趙俊杰

輕比重腰硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者髂部手術(shù)的應(yīng)用

趙俊杰

目的探討腰硬聯(lián)合麻醉用于超高齡患者髂部手術(shù)的可行性。方法52例ASAⅡ～Ⅳ級,年齡≥80歲行髂部手術(shù)患者,均采用腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻藥物為0.5％布比卡因7.5～10.0 mg的輕比重藥液(0.75％布比卡因2 ml+生理鹽水1 ml=0.5％布比卡因3 ml,比重1.010),監(jiān)測起效時間、麻醉平面、術(shù)中血壓、心率變化情況等。結(jié)果麻醉平面5～10 min固定。最高T65例,T8～1012例,T10～1235例。術(shù)中鎮(zhèn)痛肌松完善。麻醉期間循環(huán)平穩(wěn),術(shù)后鎮(zhèn)痛良好,無一例發(fā)生呼吸道感染及意識障礙。結(jié)論腰硬聯(lián)合麻醉用于超高齡患者髂部手術(shù)具有用藥少、起效快、麻醉效果完善、對循環(huán)影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛完善、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),安全可靠,可在臨床廣泛應(yīng)用。

腰硬聯(lián)合麻醉；超高齡；髂部手術(shù)；輕比重

超高齡(≥80歲)老年人由于行動不便,易發(fā)生意外,導(dǎo)致下肢骨折。同時多合并各種基礎(chǔ)疾病。麻醉風(fēng)險高,手術(shù)麻醉耐受性差。如何使患者平安度過圍手術(shù)期,提高生存質(zhì)量,減少住院費(fèi)用及時間,對麻醉醫(yī)師提出新的挑戰(zhàn)。針對此類患者,作者采用腰硬聯(lián)合麻醉,取得良好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2015年5月收治的52例80歲以上擇期行髂部手術(shù)患者,男19例,女33例,其中80～89歲47例,90～95歲5例,合并高血壓、冠心病、心肌鞘膜病等循環(huán)系統(tǒng)疾病23例,合并慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺內(nèi)感染、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病15例,合并腎功不全等其他疾病5例。手術(shù)包括人工髂關(guān)節(jié)置換術(shù)16例,人工股骨頭置換術(shù)25例,股骨粗隆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)8例,閉合復(fù)位髓內(nèi)針固定術(shù)47例,手術(shù)時間(92±36)min。

1.2 麻醉方法 術(shù)前合并循環(huán)、呼吸及其他系統(tǒng)疾病者均應(yīng)相應(yīng)治療,病情平穩(wěn),無麻醉手術(shù)絕對禁忌證。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度及心率。行深靜脈穿刺置管式開放10條外周靜脈。未行動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈血壓。術(shù)前常規(guī)輸入羥乙基淀粉130/0.4注射液150 ml。乳酸鈉林格注射液150 ml,患者取側(cè)屈曲位,患肢向上,L4～5間隙側(cè)入穿刺(穿刺困難者改L2～3間隙)。硬膜外針穿刺到膜外腔后以針內(nèi)針技術(shù)穿破硬脊膜達(dá)蛛網(wǎng)膜下間隙。腦脊液回流通暢后注入0.5％布比卡因7.5～10.0 mg(0.75％布比卡因2 ml+生理鹽水1 ml=0.5％布比卡因3 ml,比重1.010)。硬膜外置管,調(diào)節(jié)阻滯平面T10以下。消毒術(shù)始,35％氧濃度吸氧。視情況給予咪唑安定1 mg靜脈推注緩解緊張。術(shù)中心率≤50次/min,給予阿托品0.5 mg靜脈推注。血壓下降25％以上適當(dāng)加快輸液或麻黃堿10～15 mg或小劑量多巴胺2～5 mg。手術(shù)部位酸脹痛感覺時硬膜外加2％利多卡因3～5 ml。術(shù)畢0.06 25％布比卡因50 mg芬太尼硬膜外腔注入同時根據(jù)情況可以靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄麻醉想效時間、麻醉平面、麻醉效果、給藥前及給藥后5、10、20、30 min的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)變化。術(shù)后呼吸系統(tǒng)感染、意識障礙情況。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評分法(VAS)(0～3分無痛,7～10分劇痛)。

2 結(jié)果

所有患者注藥5 min后擺體位消毒無疼痛。麻醉平面5～10 min固定。最高平面T65例,T8～1012例,T10～1235例。術(shù)中鎮(zhèn)痛,肌松完善。麻醉藥濃度100％。5例患者追加2％利多卡因。所有患者術(shù)中的血氧飽和度＞97％,無呼吸抑制現(xiàn)象。VAS評分0～3分 29例,4～6分23例。所有患者術(shù)后無意識障礙和呼吸系統(tǒng)感染發(fā)生,均順利出院。52例患者麻醉前后血壓及心率的變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 52例患者麻醉前后血壓及心率的變化(±s)

表1 52例患者麻醉前后血壓及心率的變化(±s)

注：麻醉前后比較,P＞0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 麻醉前 麻醉后5 min 10 min 20 min 30 min MAP(mm Hg) 103.0±15.8 100.0±12.7 98.3±14.2 97.3±12.5 101.0±11.8 HR(次/min) 83.2±9.3 81.8±10.5 85.3±9.3 85.2±7.8 83.4±10.8

3 討論

80歲以上老年患者常合并高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病,麻醉手術(shù)耐受差、風(fēng)險高。髂部手術(shù)常采用全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉。老年患者全身免疫力低,呼吸減弱,肺順應(yīng)性下降,肺排除分泌物能力下降。全身麻醉下吸入麻醉藥物對氣管纖毛運(yùn)動有一定抑制。減少痰液排出、增加感染風(fēng)險,國內(nèi)均有報道［1］。全身麻醉氣管術(shù)后患者較非全身麻醉的患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率相對增高［2］。全身麻醉蘇醒延遲、呼吸功能不良的患者術(shù)后常需機(jī)械通氣。采用機(jī)械通氣發(fā)生肺內(nèi)感染的機(jī)會比未用機(jī)械通氣患者高6～12倍［3］。

本研究采用輕比重小劑量布比卡因行腰-硬聯(lián)合麻醉?；贾蛏?麻醉后可直接消毒手術(shù)。不需來回翻動患者。術(shù)前補(bǔ)充晶、膠體。減少腰麻藥對循環(huán)系統(tǒng)的影響。小劑量布比卡因維持中給麻醉平面時間長達(dá)成80～360 min［4］。一般無需追加硬膜外藥物。布比卡因的用藥量小,對循環(huán)干擾小,不加重肝腎負(fù)擔(dān)。輕比重腰麻藥物起效快,給藥后5～10 min可消毒手術(shù)［4］。減少手術(shù)麻醉時間。術(shù)中視情況給予1 mg咪唑靜脈推注不影響呼吸、緩解緊張,還能隨時喚醒患者,增加手術(shù)安全性。高齡老年患者髂部手術(shù)在循環(huán)系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的管理。腰麻后麻醉平面控制在T10以下低血壓發(fā)生率很低［5］,且對呼吸無影響。術(shù)畢硬膜外給予0.06 25％布比卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。阿片類藥物的應(yīng)用,減少術(shù)后意識障礙的發(fā)生率。本次研究52例高齡患者無一例出現(xiàn)術(shù)后肺部感染及意識障礙。瞿佩暉［6］比較了硬膜外麻醉。重比重腰硬聯(lián)合麻醉較輕比重腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡老患者髂部手術(shù)的麻醉藥早。認(rèn)為輕比重腰硬聯(lián)合麻醉最適用于此類患者。本研究采用輕比重腰硬聯(lián)合麻醉也取得良好的麻醉效果。

綜上所述,輕比重腰硬聯(lián)合麻醉用于高齡患者髂部手術(shù)具有起效快,用藥量小,對呼吸、循環(huán)干擾小,鎮(zhèn)痛、肌松完善,術(shù)后并發(fā)癥少,住院費(fèi)用低的明顯優(yōu)勢,可在臨床廣泛推廣。

［1］李坤,孔色紅,萬健,等. 腰硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者手術(shù)中的應(yīng)用. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(21):108.

［2］Kulshrestha A,Arora S,Mathur M. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section in a patient with dilated cardiomyopathy. J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2012,28(2):273-274.

［3］劉星. 腰-硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用觀察.吉林醫(yī)學(xué),2014,35(17):3738-3739.

［4］盛卓人,王俊科.實用臨床麻醉學(xué).第4版.北京:科學(xué)出版社,2012:358-359.

［5］徐巖明.臨床麻醉學(xué).第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005: 117.

［6］瞿佩輝. 高齡髂關(guān)節(jié)不同插管內(nèi)麻醉方式的比較分析.中國醫(yī)藥指南,2012,10(27):165-166.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.24.127

2015-09-10］

116000 大連第四人民醫(yī)院