劉野　徐銘軍

[摘要] 目的 探討曲馬多實(shí)施靜脈分娩鎮(zhèn)痛的臨床可行性和安全性。 方法 選擇2011年3月～2012年6月北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦75例，產(chǎn)婦均為單胎，足月妊娠。隨機(jī)分成PCIA（曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛）組、PCEA（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛）組和對(duì)照組，每組25例。PCIA以及PCEA組產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮口>3 cm時(shí)PCIA組靜脈給予1.5 mg/kg曲馬多注射液緩慢滴注，連接電子泵，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量2 mL，鎖定時(shí)間10 min；PCEA組行L2～3間隙腰硬聯(lián)合穿刺，鞘內(nèi)注射3 mg羅哌卡因，硬膜外置管連接電子泵，PCA劑量5 mL，鎖定時(shí)間10 min。對(duì)照組產(chǎn)婦不給予任何鎮(zhèn)痛干預(yù)。觀察三組產(chǎn)婦生命體征、鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)程變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 PCEA組的產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后5、15 min時(shí)血壓與鎮(zhèn)痛前相比下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PCIA組僅在15 min時(shí)，血壓有輕度下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組產(chǎn)婦實(shí)施鎮(zhèn)痛前視覺模擬評(píng)分（VAS）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)痛后PCEA組VAS評(píng)分明顯低于PCIA組和對(duì)照組（P < 0.05），對(duì)照組VAS評(píng)分高于PCIA組（P < 0.05）。PCEA組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程相對(duì)于其他兩組均有所延長（P < 0.05）；PCEA組和對(duì)照組新生兒出生1 min后Apgar評(píng)分高于PCIA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。三組新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。對(duì)照組剖宮產(chǎn)例數(shù)明顯高于分娩鎮(zhèn)痛組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；PCIA組催產(chǎn)素使用例數(shù)低于PCEA組和對(duì)照組（P < 0.05）；PCIA組產(chǎn)婦不良反應(yīng)主要有出汗、惡心、嘔吐，PCEA組產(chǎn)婦不良反應(yīng)主要有皮膚瘙癢和尿潴留，三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可安全、有效地用于分娩鎮(zhèn)痛，應(yīng)作為臨床主要應(yīng)用的方法。曲馬多可以安全、有效應(yīng)用于臨床分娩鎮(zhèn)痛，可作為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的有益的補(bǔ)充方法。

[關(guān)鍵詞] 分娩鎮(zhèn)痛；自控鎮(zhèn)痛；曲馬多；麻醉；腰硬聯(lián)合阻滯

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0063-05

[Abstract] Objective To assess the clinical feasibility and safety of Tramadol in patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） during labor. Methods From March 2011 to June 2012， in Beijing & Gynecology Hospital of Capital Medical University， 75 full term pregnant women who had a single fetus with vertex presentation were selected and randomly divided into PCIA group， PCEA group and control group， with 25 cases in each group. While regular uterine contraction was observed and the cervix uteri dilated more than 3 cm， the PCIA group was performed with a single dose of tramadol 1.5 mg/kg + PCA demand bolus 2 mL， 10 min lockout interval； the PCEA group was received combined L2～3 spinal epidural analgesia with ropivacine 3 mg + PCA demand bolus 5 mL， 10 min lockout interval， when the control group was given no analgesia. The intensity of pain was evaluated by patients using VAS， the time of each delivery paragraph， blood loss， oxytocin application， the rate of apparatus delivery， cesarean section and side effects of analgesia were recorded. Results The BP of PCEA group significantly reduced after analgesia had been practiced at 5， 15 min （P < 0.05）. At 15 min， the BP of PCIA group reduced mildly， but with no statistical significant difference （P > 0.05）. The VAS of PCEA group was significantly lower than that of PCIA group and control group （P < 0.05）， the VAS of the control group was higher than that of PCIA group （P < 0.05）. The duration of labor in group PCEA was longer than other groups （P < 0.05）， Apgar score at 1 minutes in PCIA group was higher than those in group PCEA and control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The neonatal weight of three groups had not statistical significant difference （P > 0.05）. The rate of cesarean section in control group was significantly higher than those in group PCIA and PCEA， the differences were statistically significant （P < 0.05）； patients needed oxytocin in PCIA group were less than those in PCEA group and control group （P < 0.05）； The side effects in PCIA group were diaphoresis， nausea and vomiting， those in PCEA group were itching and uroschesis， there was no statistically significance between the three groups （P > 0.05）. Conclusion The PCEA with ropivacaine and sufentanyl is safe and effective for labor analgesia， it is the first technique choice. Tramadol is effective for labor analgesia without severe side effects and it can be used as a beneficial supplementary method for PCEA.

[Key words] Labor analgesia； Patient-controlled intravenous analgesia； Tramadol； Anaesthesia； Combined spinal epidural analgesia

目前在我國13億多的人口中，約30%為育齡期婦女，已婚待生育女性占21%左右，即約有2.8億，而且隨著多地二胎政策的實(shí)施導(dǎo)致我國的分娩量進(jìn)一步增加。許多研究均證實(shí)了分娩鎮(zhèn)痛可以有效降低母體血漿中的兒茶酚胺水平，減輕疼痛和焦慮引起的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)母兒體和胎兒的不良影響，有助于產(chǎn)程進(jìn)展，降低剖宮產(chǎn)率，增加母嬰安全[1]。為使產(chǎn)婦在清醒狀態(tài)下無痛苦地分娩，尋找一種安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，是國內(nèi)外學(xué)者一直追求的目標(biāo)。臨床上先后出現(xiàn)了精神預(yù)防性分娩鎮(zhèn)痛法、針刺鎮(zhèn)痛法、藥物鎮(zhèn)痛法及麻醉鎮(zhèn)痛法，特別是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛法已成為主要應(yīng)用的方法[2]。但是一些產(chǎn)婦可能存在椎管內(nèi)穿刺的禁忌證，無法實(shí)施這種鎮(zhèn)痛方式。北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）將鹽酸曲馬多注射液應(yīng)用靜脈分娩鎮(zhèn)痛，收到一定效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月～2012年6月我院住院分娩的產(chǎn)婦50例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～30歲、ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、單胎、足月、頭位、無嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥、胎兒情況正常。身高1.5～1.7 m、60 kg﹤體重<80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)實(shí)驗(yàn)用藥過敏以及過敏體質(zhì)者；②產(chǎn)婦術(shù)前存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響疼痛以及病情評(píng)估者；③合并妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期甲狀腺疾病者；④存在嚴(yán)重心、腦、腎、肝疾病者；⑤近期服用過止痛藥物或既往長期服用鎮(zhèn)痛藥物病史者；⑥體重指數(shù)<18.5或BMI>25 kg/m2；⑦在產(chǎn)程中使用地西泮或鹽酸哌替啶等鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛性藥物者；⑧鎮(zhèn)痛前已經(jīng)開始應(yīng)用縮宮素、米索前列醇藥物引產(chǎn)者；⑨存在巨大兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、明顯頭盆不稱、胎位異常等陰道分娩禁忌證的產(chǎn)婦；⑩不同意接受無痛分娩治療，未簽署知情同意書者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者以及家屬簽署知情同意書后，采用隨機(jī)方法將50例產(chǎn)婦分為曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛組（PCIA組）25例、腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組（PCEA組）25例，選擇同期未要求鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦25例作為對(duì)照組。PCIA組產(chǎn)婦平均年齡（27.9±4.5）歲，平均體重為（67.3±4.5）kg，平均身高為（161.9±8.3）cm，平均孕周為（38.7±1.2）周；PCEA組產(chǎn)婦平均年齡為（26.7±4.1）歲，平均體重為（67.7±5.1）kg，平均身高為（159.9±7.9）cm，平均孕齡為（39.3±1.2）周；對(duì)照組產(chǎn)婦平均年齡為（27.1±4.3）歲，平均體重為（66.9±4.4）kg，平均身高為（160.3±8.1）cm，平均孕齡為（38.6±1.1）周。三組產(chǎn)婦以上基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮、宮口>3 cm時(shí)，給予靜脈輸注乳酸鈉林格液8 mL/（kg·h）。PCIA組靜脈給予昂丹司瓊8 mg，5 min后小壺給予1.5 mg/kg曲馬多注射液緩慢滴注，連接BaxterAPⅡ電子泵，泵內(nèi)溶液為0.70%曲馬多+昂丹司瓊8 mg共50 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量2 mL，鎖定時(shí)間10 min。PCEA組：L2～3間隙腰硬聯(lián)合穿刺，鞘內(nèi)注射3 mg羅哌卡因，硬膜外置管連接BaxterAPⅡ電子泵，泵內(nèi)為0.1%羅哌卡因及50 μg舒芬太尼合劑100 mL，背景劑量5 mL，PCA劑量5 mL，鎖定時(shí)間10 min。宮口開全（10 cm）后兩組均停藥，胎盤娩出后會(huì)陰傷口縫合時(shí)繼續(xù)鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)婦基本生命體征（血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸）；②記錄鎮(zhèn)痛前及鎮(zhèn)痛后10、30、60 min和宮口開全時(shí)記錄視覺模擬宮縮痛評(píng)分（VAS評(píng)分，0分為無痛，100分為不能忍受的劇痛）[3]；③產(chǎn)程和分娩方式以及催產(chǎn)素使用情況；④新生兒Apgar評(píng)分；⑤產(chǎn)后出血情況；⑥鎮(zhèn)痛后及產(chǎn)后孕婦及胎兒、新生兒的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦生命體征情況比較

PCEA組的產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛后5、15 min時(shí)的血壓（收縮壓/舒張壓）為（110.5±9.2）/（65.3±4.2）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（112.1±8.5）/（64.7±5.6）mm Hg，與鎮(zhèn)痛前比較[（125.2±11.4）/（80.2±6.2）mm Hg]均有輕度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），但未低于100 mm Hg，未使用升壓藥物治療。30 min后血壓恢復(fù)正常。PCIA組僅在15 min時(shí)，血壓有輕度下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），也無需治療。三組產(chǎn)婦心率、呼吸、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 三組產(chǎn)婦臨床鎮(zhèn)痛效果比較

三組產(chǎn)婦實(shí)施鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），鎮(zhèn)痛后PCIA組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。PCEA組與PCIA組和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），PCEA組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于其他兩組。見表1。

2.3 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程、新生兒體重和Apgar評(píng)分比較

PCEA組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程相對(duì)于其他兩組均有所延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；PCIA組新生兒出生1 min后Apgar評(píng)分相對(duì)于其他兩組稍低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；三組新生兒體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.4 三組分娩方式及催產(chǎn)素使用情況比較

2.5 三組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

PCIA組不良反應(yīng)主要為出汗和惡心嘔吐，PCEA組不良反應(yīng)主要為皮膚瘙癢和尿潴留，三組各發(fā)生新生兒窒息1例，PCIA組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況高于其他兩組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

妊娠分娩是生殖健康的重要組成部分，分娩過程中劇烈的產(chǎn)痛常使90%以上的產(chǎn)婦對(duì)分娩產(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮、緊張甚至恐懼，而由恐懼作為應(yīng)激源可引起一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致各種功能和代謝的改變，如心率增快、血壓升高、通氣過度、氧耗增加、呼吸性堿中毒引起氧離曲線左移、子宮血管收縮、胎兒氧供減少、宮縮不協(xié)調(diào)或乏力等[4]。恰當(dāng)?shù)姆置滏?zhèn)痛則能消除疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，改善胎兒血液供應(yīng)。目前隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷增加，相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥也隨著上升，給母嬰安全帶來了較大隱患，從“提高圍生兒質(zhì)量，實(shí)施以人為本”的產(chǎn)科模式出發(fā)，給產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)安全無痛的分娩環(huán)境是圍生醫(yī)學(xué)的重要研究內(nèi)容。

1847年產(chǎn)科醫(yī)生Tames Simpson成功地用乙醚實(shí)施了世界上第一例分娩鎮(zhèn)痛術(shù)，然而一個(gè)半世紀(jì)以來，人們確一直在尋找一種簡單、容易普及、安全性高的鎮(zhèn)痛方法。理想的分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)具備下列特點(diǎn)：①對(duì)母嬰安全；②給藥起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響產(chǎn)婦的行動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒可參與分娩過程；⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要[5]。目前臨床證實(shí)最有效的鎮(zhèn)痛方法為椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方法包括單純硬膜外鎮(zhèn)痛、腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛。目前臨床應(yīng)用最廣泛的為腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛[6]。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用的藥物是羅哌卡因和阿片類鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼、芬太尼），羅哌卡因的主要藥理學(xué)特性是感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離明顯，特別在小劑量、低濃度時(shí)更能表現(xiàn)上述的阻滯分離特性。然而隨著新技術(shù)的不斷發(fā)展出現(xiàn)了Spinocath穿刺導(dǎo)管，可以行創(chuàng)傷更小的連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛[7]。張寧等[8]應(yīng)用連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔注藥行潛伏期分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼1 μg/mL，與腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛組比較，結(jié)果顯示兩組產(chǎn)程時(shí)間、自然分娩率、鎮(zhèn)痛滿意率、瘙癢、硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔注藥分娩鎮(zhèn)痛方法效果與腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛相似。

但是由于椎管鎮(zhèn)痛具有操作復(fù)雜、對(duì)操作人員和產(chǎn)婦要求高等特點(diǎn)，導(dǎo)致了并不是所有產(chǎn)婦都適合椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，因?yàn)椋孩僮倒軆?nèi)鎮(zhèn)痛屬于有創(chuàng)性操作，有發(fā)生椎管內(nèi)血腫、膿腫、脊髓神經(jīng)損傷、穿刺后頭痛和腰背部疼痛等并發(fā)癥[9]；②產(chǎn)程進(jìn)展迅速錯(cuò)過了硬膜外穿刺時(shí)機(jī)；③產(chǎn)婦對(duì)硬膜外穿刺恐懼心理；④不適合硬膜外穿刺（腰椎間盤突出等椎管內(nèi)病變，腰椎手術(shù)史，背部感染、凝血異常等）[10]；⑤由于產(chǎn)婦肥胖、穿刺間隙不清等原因?qū)е麓┐滩僮魇11]。

由于以上缺點(diǎn)導(dǎo)致相關(guān)產(chǎn)婦無法實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，所以臨床出現(xiàn)了針灸、吸入、靜脈等鎮(zhèn)痛方法。氧化亞氮即笑氣，是一種吸入性麻醉劑，主要藥理特點(diǎn)是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及改變離子通道的通透性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的藥理作用。氧化亞氮的吸入后可以和大腦之間很快達(dá)到平衡，而且其在產(chǎn)婦體內(nèi)蓄積少，同時(shí)能快速從新生兒體內(nèi)排出。但是相關(guān)研究顯示：吸入70%氧化亞氮和氧氣的混合氣體后只能使60%的產(chǎn)婦感覺鎮(zhèn)痛效果滿意，而且研究中嗜睡和合作能力減退產(chǎn)婦增加。除此以外患者PCIA也是有效緩解分娩疼痛的方法，臨床常用藥物有芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、安定、氯胺酮、哌替啶、布托啡諾、曲馬多等[12]。劉明等[13]通過瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛比較時(shí)發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦VAS、分娩方式、催產(chǎn)素使用情況、產(chǎn)婦分娩期惡心嘔吐、胎兒娩出后Apgar評(píng)分等指標(biāo)比較無明顯差異，但是瑞芬太尼組產(chǎn)婦血氧飽和度比硬膜外組產(chǎn)婦有所降低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)阿片類藥物鎮(zhèn)靜深度更高，容易發(fā)生鎮(zhèn)靜過度等風(fēng)險(xiǎn)。

曲馬多屬于非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱[14]，很少出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)的臨床相關(guān)副作用，而且較傳統(tǒng)阿片類藥很少出現(xiàn)嗜睡和鎮(zhèn)靜現(xiàn)象，同時(shí)耐藥性很少出現(xiàn)。由于其具有低的阿片受體親和力，降低了藥物濫用的可能性和與其他藥物發(fā)生相互作用的可能性低[15]。

本研究結(jié)論：①兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后循環(huán)基本穩(wěn)定；②曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛可以有效緩解分娩疼痛，對(duì)呼吸抑制輕，鎮(zhèn)痛效果稍差于PCEA組；③椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛組第二產(chǎn)程較其他兩組稍延長；④曲馬多靜脈組新生兒1 min時(shí)Apgar評(píng)分略低于其他兩組，但同樣只有1例出現(xiàn)新生兒窒息，Apgar評(píng)分仍屬于高評(píng)分，由此可見其對(duì)新生兒影響較小，可以安全用于靜脈分娩鎮(zhèn)痛；⑤曲馬多組不良反應(yīng)最多為出汗共9例（未發(fā)生循環(huán)虛脫等嚴(yán)重不良反應(yīng)）、其次為惡心嘔吐（2例）。

綜上所述，曲馬多靜脈分娩鎮(zhèn)痛具有臨床可行性，是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛有效的替代方法，其次增加研究的樣本量、曲馬多復(fù)合其他無創(chuàng)鎮(zhèn)痛方法、曲馬多椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、潛伏期鎮(zhèn)痛、曲馬多對(duì)子宮血流和宮縮的影響以及對(duì)胎兒的副作用是進(jìn)一步的研究方向。

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（收稿日期：2014-09-25 本文編輯：蘇 暢）