解丙坤 張英華 高雪

(1.德州市人民醫(yī)院影像科，山東德州250032;2.泰安市婦幼保健院高壓氧科，山東泰安271000; 3.泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院檢驗科，山東泰安271000)

Wallenberg綜合征的臨床*特點及CT、MRI診斷價值

解丙坤1張英華2高雪3

(1.德州市人民醫(yī)院影像科，山東德州250032;2.泰安市婦幼保健院高壓氧科，山東泰安271000; 3.泰山醫(yī)學院附屬泰山醫(yī)院檢驗科，山東泰安271000)

目的探討Wallenberg綜合征的臨床特點及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和多層螺旋CT(multislice spiral，MSCT)對Wallenberg綜合征的診斷價值。方法對2012年7月至2015年11月26例延髓背外側綜合癥患者的臨床資料與MRI和CT特征進行回顧性分析。結果Wallenberg綜合征的主要臨床表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫，飲水嗆咳、吞咽困難、構音障礙，共濟失調(diào)，Horner綜合癥及交叉性感覺障礙。26例患者MRI均顯示延髓背外側的梗死灶，MRI和CT組之間存在顯著性的差異(p＜0.05)，MRI對病灶的顯示能力明顯優(yōu)于CT。結論 臨床表現(xiàn)結合MRI檢查是診斷Wallenberg綜合征的主要依據(jù)，MRI對Wallenberg綜合征診斷的敏感性高，能為臨床早期診斷，早期治療提供根據(jù)。

Wallenberg綜合征;CT;MRI;DWI

Wallenberg綜合征(又稱延髓背外側綜合征)常由椎動脈、小腦后下動脈或外側延髓動脈阻塞，導致缺血性損害，使該處神經(jīng)核團和傳導束受累引起的一組臨床綜合征，1895年Wallenberg首先報道而得名，本病臨床表現(xiàn)多樣，診斷較為困難，臨床表現(xiàn)結合影像學資料對本病的診斷有明顯的優(yōu)越性，現(xiàn)對我院2012年7月至2015年11月經(jīng)MRI檢查明確診斷的26例Wallenberg綜合征患者的臨床資料與MRI、CT特征進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性18例，女性8例;發(fā)病年齡41～71歲(中位年齡55歲)。有高血壓病史18例次，糖尿病史6例次，高脂血癥病史9例次，冠心病史3例次，長期吸煙和飲酒11例次。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組26例患者中，根據(jù)癥狀分類，眩暈、頭暈22例次(84％);惡心嘔吐18例次(69％);飲水嗆咳、吞咽困難11例次(42％);構音障礙13例次(50％);Homer征14例次(54％);共濟失調(diào)19例次(73％)交叉性感覺障礙17例次(65％)。發(fā)病時間由3小時至5天不等。

1.3 影像學檢查方法

采用東芝Aquilion one 640層容積CT機進行檢查。螺旋或volume采集，采用自動曝光劑量調(diào)整掃描模式，管電壓范圍為80～120 kV，管電流范圍為350～550 mA，球管轉速為0.5 s/圈，層厚0.5 mm，掃描范圍從顱底向上包括整個顱腦。MRI檢查采用SIEMANS AVANTO 1.5T MR掃描儀，4通道矩陣頭線圈行MRI檢查，常規(guī)MRI檢查包括平掃，DWI檢查。MRI掃描序列包括橫軸T1WI為2D-SE序列，(TR/TE=400/8.7 ms，5.0 mm，間隔1.5 mm，矩陣512x512，視野230 mm×230 mm)，軸位T2WI為2D -TSE序列(TR/TE=3950/100 ms，層厚5.0 mm，間隔1.5 mm，矩陣217×320，視野230 mm×230 mm)，軸位2D T2液體衰減翻轉恢復序列(FLAIR，fluid attenuated inversion Recovery)，(TR/TE/TI= 9000/92/2500 ms，層厚5.0 mm，間隔1.5 mm，矩陣448×512，視野201 mm×230 mm)。DWI檢查采用SE/EPI技術、2D Propeller DWI序列，取b值為0、500 s/mm2和1000 s/mm2的3個垂直平面的彌散梯度，TR/TE=3300/97 ms，層厚5.0 mm，間隔1.5 mm，矩陣128×128，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，掃描結束ADC(apparent difusion coefficient，ADC)圖由MR系統(tǒng)提供的軟件自動生成。

1.4 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

26例Wallenberg綜合征患者發(fā)病后，1至5日內(nèi)，有18例患者經(jīng)頭顱CT檢查，僅1例發(fā)現(xiàn)同側小腦梗死灶，其余均未見明確責任病灶(圖6)。26例患者均行MR檢查，病灶局限于延髓19例，累及同側腦橋下部3例，累及小腦4例。其中發(fā)病在6 h內(nèi)的8例患者，T1WI、T2WI及FLAIR上未見明顯異常，而DWI呈明顯高信號;發(fā)病6～24 h的7例患者，T1WI未見明顯異常病灶，T2WI及FLAIR病灶呈略高信號，而DWI病灶呈明顯高信號，而且病灶范圍比T2WI范圍大;9例患者在T1WI病灶呈低信號(圖1)，T2WI及FLAIR病灶呈高信號(圖2-3)，DWI病灶呈明顯高信號(圖4)，相應ADC圖病灶呈低信號(圖5);其中2例患者12 h內(nèi)MRI未見異常。

表1 MRI聯(lián)合DWI與CT陽性診斷率對照

表2 多個樣本構成比之間兩兩比較

圖1 ～5患者，男，52歲，右側延髓背外側斑片狀長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR及DWI呈高信號，相應ADC圖呈低信號。圖6同一患者，CT檢查未見明顯責任病灶。

3 討論

3.1 解剖、病因及危險因素

小腦后下動脈是椎動脈的最大且變異較多的分支，常在延髓于橄欖核下緣，由椎動脈外側發(fā)出，彎曲繞向后上，經(jīng)繩狀體及延髓前端上方到達小腦底面，發(fā)出小腦支、脈絡支和延髓支等，分別供血于小腦底部、第四腦室脈絡膜叢和延髓外側部，小腦支與對側小腦后下動脈小腦支及同側的小腦上動脈吻合，脈絡支與同側的小腦前下動脈吻合。由于小腦后下動脈的延髓支為終末動脈，其余各支均有較廣泛的吻合支，故小腦后下動脈主干發(fā)生閉塞時，僅有延髓外側區(qū)受損。雖Wallenberg證實小腦后下動脈血栓形成是延髓外側綜合征的病因，但根據(jù)血管造影和尸檢結果證明并非是唯一的病因，Kim等［1］對123例頭顱MRI表現(xiàn)為單純延髓背外側受損的患者進行血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，67％為椎動脈病變，10％為小腦后下動脈病變。延髓外側區(qū)解剖結構主要有脊髓丘腦束、脊髓小腦前束、三叉神經(jīng)脊髓束、三叉神經(jīng)脊束核、橄欖小腦束、后束、疑核、孤束核、前庭外側核、網(wǎng)狀結構交感神經(jīng)下行纖維、繩狀體以及舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)等結構，所以供應延髓外側區(qū)的動脈阻塞必然損害上述結構，產(chǎn)生相應癥狀，出現(xiàn)許多不相同的臨床表現(xiàn)。此綜合征可由動脈硬化癥、心內(nèi)膜炎栓子栓塞、腫瘤、血液凝固性變化、血管畸形、動脈瘤、頸椎病及外傷等引起。目前認為引起本征最重要的原因是動脈硬化所致椎-基底動脈系統(tǒng)血栓形成［2］，與本組病人有高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥病史、冠心病史及長期吸煙和飲酒史等所致動脈硬化因素相符。

3.2 臨床特點

本病臨床表現(xiàn)多樣，診斷較為困難，再加上小腦后下動脈變異較多，常出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)，臨床上主要與腦供血不足引起的頭暈、步態(tài)不穩(wěn)以及由頸椎病或梅尼埃綜合征引起的眩暈、惡心嘔吐等進行鑒別，本組病例癥狀與文獻報道相近［3，4］。

3.3 MRI和CT特點及診斷價值分析

本組26例患者中病灶局限于延髓19例，累及同側腦橋下部2例，累及小腦5例，這與血管受阻塞的部位相一致。其中發(fā)病在6 h內(nèi)的8例患者，T1WI、T2WI及FLAIR上未見明顯異常，而DWI呈明顯高信號;磁共振擴散加權成像(Diffusion weighted imaging，DWI)對急性期腦缺血的定性診斷具有重要價值，它可以早期從分子水平上反映組織的空間組成信息和病理生理狀態(tài)下各組織成分水分子擴散的功能變化［5］。腦水腫是腦梗死磁共振表現(xiàn)的病理基礎，早期病灶因為細胞毒性水腫，致使水分子擴散受限，其信號形成的病理生理基礎多數(shù)學者認為當超急性腦梗死時，由于腦供血不足，導致細胞缺氧，細胞膜Na+-K+-ATP泵功能障礙，鈉離子與細胞外水分子大量進入細胞內(nèi)，引起細胞內(nèi)外水分布異常，細胞內(nèi)水分子增加，彌散運動受限，產(chǎn)生細胞毒性水腫，DWI上表現(xiàn)為高信號，相應ADC圖呈低信號。這為早期溶栓治療提供依據(jù)，從而改善預后、降低致殘率和死亡率具有重要意義。但發(fā)病6～24 h的7例患者，T1WI未見明顯異常病灶，T2WI及FLAIR病灶呈略高信號，而DWI病灶呈明顯高信號，而且病灶范圍比T2WI范圍大;通常認為兩者不匹配的區(qū)域即為缺血半暗帶，半暗帶的存在是可以溶栓治療的指征之一，但最近研究結果顯示其并非完全準確，有待進一步證實。9例患者在T1WI呈低信號，T2WI及FLAIR呈高信號，DWI呈明顯高信號，說明病人除了細胞毒性水腫外，還存在血管源性水腫，血腦屏障破壞是血管源性水腫開始的標志，由于血腦屏障破壞，血管內(nèi)容物滲出，組織間隙水分聚集，細胞外間隙增大，形成血管源性水腫，較細胞毒性水腫發(fā)生時間晚，T2WI及FLAIR高信號主要反映病灶中血管源性水腫成分，最終，因缺血致局部腦組織壞死、液化后，病灶接近自由水的成分時FLAIR才呈低信號，在病灶演變過程的中后期，雖然DWI序列已呈等信號，但FLAIR像仍然為高信號，F(xiàn)LAIR在較長時間內(nèi)保持這種信號特點，表明FLAIR顯示病灶的時間跨度大，相對于DWI對早期病灶檢出的高敏感性，F(xiàn)LAIR更能反應病灶后期，尤其是治療過程中病灶變化情況，對于治療過程中的動態(tài)觀察有重要意義［6］。值得注意的是，其中2例患者12 h內(nèi)MRI未見異常。根據(jù)臨床表現(xiàn)24 h后再次行MR檢查發(fā)現(xiàn)延髓梗死灶，極少數(shù)患者MRI檢查24 h內(nèi)未發(fā)現(xiàn)責任病灶，可能是由于血管痙攣或重度狹窄，導致局部腦血流下降，而影響腦細胞生理功能，但是由于病理變化極其輕微，致梗死病灶尚未形成。這時要結合臨床，綜合分析，并及時復查MRI，從而提高對該綜合征的診斷率。

26例患者中有18例MRI檢查前行頭顱CT檢查，僅1例發(fā)現(xiàn)同側小腦梗死灶，其余CT掃描檢查均未見明確責任病灶?？赡苡捎谘铀璨≡钶^小，又由于顱腦CT易受骨質(zhì)干擾產(chǎn)生偽影及部分容積效應的影響所致，雖然螺旋CT使用了硬化偽影消除裝置，使顱底層面的硬化偽影明顯減少，但是CT對腦干病變，尤其是對延髓病變的顯示遠不如MRI敏感，有文獻報道［7］，CT對腦干梗死病變大小＜6mm時，時間間隔＜12 h的病灶常漏診。腦血管病的早期診斷對綜合治療策略的制定、療效及患者預后判斷均具有重要意義，而MRI不受骨質(zhì)干擾，能很好顯示延髓部位，尤其是DWI序列能早期發(fā)現(xiàn)較小病變，MRI及MRI聯(lián)合DWI與CT陽性診斷率進行對比，MRI和CT組間存在顯著性的差異(P＜0.05)，MRI對病灶的顯示能力明顯優(yōu)于CT。Kitis等［8］報道MRI彌散加權成像對延髓背外側綜合征具有十分重要的診斷意義，故顱腦CT未發(fā)現(xiàn)病灶時不能排除本病，尚需顱腦MRI檢查進一步明確。本組資料MRI與MRI聯(lián)合DWI對病灶的檢出率并無統(tǒng)計學差異，DWI對診斷早期腦缺血病變的敏感性是毋容置疑的，可能是由于本組病例樣本量較少，尚需較大樣本進一步探討。

總之，Wallenberg綜合征的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)結合影像學檢查，尤其是MRI對延髓背外側綜合征的敏感性高，能為臨床早期診斷，早期治療提供依據(jù)。

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The clinical features，CT and MRI diagnosis of Wallenberg syndrome

XIE Bing-kun
(The People＇s Hospital of dezhou City，Dezhou 253014，China)

Objective:To evaluate the clinical features，MRI(magnetic resonance imaging，MRI)and MSCT(multislice spiral，MSCT)for diagnosis of Wallenberg syndrome.Methods:Wallenberg syndrome patients with clinical data and MRI，CT features of 26 cases were analyzed retrospectively from July 2012 to November 2015.Results:The main clinical manifestations of the patients with Wallenberg syndrome were vertigo，nausea，vomiting，nystagmus，drinking cough，dysphagia，dysarthria，ataxia，Horner syndrome，and cross-sensory impairments.Significant difference exist between MRI and CT groups(p＜0.05)，and MRI has more better display abilities than CT.Conclusion:The clinical manifestation and MRI showing are the main basis for diagnosis of Wallenberg syndrome.MRI is sensitive for the diagnosis of Wallenberg syndrome，which can provide evidence for early diagnosis and therapy.

Wallenberg syndrome;CT;MRI;DWI

R445

A

1004-7115(2015)10-1119-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.012

解丙坤，男，山東德州人，主要從事臨床放射診斷工作。

2015-7-21)