陳 碩 韓玉梅 張靜波

(北京市體檢中心 北京100077)

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基于健康體檢的居民健康檔案

陳 碩 韓玉梅 張靜波

(北京市體檢中心 北京100077)

介紹健康體檢檔案的特點，研究基于健康體檢的健康檔案數(shù)據(jù)組織、歸集方式，闡述數(shù)據(jù)項收集標準，介紹健康檔案構(gòu)成，包括受檢者基本信息、病史信息、臨床物理檢查、化驗檢查、影像檢查信息等，最后給出體檢信息采集與綜合管理系統(tǒng)架購。

體檢；健康檔案；醫(yī)療衛(wèi)生信息化

1 引言

健康檔案，指居民身心健康(正常的健康狀況、亞健康的疾病預防、健康保護促進、非健康的疾病治療等)的規(guī)范、科學記錄。居民健康檔案的建立是依據(jù)《國家基本衛(wèi)生服務(wù)項目規(guī)范》，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體進行采集，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要內(nèi)容之一，涵蓋居民從出生到死亡整個生命周期健康狀況發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和[1]。居民健康檔案以個人健康情況為導向記錄一生的身心健康過程[2]。通過建立健康檔案，有利于疾病預防評估、醫(yī)療費用支出控制和慢性病管理等，增進全民的健康水平[3]，而且能夠掌握社區(qū)居民的健康狀況和疾病構(gòu)成，了解其主要健康問題和衛(wèi)生問題的流行病學特征。然而，以居住社區(qū)為基礎(chǔ)、以集中采集和入戶采集為主的健康檔案采集方式，存在一定的問題：(1)健康檔案采集信息主觀性調(diào)查多，客觀醫(yī)學檢查少，無法反映個體全面、真實的健康信息和指標。(2)居民電子健康檔案的應用必須要有高素質(zhì)的衛(wèi)生信息化專業(yè)人才隊伍才能保障執(zhí)行效果，衛(wèi)生部門對現(xiàn)有的醫(yī)務(wù)工作者缺乏長期、系統(tǒng)的信息化培訓，導致相關(guān)人才培養(yǎng)嚴重脫節(jié)[4]，影響了健康檔案采集質(zhì)量。(3)建檔后更新機制不完善，造成死檔情況。(4)各個地區(qū)系統(tǒng)相互獨立，格式不統(tǒng)一、不規(guī)范，醫(yī)院和社區(qū)的信息系統(tǒng)相對獨立，沒有進行有意義的交流[5]，存在信息孤島。

隨著我國社會、經(jīng)濟的發(fā)展，飲食和生活條件的持續(xù)改善，人們對健康的認識產(chǎn)生了深刻變化，同時醫(yī)療服務(wù)層次的豐富以及國家對健康產(chǎn)業(yè)的重新定位，促進了健康體檢行業(yè)的飛速發(fā)展[6]。健康體檢事業(yè)的發(fā)展使通過健康體檢進行健康檔案采集成為可能。

2 健康體檢檔案特點

2.1 普適性

健康體檢對象一般為機關(guān)團體等功能社區(qū)，而非傳統(tǒng)意義上的居住社區(qū)，健康體檢人群年齡、性別、職業(yè)組成、地域、健康狀況分布均勻,可以較全面地反映功能社區(qū)居民的健康狀況，對政府正確評價居民健康狀況、研究健康促進對策、引導健康生活方式等都具有重要價值。

2.2 全面性

健康體檢是針對受檢人群較全面的臨床篩查，其主要檢查科室包括內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、醫(yī)學影像科和醫(yī)學檢驗科，其中醫(yī)學影像科至少含X線診斷、心電診斷及超聲診斷，醫(yī)學檢驗科根據(jù)原衛(wèi)生部《健康體檢基本項目目錄》的要求，主要包括臨檢、生化、免疫等常規(guī)檢查項目[7]。通過健康體檢可以基本全面采集受檢個體的各項身體健康狀況。

2.3 可靠性

健康體檢采用常規(guī)臨床醫(yī)學、檢驗、影像等檢查手段和方法如實反映受檢者的健康情況,采集健康信息的人員同時也是檢查者，數(shù)據(jù)采集更加科學、準確、規(guī)范。

2.4 依從性

健康檔案的采集對象是到體檢中心的受檢者，這一人群反映自身真實身體情況的主觀愿望強，檢查依從性較好，能夠更好地配合檢查醫(yī)護人員的健康信息收集工作。

“王爺，白荷有個不情之請?！蔽艺f，“你每日吩咐下人備的補湯我喝不慣那個味，明天開始我可不可以不再喝了？”

根據(jù)以上特點，基于健康體檢的居民健康檔案所采集的信息更加真實、準確，能夠如實反映區(qū)域居民的健康情況。同時，每次受檢人進行健康體檢，都是對個人健康檔案信息的更新過程，從而有效地解決了健康檔案更新的難題。

3 健康體檢檔案數(shù)據(jù)歸集

3.1 健康體檢的主體、客體及健康檔案的使用

基于健康體檢的健康檔案，信息采集主體為從事健康體檢的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)在體檢過程中，產(chǎn)生了大量的物理檢查信息、檢驗信息、影像信息、陽性體征信息。健康檔案采集客體為接受健康體檢服務(wù)的受檢人群，受檢者在接受健康體檢服務(wù)的同時，采集健康體檢檔案信息，將數(shù)據(jù)通過專網(wǎng)歸集到健康體檢檔案綜合管理系統(tǒng)。體檢健康檔案所采集的受檢人群主要包括團體受檢者和個人受檢者。團體受檢者通過與醫(yī)療機構(gòu)達成體檢服務(wù)合同后，根據(jù)團體體檢要求在基礎(chǔ)體檢項目組合的基礎(chǔ)上選擇體檢項目。團體受檢者在公共衛(wèi)生范疇內(nèi)，作為功能社區(qū)進行管理,可以有效地管理相同職業(yè)、工作生活環(huán)境、生活條件的人群，使健康管理和健康干預更加有針對性。個人受檢者主要為京內(nèi)常住人口和戶籍人口，通過對這部分人群的數(shù)據(jù)采集可以有效反映體檢人群常住人口的健康狀況。健康檔案的使用方面，系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行整理后，能夠生成各類經(jīng)濟信息、健康狀況信息、健康檔案信息，提供給公眾、醫(yī)護人員、教學科研人員、公共衛(wèi)生管理者、衛(wèi)生行政管理者和業(yè)務(wù)相關(guān)方。

3.2 制定健康體檢檔案數(shù)據(jù)及系統(tǒng)傳輸規(guī)范

在數(shù)據(jù)歸集過程中應用一系列標準，規(guī)范體檢數(shù)據(jù)項、陽性體征描述字典、受檢者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)項的標準。參照原衛(wèi)生部先后頒布完善的一系列標準規(guī)范，如《WS 363-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》、《WS 364-2011衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元值域代碼》等，以數(shù)據(jù)項為基本對象進行標準制定[8]。結(jié)合北京市體檢行業(yè)的發(fā)展情況，制定健康體檢檔案數(shù)據(jù)及系統(tǒng)傳輸規(guī)范，其主要內(nèi)容包括：(1)對健康體檢所產(chǎn)生的檢查結(jié)果、陽性體征、建議等的編碼體系進行規(guī)范。對存貯這些信息的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)進行規(guī)范，便于實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和統(tǒng)計分析。對體檢信息傳輸方式和傳輸結(jié)構(gòu)進行規(guī)范，便于醫(yī)療機構(gòu)以統(tǒng)一的傳輸方式收集個案信息。(2)對健康檔案的采集和展示，對檢查項目、檢查結(jié)果、陽性體征的描述進行規(guī)范。(3)對各醫(yī)療機構(gòu)體檢信息系統(tǒng)所需要的基本功能依據(jù)國家衛(wèi)計委《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》進行規(guī)范，保證體檢系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程相對統(tǒng)一，支持健康體檢醫(yī)療服務(wù)過程中各項業(yè)務(wù)，體檢信息系統(tǒng)的功能模塊相對完善，有助于提高體檢數(shù)據(jù)采集質(zhì)量。

4 健康體檢檔案內(nèi)容構(gòu)成

4.1 受檢者基本信息

依據(jù)《健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標準——HRA00.01個人信息基本數(shù)據(jù)集標準》和《北京市民健康檔案基本數(shù)據(jù)集及代碼標準》對受檢者基本信息進行采集。數(shù)據(jù)項中包括受檢者身份標識、姓名、性別、出生日期、證件類型、證件號碼、民族、國籍、婚姻狀況等信息。受檢者基本信息應具備可索引能力和個人身份標識和識別能力，受檢者個人識別信息與本人歷史體檢記錄關(guān)聯(lián)的能力及個人識別信息與區(qū)域醫(yī)療共享識別標識關(guān)聯(lián)能力。

4.2 病史、既往史信息

依據(jù)《北京市民健康檔案基本數(shù)據(jù)集及代碼標準》采集受檢者病史、手術(shù)史及現(xiàn)癥狀。

4.3 臨床物理檢查信息

根據(jù)《北京市民健康檔案基本數(shù)據(jù)集及代碼標準》和《北京市健康體檢管理暫行規(guī)定》，采集內(nèi)科、外科、婦科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科所產(chǎn)生的重要陽性體征。采集數(shù)據(jù)項應涉及體檢中所有科室、檢查項目，數(shù)據(jù)項值域及編碼應符合ICD-

10或ICPC-2編碼標準。

4.4 化驗檢查信息

根據(jù)《北京市健康體檢陽性體征記錄表》收集部分化驗所采集的陽性體征。

4.5 影像檢查信息

根據(jù)《北京市健康體檢陽性體征記錄表》收集部分放射科、超聲科所采集的陽性體征。

通過以上檔案信息，可以較全面反映受檢者的健康狀況，同時可以通過這些數(shù)據(jù)進行體檢醫(yī)療機構(gòu)的質(zhì)量控制管理和行業(yè)經(jīng)濟學分析。通過匯總臨床檢查信息可以不斷更新和完善受檢人群的健康檔案內(nèi)容，與接種與計劃免疫、婦兒健康檔案、疾病記錄、社區(qū)居民健康檔案、門急診病歷等健康信息有效地組織在一起，實現(xiàn)居民個體的全生命周期管理。

5 健康體檢檔案綜合管理系統(tǒng)技術(shù)構(gòu)建

5.1 功能層級

系統(tǒng)主要針對北京市從事健康體檢業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)收集匯總、體檢質(zhì)量監(jiān)控、區(qū)域性健康數(shù)據(jù)分析等功能，最終達到在最大范圍內(nèi)醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換共享這一區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)的最重要目標[9]。系統(tǒng)架構(gòu)分為行業(yè)管理、公共衛(wèi)生信息服務(wù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集3個層級，見圖1。(1)行業(yè)管理層：為衛(wèi)生行政管理部門提供體檢數(shù)據(jù)質(zhì)量控制信息和市民健康體檢情況及健康體檢醫(yī)療資源情況信息，同時為北京市市民健康檔案數(shù)據(jù)庫提供健康體檢個案共享信息。數(shù)據(jù)可采用政務(wù)外網(wǎng)進行共享。(2)公共衛(wèi)生信息服務(wù)層：為其他委辦機構(gòu)、衛(wèi)生局其他部門信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)傳輸服務(wù)，數(shù)據(jù)可采用政務(wù)外網(wǎng)進行共享。(3)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集層：從各醫(yī)療機構(gòu)采集、匯總體檢數(shù)據(jù)。利用體檢信息化標準和標準數(shù)據(jù)采集端系統(tǒng)，提取規(guī)范的體檢醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)可采用VPN專網(wǎng)以及醫(yī)保網(wǎng)進行共享，目前北京市合法健康體檢機構(gòu)近200家。

圖1 體檢信息采集與綜合管理系統(tǒng)架構(gòu)

5.2 子系統(tǒng)組成

(1)健康體檢數(shù)據(jù)采集子系統(tǒng)。為北京市從事體檢的醫(yī)療機構(gòu)提供體檢數(shù)據(jù)采集接口，實現(xiàn)健康體檢數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換、傳輸、標準化配置等功能。(2)體檢數(shù)據(jù)匯總子系統(tǒng)。在中心數(shù)據(jù)庫端接收體檢數(shù)據(jù)并進行匯總處理，對匯總數(shù)據(jù)進行梳理、驗證和分類存儲。(3)統(tǒng)計分析及展示子系統(tǒng)。以圖形圖表的形式對主要業(yè)務(wù)信息進行直觀的分析和展示，方便決策支持。分析和展示內(nèi)容根據(jù)各相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行重新整合和梳理，在平臺上建立更加清晰合理的主要業(yè)務(wù)索引機制，展示內(nèi)容為各業(yè)務(wù)常用的報表，可按照類型、時間、空間、地區(qū)等條件自由組合設(shè)置，結(jié)果將以直觀的圖形進行展示。(4)健康體檢信息共享管理子系統(tǒng)。利用數(shù)據(jù)共享接口，向上為區(qū)域衛(wèi)生信息平臺提供健康體檢業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進行數(shù)據(jù)傳輸監(jiān)控與管理，保證信息編碼一致性。同時，通過共享接口為其他公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)提供健康體檢數(shù)據(jù)，對象主要為衛(wèi)生行政部門(如醫(yī)政管理信息平臺)、各體檢醫(yī)療機構(gòu)等。(5)質(zhì)量追蹤控制子系統(tǒng)。通過采集體檢數(shù)據(jù)與普遍人群健康數(shù)據(jù)進行對比、分析，或機構(gòu)間體檢數(shù)據(jù)對比，根據(jù)數(shù)據(jù)分布模型，對各機構(gòu)健康體檢質(zhì)量進行監(jiān)

控，給予醫(yī)療機構(gòu)及時的反饋。(6)配置支持子系統(tǒng)。對數(shù)據(jù)庫自動匯總，數(shù)據(jù)庫匯總的作業(yè)情況進行監(jiān)控，及時反饋。對整個系統(tǒng)的參數(shù)、標準字典、人員權(quán)限進行維護。

6 結(jié)語

合理利用現(xiàn)有健康體檢信息資源，建立健康體檢檔案采集與綜合管理系統(tǒng)，實現(xiàn)健康體檢個案信息的數(shù)據(jù)采集、匯總、共享、分析、質(zhì)控功能，使健康體檢信息能夠真正實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的共享和利用。健康體檢信息作為北京市居民健康檔案的重要組成部分，與居民健康檔案、醫(yī)院電子病歷等公共衛(wèi)生信息資源整合，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)同，可以有效利用衛(wèi)生資源[10]，最終實現(xiàn)居民個人健康信息生命全周期管理與共享。

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2 許德瑋，桑梓勤，劉磊，等．云計算的醫(yī)療衛(wèi)生位置服務(wù)平臺研究[J]．醫(yī)學信息學雜志，2013，34(6)：11-13．

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Residents Health Records Based on Physical Examination

CHENShuo,HANYu-mei,ZHANGJing-bo,

BeijingPhysicalExaminationCenter,Beijing100077,China

The paper introduces the characteristics of physical examination records, studies the data organization and collection method of health records based on physical examination, elaborates collection standard of data elements, introduces the composition of health records, including the basic information, illness history information, clinical physical examination information, laboratory examination, imaging examination information of the subjects, in the last puts forward the architecture of examination information collection and comprehensive management systems.

Physical examination; Health records; Medical and health informatization

2014-09-25

陳碩，高級工程師，發(fā)表論文3篇；通訊作者：韓玉梅。

R-058

A 〔DOI〕10.3969/j.issn.1673-6036.2015.02.007