朱文輝 王予彬 李南楠 盧亮宇 程 晏 李靖龍

【摘要】 目的 探討異體肌腱重建治療踝外側不穩(wěn)定的臨床效果，總結踝關節(jié)外側不穩(wěn)定關節(jié)內病變特征。 方法對2006年7月～2013年10月踝關節(jié)外側不穩(wěn)定患者36例進行手術治療，關節(jié)鏡下觀察到踝關節(jié)滑膜炎16例，游離體5例，滑膜嵌頓15例，距骨軟骨損傷9例，脛骨前緣骨贅增生5例，采用滑膜清理、游離體取出、骨贅磨除、軟骨下骨微骨折術等對癥處理，異體肌腱結合Femoral INTRAFIX技術固定重建外側穩(wěn)定結構。術后管型石膏固定踝關節(jié)3周，同時實施康復計劃。結果 術后隨訪15～96個月，平均38個月，32例踝關節(jié)前抽屜試驗陰性，4例從強陽性轉為弱陽性。反復扭傷現(xiàn)象消失，均恢復工作和運動。AOFAS評分從術前的(36.7±0.9)分提高到術后末次隨訪時的(85.4±1.6)分(t=52.361, P=0.000)。術后MRI顯示：外側副韌帶未見異常信號，8例韌帶信號稍增粗；脛骨前緣骨贅增生消失4例；未見關節(jié)內游離體和異?；ば盘?。 結論 異體肌腱、Femoral INTRAFIX重建踝關節(jié)外側副韌帶臨床效果肯定。重視關節(jié)內病變并及時微創(chuàng)處理對術后臨床癥狀改善有重要作用。

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臨床論著·

踝關節(jié)外側不穩(wěn)定關節(jié)鏡下表現(xiàn)與穩(wěn)定重建的臨床研究

朱文輝①**王予彬②李南楠②盧亮宇③程 晏②李靖龍②

【摘要】 目的 探討異體肌腱重建治療踝外側不穩(wěn)定的臨床效果，總結踝關節(jié)外側不穩(wěn)定關節(jié)內病變特征。 方法對2006年7月～2013年10月踝關節(jié)外側不穩(wěn)定患者36例進行手術治療，關節(jié)鏡下觀察到踝關節(jié)滑膜炎16例，游離體5例，滑膜嵌頓15例，距骨軟骨損傷9例，脛骨前緣骨贅增生5例，采用滑膜清理、游離體取出、骨贅磨除、軟骨下骨微骨折術等對癥處理，異體肌腱結合Femoral INTRAFIX技術固定重建外側穩(wěn)定結構。術后管型石膏固定踝關節(jié)3周，同時實施康復計劃。結果 術后隨訪15～96個月，平均38個月，32例踝關節(jié)前抽屜試驗陰性，4例從強陽性轉為弱陽性。反復扭傷現(xiàn)象消失，均恢復工作和運動。AOFAS評分從術前的(36.7±0.9)分提高到術后末次隨訪時的(85.4±1.6)分(t=52.361,P=0.000)。術后MRI顯示：外側副韌帶未見異常信號，8例韌帶信號稍增粗；脛骨前緣骨贅增生消失4例；未見關節(jié)內游離體和異常滑膜信號。 結論 異體肌腱、Femoral INTRAFIX重建踝關節(jié)外側副韌帶臨床效果肯定。重視關節(jié)內病變并及時微創(chuàng)處理對術后臨床癥狀改善有重要作用。

踝關節(jié)； 外側不穩(wěn)定； 關節(jié)鏡手術； 穩(wěn)定重建

踝關節(jié)外側副韌帶損傷延誤治療，導致踝關節(jié)外側不穩(wěn)定臨床上并不少見[1,2]。而踝關節(jié)外側不穩(wěn)定合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)內繼發(fā)損傷的特征及其治療方式，臨床尚無一致意見。2006年7月～2013年10月，我們對同濟大學附屬東方醫(yī)院運動醫(yī)學科踝關節(jié)外側不穩(wěn)定36例采用關節(jié)鏡下檢查清理、異體肌腱重建外側副韌帶，經(jīng)過平均38個月的隨訪，臨床癥狀明顯改善，踝關節(jié)穩(wěn)定性明顯增強。現(xiàn)進行回顧性分析，總結踝關節(jié)外側不穩(wěn)定關節(jié)內病變與治療特點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男22例，女14例。年齡16～51歲，平均32歲。右踝26例，左踝10例。損傷原因：運動性損傷21例，步行扭傷8例，交通傷7例。均未合并踝部骨折，受傷至手術時間5～30個月，平均8個月。均有反復踝扭傷史，扭傷次數(shù)2～8次，平均3次。均有踝關節(jié)行走時持續(xù)疼痛。

體征：關節(jié)間隙壓痛36例，踝關節(jié)腫脹11例，踝關節(jié)活動受限16例(外翻受限9例、背屈受限5例、跖屈受限2例)，踝關節(jié)前抽屜試驗(anterior drawer test,ADT)強陽性35例，弱陽性1例(由同一名有經(jīng)驗的專科醫(yī)師檢查)。

輔助檢查：踝關節(jié)正側位片無異常30例，距骨傾斜5例，踝外側區(qū)鈣化1例。MRI顯示單純距腓前、后韌帶信號異常5例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶信號異常31例，距腓前、后韌帶、跟腓韌帶信號異常1例，距骨T1掃描像低信號9例，關節(jié)內游離體3例，滑膜嵌頓2例，脛骨前緣骨贅形成5例。

病例選擇標準：踝關節(jié)反復扭傷史；踝關節(jié)持續(xù)性行走疼痛，經(jīng)非手術治療3個月以上無改善；踝關節(jié)ADT陽性(必須指標)和MRI顯示明確的踝關節(jié)外側副韌帶異常信號；年齡60歲以下。

病例排除標準：合并踝關節(jié)骨性關節(jié)炎；MRI顯示外側副韌帶異常信號，但ADT陰性；同時存在踝關節(jié)非創(chuàng)傷性病變。

1.2 方法

常規(guī)踝關節(jié)鏡入路，探查踝關節(jié)。對踝關節(jié)外側滑膜增生、炎癥，踝關節(jié)內游離體，滑膜嵌頓，距骨軟骨損傷，脛骨前緣骨贅形成，分別采用滑膜清理、游離體取出、骨贅磨除、軟骨下骨微骨折等處理。

韌帶重建：取異體肌腱[北京鑫康辰醫(yī)學科技發(fā)展有限公司，國食藥監(jiān)械(準)字2013第3461024號]長約15 cm，直徑約3.5 mm，兩端編織后待用。于外踝、距骨頭、跟骨中點行小切口，顯露骨質后分別鉆骨隧道，外踝部與距骨頭骨隧道直徑均為3.5 mm，跟骨中點部骨隧道(打穿)直徑7 mm。異體肌腱經(jīng)皮下依次穿過外踝、距骨頭至跟骨骨隧道口，在踝關節(jié)外翻背屈位拉緊韌帶，6～8 mm規(guī)格的Femoral INTRAFIX(Mitek公司，美國)界面螺釘-釘鞘技術固定肌腱(圖1～3)。

圖1 待移植的異體肌腱 圖2 擰入Femoral INTRAFIX固定移植肌腱 圖3 “⊿”骨道位置示意圖

術后小腿石膏管型固定3周后去除，開始進行踝關節(jié)康復訓練?？祻陀媱澃ǎ旱谝浑A段(術后1～3周)，踝關節(jié)制動康復訓練。第二階段(術后3～5周)，踝關節(jié)活動度及肌力訓練。第三階段(術后5～8周)，踝關節(jié)功能全面恢復訓練。合并軟骨損害者，根據(jù)病情，建議患者適時避免劇烈運動，必要時佩戴護踝保護。

術后隨訪時，主要根據(jù)術前同一檢查者的ADT試驗、術后MRI表現(xiàn)及AOFAS(美國踝-后足評分)[3]判斷患者踝關節(jié)穩(wěn)定性及功能情況。

2 結果

本組踝關節(jié)外側滑膜增生、炎癥表現(xiàn)20例，全踝關節(jié)滑膜炎表現(xiàn)16例，踝關節(jié)內游離體5例，滑膜嵌頓15例(外側11例、內側4例)，距骨軟骨損傷9例(Ⅱ度5例、Ⅲ度2例、Ⅳ度2例，內側8例、外側1例)，脛骨前緣骨贅形成5例。

術后隨訪15～96個月，平均38個月，其中>36個月25例。36例踝關節(jié)由術前同一檢查者進行的ADT試驗顯示外側穩(wěn)定性明顯改善，其中踝關節(jié)ADT陰性32例，4例由強陽性轉為弱陽性。踝關節(jié)反復扭傷現(xiàn)象均消失。31例無臨床癥狀，4例劇烈活動后踝關節(jié)有不適，1例行走時外踝部隱痛。2例踝關節(jié)背屈受限10°，5例內翻受限10°～15°，其余患者踝關節(jié)活動正常。合并軟骨損傷患者建議其避免下肢負重活動或者避免劇烈運動，其余患者均恢復原有工作、運動。隨訪時的MRI顯示：外側副韌帶部未見異常信號，8例韌帶信號稍增粗；脛骨前緣增生消失4例；未見關節(jié)內游離體和異?；ば盘?。AOFAS：術前(36.7±0.9)分，術后末次隨訪時提高至(85.4±1.6)分(配對t檢驗，t=52.361，P=0.000)。

3 討論

3.1 踝關節(jié)外側不穩(wěn)定關節(jié)內病損值得重視

踝關節(jié)韌帶損傷早期可采用韌帶縫合修復或加強修復手術治療[4]。但如果失去早期手術修復，且未制動保護踝關節(jié)，則可能使韌帶撕裂部不愈合，尤其是損傷2條以上外側副韌帶者可導致踝關節(jié)外側不穩(wěn)定。踝關節(jié)外側不穩(wěn)定以往均采用韌帶重建手術，恢復關節(jié)的穩(wěn)定性，避免繼發(fā)損傷。通常采用的方法包括自體肌腱移位，游離自體肌腱重建等，均能改善關節(jié)外側穩(wěn)定性，但隨訪中發(fā)現(xiàn)部分患者仍存在踝關節(jié)腫脹、外側肌肉萎縮、踝關節(jié)行走疼痛等臨床癥狀[5]。踝關節(jié)鏡的臨床應用，揭示了踝關節(jié)外側不穩(wěn)定關節(jié)內病損情況。有學者發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)外側不穩(wěn)定患者關節(jié)內合并軟骨損傷，提出踝關節(jié)外側不穩(wěn)定合并關節(jié)損傷的臨床特征[6,7]。本組病例均有反復扭傷史，且病程平均8個月，臨床癥狀逐漸加重，鏡下觀察到所有患者均有典型的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，其中16例有全踝關節(jié)滑膜炎表現(xiàn)及損傷組織纖維化和嵌頓，關節(jié)內游離體5例，滑膜嵌頓15例，合并距骨軟骨損傷9例。軟骨損傷以關節(jié)內側為主。距骨軟骨損傷可能是首次嚴重損傷所致，也不排除反復損傷是加重軟骨損傷的因素。脛骨前緣骨贅形成5例，關節(jié)內骨贅形成、游離體等可進一步損害關節(jié)，最終會導致骨性關節(jié)炎。本組病例鏡下表現(xiàn)提示：踝關節(jié)外側不穩(wěn)定患者關節(jié)內損傷應引起重視，對于“踝扭傷”患者如果損傷癥狀嚴重，或者經(jīng)過2～3周治療后癥狀不減輕，應進一步檢查，排除關節(jié)內損傷，及時治療。踝關節(jié)外側不穩(wěn)定可表現(xiàn)外踝撞擊現(xiàn)象，本組病例踝關節(jié)鏡下見滑膜病變(嵌頓、纖維化等)以踝關節(jié)外側為主(外側11例，內側4例)，而距骨軟骨損傷內側8例，外側1例，脛骨前緣外側增生3例。從損傷機制分析：這些損傷病理表現(xiàn)可與外側韌帶損傷同時發(fā)生(距骨軟骨內側病變)，也可由于踝關節(jié)外側不穩(wěn)定產(chǎn)生的外側撞擊所致。本組病例損傷至手術時間較短(平均僅8個月)，相關機制有待于臨床的進一步觀察。

踝關節(jié)不穩(wěn)定關節(jié)內病變組織的處理十分重要，以往踝不穩(wěn)定重建韌帶后遺留踝部不適、疼痛等，多為忽略關節(jié)不穩(wěn)定對關節(jié)內組織的損害作用。有些損傷，例如軟骨損傷等，可以是在踝部韌帶損傷時同時發(fā)生，隨著病變時間延長，可使軟骨損傷加重，甚至達到全層損傷，造成不可逆性損害，嚴重影響關節(jié)功能。踝關節(jié)外側韌帶損傷、關節(jié)不穩(wěn)導致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎，在傷后1年就可能非常典型，有些甚至出現(xiàn)早期骨性關節(jié)炎的表現(xiàn)，以往單純重建外側韌帶恢復踝外側穩(wěn)定但仍遺留有臨床癥狀的病例可能與此有一定關聯(lián)。對于踝關節(jié)外側韌帶損傷并發(fā)的軟骨損傷可以在手術修復時予以妥善處理，術后通過康復訓練，避免劇烈運動等措施保護關節(jié)，以獲得持久的正常關節(jié)功能和無痛關節(jié)的效果。

3.2 踝關節(jié)外側不穩(wěn)定合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎病情判斷和手術治療的特點

踝關節(jié)外側不穩(wěn)定會導致關節(jié)軟骨損傷和創(chuàng)傷性關節(jié)炎。傳統(tǒng)采用應力位X線檢查，確定關節(jié)異常移動的范圍，為臨床提供治療依據(jù)[8]。MRI則能更好地反映關節(jié)內軟骨、骨贅、游離體、滑膜嵌頓、纖維化等病變情況，較全面地判斷關節(jié)不穩(wěn)定合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎的病情，使手術目的明確[9]。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗進行踝關節(jié)物理檢查引出踝關節(jié)不穩(wěn)定“臨床再現(xiàn)”的體征，不僅能準確判斷關節(jié)不穩(wěn)定，而且可以預測重建穩(wěn)定術后的效果。此外，物理檢查對比健、患側踝軸向移動范圍，可以避免應力位X線檢查由于影響因素較多而導致的不確定性，醫(yī)生應分別在中立位、內翻位和外翻位檢查前后方向的移動范圍。根據(jù)臨床總結，患者踝部損傷后，反復出現(xiàn)“踝扭傷”，并出現(xiàn)行走痛時，應進行X線、MRI檢查，再結合臨床醫(yī)師物理檢查的結果，如果出現(xiàn)異常前向活動度，則可考慮手術修復重建踝關節(jié)外側的穩(wěn)定，為避免關節(jié)內的進一步損傷，重建手術宜愈早愈好。只有在實踐中體會、總結臨床經(jīng)驗，結合先進的MRI診斷技術，才能準確判斷踝關節(jié)不穩(wěn)定的程度、關節(jié)內病損情況以便制定科學、合理的治療方案，不斷提高治療水平。目前部分年輕醫(yī)生輕視體檢及病史采集、單純依靠輔助檢查的趨勢，應引起重視，及時糾正。

踝關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術包括炎性滑膜清理、游離體取出、脛骨前緣骨贅磨除、軟骨損害清創(chuàng)鉆孔等。本組病例隨訪觀察結果證明，有效的關節(jié)內微創(chuàng)清理、修復術對術后臨床癥狀改善具有重要作用。

踝外側不穩(wěn)定合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎行關節(jié)鏡下清理術時應同時重建外側副韌帶。傳統(tǒng)方法采用部分腓骨短肌腱移位修復外側穩(wěn)定性[10]。但隨著對踝關節(jié)生物力學研究的進展，人們逐漸認識到腓骨短肌腱本身就是踝關節(jié)外側動力性穩(wěn)定結構，用動力性穩(wěn)定結構修補靜力性穩(wěn)定結構，從生物力學角度來看，并不是最好的修復方法。手術操作中存在所取肌腱長度不能滿足手術需要,術后存在踝周肌力下降等問題[11]。有學者采用闊筋膜張肌、半腱肌等自體游離肌腱進行踝關節(jié)外側穩(wěn)定結構重建，取得了一定的療效。我們采用組織庫提供的異體肌腱修復踝外側穩(wěn)定結構，分別于外踝、距骨頭、跟骨外側小切口鉆取骨隧道，將異體肌腱經(jīng)外踝、距骨頭骨隧道分別穿出，肌腱兩端經(jīng)皮下拉至跟骨骨隧道中，在踝輕度外翻位采用Femoral INTRAFIX技術固定，重建踝關節(jié)外側穩(wěn)定。該法采用近年修復重建外科新技術、新材料(低溫深冷凍肌腱)、小切口鉆孔以及Femoral INTRAFIX固定技術，使手術操作微創(chuàng)化，固定更加可靠。經(jīng)臨床隨訪觀察，術后反應小，恢復快，踝關節(jié)外側穩(wěn)定改善明顯。結合術后康復訓練，踝關節(jié)功能恢復滿意，取得了良好的臨床效果。

3.3 微創(chuàng)手術、可靠的穩(wěn)定性重建、全程康復是關節(jié)功能恢復的基本要素

踝關節(jié)外側不穩(wěn)定合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎，采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)清理，清除了關節(jié)內的病變和炎性組織，加之采用Femoral INTRAFIX可靠固定以重建外側穩(wěn)定，有效地恢復了關節(jié)的正常功能狀態(tài)。結合現(xiàn)代康復技術的應用，保證關節(jié)功能的最大恢復，使踝關節(jié)不穩(wěn)定的治療由以往僅注重探討手術方式恢復關節(jié)穩(wěn)定性向采用綜合評估、微創(chuàng)操作、可靠固定、全程康復等全面恢復關節(jié)穩(wěn)定和關節(jié)功能的方向發(fā)展，使關節(jié)不穩(wěn)定合并關節(jié)內損傷、創(chuàng)傷性關節(jié)炎的治療達到消除癥狀、恢復關節(jié)穩(wěn)定性、最大程度地恢復關節(jié)功能的目的。

踝關節(jié)外側不穩(wěn)定合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎修復重建手術后的康復目的是：改善關節(jié)循環(huán)和關節(jié)周圍肌力功能，促進損傷組織修復，全面恢復關節(jié)的功能。有關臨床外科手術醫(yī)師與康復師、治療師工作協(xié)調配合，相關康復訓練計劃的實施與臨床效果觀察等問題，仍有待進一步的臨床探討、總結、提高。

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(修回日期：2015-08-04)

(責任編輯：王惠群)

A Clinical Research on Arthroscopic Characteristics of and Reconstruction for Ankle Lateral Instability

ZhuWenhui*,WangYubin,LiNannan,etal.

*DepartmentofSportsMedicine,HuashanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai200040,China

Correspondingauthor:ZhuWenhui,E-mail:dr_zhu2008@126.com

Objective To explore the clinical effect of reconstruction with allograft tendon for ankle lateral instability and to investigate arthroscopic characteristics of ankle joint. Methods A total of 36 patients with ankle lateral instability from July 2006 to October 2013 were detected with arthroscopy. There were 16 cases of synovitis, 5 cases of loose bodies, 15 cases of synovialinterposing, 9 cases of talus cartilage injury and 5 cases of anterior tibia osteophyma. Arthroscopic procedures were performed by gouging synovial membrane, dislodging loose bodies, stripping osteophyma and applying microfracture. The lateral ligaments were reconstructed by allogeneic tendon and fixed by using Femoral INTRAFIX technique. Postoperatively the ankle was fixed with cast for 3 weeks. The rehabilitation program was performed at the same time. Results The patients were followed up for 15-96 months, with 38 months averagely. Stability of lateral ankle in all the patients was significantly improved (anterior drawer test of the ankle showed negative in 32 patients and changed from strong positive to weakly positive in 4 patients). The recurrent sprain disappeared in all the patients, who returned to their work and sports. The AOFAS scores were increased from (36.7±0.9) points preoperatively to (85.4±1.6) points at the latest follow-up time (t=52.361,P=0.000). The MRI after surgery showed no abnormal signal of the lateral collateral ligament in all the patients with mild thick signal in 8 patients, disappearing of anterior tibia osteophyma in 4 patients, and no loose body or abnormal synovial. Conclusions Reconstruction of lateral instability of the ankle with allograft tendon and fixation with Femoral INTRAFIX technique have satisfactory results. In order to improve symptoms and ankle functions, it is important to pay more attention to ankle joint disorders and give treatment timely with mini-invasive surgical technique.

Ankle joint; Lateral instability; Arthroscopic surgery; Stability reconstruction

國家自然科學基金青年基金項目(項目編號：81101354)

R681.8

A

1009-6604(2015)09-0801-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.09.009

2015-06-12)

**通訊作者，E-mail:dr_zhu2008@126.com

①(復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科，上海 200040)

②(同濟大學醫(yī)學院，上海 200092)

③(同濟大學附屬東方醫(yī)院關節(jié)與骨病專科，上海 200120)