指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈管腔出現(xiàn)狹窄或阻塞現(xiàn)象，導(dǎo)致其心肌有缺血缺氧甚至壞死，從而引起的心臟疾病。心室撲動(dòng)、心室纖顫和心源性猝死是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，為了預(yù)測(cè)惡性心律失常、心源性猝死，近年來(lái)有一些新的檢測(cè)方法用于臨床，如心率變異性(heart rate variability，HRV) 分析、竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)檢測(cè)、微伏級(jí)T波電交替(microvolt T-wave alternans，MTWA) 、心率減速力檢測(cè)等。MTWA是指心臟搏動(dòng)中每隔一跳T波形態(tài)、幅度、極性在微伏級(jí)水平發(fā)生規(guī)律的變化，近來(lái)研究認(rèn)為是惡性室性心律失常和心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1～4],而HRT是指一次室性早搏后竇性心律先加速后減速的變化(即竇房結(jié)對(duì)室性早搏的反應(yīng)敏感性變化)，可作為心源性死亡的新指標(biāo)，并對(duì)冠心病患者的預(yù)后有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值[5～9]。本文通過(guò)觀察冠心病患者M(jìn)TWA及 HRT的變化，從而探討單項(xiàng)指標(biāo)以及聯(lián)合指標(biāo)對(duì)不同程度冠心病患者的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2014年12月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科疑診冠心病并行冠狀動(dòng)脈造影及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的住院患者共76例。排除條件為存在心房纖顫、起搏心律、高血壓、糖尿病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能障礙伴電解質(zhì)紊亂、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥、先天性心臟病、艾滋病毒感染、惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影正?；蛘吖跔顒?dòng)脈狹窄<50%者為對(duì)照組，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)相關(guān)冠狀動(dòng)脈狹窄>75%且血流分級(jí)≤3級(jí)為病變組，其中病變組分心絞痛亞組及心肌梗死亞組。同時(shí)根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變累及程度分為單支病變亞組、雙支病變亞組和三支病變亞組。其中對(duì)照組30例，男14例，女16例，平均年齡(60.8±9.1)歲；平均心率(67.2±6.3)次/min；血紅蛋白(150.0±17.7)g/L; 空腹血糖(FPG)(5.2±0.6)mmol/L。心絞痛亞組24例，男13例，女11例，平均年齡(63.8±8.7)歲；平均心率(67.6±7.1)次/min；血紅蛋白(146.9±13.2)g/L;FPG(6.2±1.7)mmol/L。心肌梗死亞組22例，男16例，女6例，平均年齡(62.4±9.9)；平均心率(69.0±10.1)次/min；血紅蛋白(152.2±20.3)g/L;FPG(5.6±1.5)mmol/L。3組性別、年齡、平均心率、血紅蛋白、空腹血糖等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。入選者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄觀察對(duì)象性別、年齡、基礎(chǔ)心臟疾病、用藥治療情況及聯(lián)系方式、詳細(xì)住址等基本信息。以時(shí)域法檢測(cè)，記錄觀察對(duì)象術(shù)前檢測(cè)到微伏級(jí)T波電交替次數(shù)，并進(jìn)行人機(jī)對(duì)話；記錄檢測(cè)到竇性心率震蕩相關(guān)參數(shù)震蕩初始(turbulenceonset，TO) 和震蕩斜率(turbulenceslope，TS)均為陽(yáng)性，未檢測(cè)到竇性心率震蕩為陰性；同時(shí)檢測(cè)到MTWA及HRT為陽(yáng)性，未檢測(cè)到MTWA及HRT為陰性，得出結(jié)果并記錄。

1.3 動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) 采用Beneware動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件記錄24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。微伏級(jí)T波電交替陽(yáng)性為Valt≥40μV，時(shí)域法檢測(cè)MTWA陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)到MTWA，陰性標(biāo)準(zhǔn)為缺乏MTWA，不符合以上2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)歸類為不確定的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。定量測(cè)量竇性心率震蕩的指標(biāo)主要為TO和TS，TO一般表示竇性心率震蕩最初的加速，以0為界，TO<0反映的是VPCs后初始竇性心率加速，TO>0則表示初始竇性心率減速；而TS表示VPCs，TS>2.5ms/RR代表存在竇性心率減速現(xiàn)象，而TS<2．5ms/RR則表示竇性心律減速現(xiàn)象不存在[10]。

1.4 冠狀動(dòng)脈造影檢查 以右側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger’s穿刺法，并應(yīng)用Judkins技術(shù)，造影術(shù)中冠狀動(dòng)脈狹窄>75%可行支架植入。手術(shù)前后常規(guī)口服抗凝抗聚藥物達(dá)負(fù)荷量，注意術(shù)中肝素化。同時(shí)相關(guān)冠狀動(dòng)脈血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為TIMI(thrombolysisinmyocardialinfarction)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均成功行PCI術(shù)并血流達(dá)到TIMl3級(jí)，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)為主要冠狀動(dòng)脈的支數(shù)，包括左主干(LMT)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)，分為單支病變、雙支病變、三支病變，左主干(LMT)病變時(shí)以同時(shí)累及LAD和LCX為準(zhǔn)，分支病變?nèi)鐚?duì)角支(Diag)、鈍緣支(OM)等分別歸類于相應(yīng)主支中。

2 結(jié) 果

2.1 病變組、對(duì)照組MTWA、HRT和聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較 病變組MTWA陽(yáng)性率為41.3% 高于對(duì)照組陽(yáng)性率6.7%；病變組HRT陽(yáng)性率63.0%高于對(duì)照組陽(yáng)性率16.7%；病變組MTWA+HRT陽(yáng)性率23.9%亦高于對(duì)照組陽(yáng)性率6.7%，2組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 對(duì)照組與病變組MTWA、HRT陽(yáng)性率 檢測(cè)分析 [例(%)]

2.2 心絞痛亞組、心肌梗死亞組MTWA、HRT和聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較 心絞痛亞組MTWA陽(yáng)性率75.0%高于心肌梗死亞組的4.5%；心絞痛亞組HRT陽(yáng)性率91.7%高于心肌梗死亞組31.8%；心絞痛亞組MTWA聯(lián)合HRT陽(yáng)性率41.6%高于心肌梗死亞組MTWA聯(lián)合HRT陽(yáng)性率4.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 心絞痛亞組、心肌梗死亞組MTWA、HRT陽(yáng)性率檢測(cè)分析 [例(%)]

2.3 冠狀動(dòng)脈單支、雙支、三支病變MTWA、HRT和聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較 病變支數(shù)越多，檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性率越高(P<0.05)。見表3。

表3 單支病變亞組、雙支病變亞組及三支病變亞組MTWA、HRT陽(yáng)性率檢測(cè)分析 [例(%)]

2.4MTWA、HRT及MTWA+HRT預(yù)測(cè)惡性室性心律失常的靈敏度及特異度 聯(lián)合指標(biāo)的靈敏度及特異度高于單個(gè)指標(biāo)。MTWA靈敏度為50.0%(5/10)，特異度為61.1%(22/36)，HRT靈敏度為70.0%(7/10)，特異度為38.9%(14/36)，MTWA聯(lián)合HRT靈敏度為75.0% (3/4)，特異度為68.0%(17/25)。見表4。

表4 MTWA、HRT及MTWA聯(lián)合HRT在預(yù)測(cè) 室性心律失常的情況

3 討 論

冠心病具有較高的致死率和致殘率，美國(guó)冠心病患者占到全部疾病的1/6，并且每年冠心病死亡人數(shù)約40萬(wàn)，新發(fā)冠心病每年約78.5萬(wàn)例;相對(duì)于美國(guó)，中國(guó)這一比例可能會(huì)更高，據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)心血管病患者數(shù)可達(dá)到2．3 億，其中心肌梗死患者就占有相當(dāng)一部分比例[11]。所以冠心病診斷與治療成為近幾年臨床醫(yī)師和患者較為關(guān)心的問(wèn)題。室性心律失常是冠心病最為嚴(yán)重和危險(xiǎn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致冠心病患者心臟性猝死的首要原因[12]。所以人們對(duì)冠心病的研究不僅僅局限在冠心病的治療上，而在如何能夠在患者發(fā)生心室顫動(dòng)及心臟性猝死之前有效地預(yù)測(cè)其發(fā)生和判斷冠心病患者的預(yù)后。T波電交替是冠心病患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和室顫的強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并是篩選和預(yù)測(cè)猝死高?；颊叩囊环N新的反映心肌機(jī)制的無(wú)創(chuàng)心電技術(shù)之一[13～15]。而竇性心率震蕩也是近年研究證實(shí)預(yù)測(cè)冠心病患者自主神經(jīng)功能損害及嚴(yán)重程度的無(wú)創(chuàng)電生理敏感指標(biāo)之一,對(duì)發(fā)現(xiàn)高危猝死患者和進(jìn)一步臨床治療具有較重要的臨床指導(dǎo)意義[16]。

T波電交替(T-wavealternans，TWA)是指在竇性心律整齊的情況下，體表心電圖上的T波形態(tài)和振幅以及極性的逐搏交替改變現(xiàn)象，是反映心肌機(jī)制的較新的無(wú)創(chuàng)電生理指標(biāo)之一。T波電交替分為2種，首先為毫伏級(jí)T波電交替，是指在排除心外因素的影響，體表心電圖上T波振幅相差≥1mm，但因其發(fā)生率較低，所以在臨床上應(yīng)用較少。另外一種為MTWA，常規(guī)心電圖很難分辨出其微小的交替幅值。目前有2種檢測(cè)方法：頻譜法和時(shí)域法。頻譜法：微伏級(jí)T波電交替陽(yáng)性：起始心率≤110 次/min時(shí)，X、Y、Z和VM的任一導(dǎo)聯(lián)或 2 個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)Valt≥1.9μV，交替率≥3，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1min；或休息時(shí)達(dá)到上述指標(biāo)值；時(shí)域法：微伏級(jí)T波電交替陽(yáng)性為Valt≥7.6μV，交替率≥3.0，持續(xù)時(shí)間超過(guò)1min。但最新研究結(jié)果表明，將微伏級(jí)T波電交替陽(yáng)性為Valt提高到40μV在預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生惡性心律失常的特異度可達(dá)98%以上[17，18]。所以本文采用MTWA≥40μV作為陽(yáng)性指標(biāo)。

HRT是指發(fā)生室性期前收縮后，心臟出現(xiàn)短期心率波動(dòng)的現(xiàn)象，是自主神經(jīng)對(duì)動(dòng)脈血壓波動(dòng)所得出的反應(yīng)。定量測(cè)量竇性心率震蕩的指標(biāo)主要為TO和TS。TO一般表示竇性心率震蕩最初的加速，以0為界，TO<0反映的是VPCs后初始竇性心率加速;TO>0則表示初始竇性心率減速。而TS表示VPCs后有沒(méi)有竇性心率減速現(xiàn)象出現(xiàn)，定義中性值為2.5ms/RR，TS>2.5ms/RR代表存在竇性心率減速現(xiàn)象;而TS<2.5ms/RR則表示其現(xiàn)象不存在。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比較，無(wú)論是單一指標(biāo)還是聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)陽(yáng)性率病變組均高于對(duì)照組，這說(shuō)明MTWA與HRT評(píng)價(jià)冠心病具有特異性價(jià)值，這也與許多研究結(jié)果相一致[19～21]。心肌梗死亞組陽(yáng)性率低于心絞痛亞組，可能與冠狀動(dòng)脈病變累及程度有關(guān)，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)分組后，病變支數(shù)越多，陽(yáng)性率越高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多，檢測(cè)指標(biāo)陽(yáng)性率越高。近來(lái)研究表明MTWA及HRT是惡性室性心律失常和心源性猝死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可作為心源性死亡的新指標(biāo)，并對(duì)冠心病患者的預(yù)后有獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值，本研究也得出，聯(lián)合MTWA、HRT檢測(cè)對(duì)于冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常的靈敏度及特異度均高于單一檢測(cè)指標(biāo)，可見對(duì)于評(píng)價(jià)冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常和心源性猝死方面來(lái)說(shuō)，聯(lián)合2指標(biāo)檢測(cè)具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值

綜上所述，MTWA、HRT均是評(píng)價(jià)冠心病患者危險(xiǎn)分層較好的無(wú)創(chuàng)電生理指標(biāo)，同時(shí)對(duì)評(píng)估冠心病患者發(fā)生惡性室性心律失常及心源性猝死方面具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而聯(lián)合指標(biāo)檢測(cè)的敏感度及特異度比單一指標(biāo)高，更能提高24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。

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Diagnostic value of microvolt T wave alternans and heart rate turbulence in patients with coronary heart disease

YUMin,HUANGZhichun,RENRunmei,YIYafang.

DepartmentofCardiology,InnerMongoliaMedicalUniversityAffiliatedHospital,Hohhot010059,China

HUANGZhichun,E-mail:hhhthuangzhichun@sina.com

Objective To investigate the diagnosis value of microvolt T wave alternans (MTWA) and heart rate turbulence (HRT) in the coronary heart disease.Methods From October 2013 to December 2014, 76 patients who were suspected coronary heart disease and underwent coronary angiography, 24 hour dynamic electrocardiogram examination were enrolled. Using Baihui dynamic ECG analysis software, 24 h dynamic electrocardiograms were recorded. The normal coronary angiography or coronary artery stenosis <50% were enrolled as control group (30 cases), coronary angiography revealed coronary artery stenosis >75% were enrolled as disease group (46 cases), and further divided into angina subgroup (24 cases) and myocardial infarction subgroup (22 cases). At the same time, according to the degree of coronary artery lesions involvement, these patients were divided into single vessel subgroup (16 cases), two vessel subgroup (18 cases) and three vessel subgroup (12 cases), 24 h dynamic electrocardiogram changes, the positive rate of MTWA and HRT were analyzed and compared between groups.Results (1) The positive rate of MTWA was 41.3% in disease group, which was higher than control group’s 6.7% (P<0.05);thepositiverateofHRTwas50.0%indiseasegroup,whichwashigherthanthatofthecontrolgroup’s36.7% (P<0.05);thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwas26.1%indiseasegroup,whichwashigherthanthatofcontrolgroup3.3% (P<0.05). (2)ThepositiverateofMTWAwas75.0%inanginasubgroup,whichwashigher than myocardial infarction subgroup’s 4.5% (P<0.05);thepositiverateofHRTwas91.6%inanginasubgroup,whichwashigherthanthe4.5%ofmyocardialinfarctionsubgroup(P<0.05);thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwas45.8%inanginasubgroup,whichwashigherthan4.5%ofmyocardialinfarctionsubgroup(P<0.05). (3)Singlevesselsubgroup,twovesselsubgroup,threevesselsubgroup’sMTWApositiverateswere18.8%, 33.3%, 83.3%,respectively;HRTpositiverateswere25.0%, 44.4%, 91.7%,respectively,thepositiverateofMTWAcombinedwithHRTwere6.2%, 22.2%, 58.3%,respectively,thedifferencesinthe3subgroupsshowedsignificantdifferences(P<0.05). (4)MTWA,HRTandMTWAcombinedwithHRT’ssensitivityindetectionofmalignantventriculararrhythmiasinpatientswithcoronaryarterydiseasewererespectively50.0%, 70.0%, 75.0%respectively;specificitywas61.1%, 55.6%, 64.0%respectively.Conclusion It showed that the MTWA, HRT were good noninvasive electrophysiological indexes for evaluation of risk degree in coronary heart disease, combined use of the two indexes can improve the diagnostic value of 24 hour dynamic electrocardiogram for coronary heart disease; to predict the occurrence of malignant ventricular arrhythmia, the sensitivity and specificity of combined indexes are better than single index.

Microvolt T wave alternans; Heart rate turbulence; Coronary heart disease

內(nèi)蒙古自治區(qū)自然科學(xué)基金(No.2014MS0846)

010059 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

黃織春，E-mail:hhhthuangzhichun@sina.com

2015-01-04)