314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院ICU科

長骨干骨折并發(fā)腦、視網(wǎng)膜、肺脂肪栓塞1例

姚小英，皮白雉，徐網(wǎng)蘭

314000，武警浙江總隊嘉興醫(yī)院ICU科

【關(guān)鍵詞】長骨骨折；腦；視網(wǎng)膜；肺脂肪栓塞；救治

【中國圖書分類號】R605.97

脂肪栓塞綜合征系指血管內(nèi)脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變致低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)病變和皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)的一種癥候群[1]。脂肪栓塞綜合征是創(chuàng)傷或骨折后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病突然、進展迅速、死亡率高(約15%)[2]，創(chuàng)傷或手術(shù)后應(yīng)予警惕。武警浙江總隊嘉興醫(yī)院ICU科2014-07救治1例股骨干粉碎性骨折術(shù)后并發(fā)腦、視網(wǎng)膜、肺脂肪栓塞患者。

1病例報告

患者，男，35歲，于2014-07-02早8時遇車禍，右下肢上段及右側(cè)膝部疼痛，活動受限，傷后無意識障礙及其他部位的受傷。于10：00時急診入院，X線片示：右側(cè)股骨上段粉碎性骨折，骨折間可見游離碎骨折塊，骨折端錯位成角明顯。7月3日在硬腰聯(lián)合麻醉下行右側(cè)股骨上段粉碎性骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨粗隆下8 cm 粉碎性骨折，骨折間可見5～6塊碎骨折塊。7月5日(術(shù)后46 h )出現(xiàn)視物模糊，稍感氣促，血氧飽和度正常，胸腹部及雙眼結(jié)膜散在出血點;術(shù)后52 h 出現(xiàn)明顯的胸悶氣促，呼吸26次/min，一過性意識模糊，譫妄, 體溫高達(dá)39 ℃，吸氧4～5 L/min，血氧飽和度在80%～95%，氧合指數(shù)在100～200 mmHg，紅細(xì)胞壓積明顯降低，從7月3日手術(shù)后的43%降至7月5日的24%。立即予查胸部CT(圖1)示：兩肺廣泛斑片狀模糊影，部分融合，以中內(nèi)帶為著，內(nèi)有空氣支氣管征(似暴風(fēng)雪征)。頭顱CT(圖2)示：基底節(jié)區(qū)、輻射冠、半卵圓中心兩側(cè)白質(zhì)區(qū)密度稍減低(考慮腦型脂肪栓塞)。考慮長骨干骨折術(shù)后并發(fā)腦、視網(wǎng)膜、肺脂肪栓塞(危重型脂肪栓塞綜合征)，ARDS，轉(zhuǎn)入ICU搶救治療。

圖1　車禍傷術(shù)后3 d胸部CT

圖2　車禍傷術(shù)后3 d頭顱CT

轉(zhuǎn)入ICU科后立即給予急救。(1)氧療：立即予高流量(5～6 L/min)吸氧效果不佳，胸悶氣促不能緩解，氧合達(dá)不到要求。立即改為無創(chuàng)機械通氣支持治療，無創(chuàng)機械輔助通氣(S/T模式)。吸氣壓力 10～15 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP) 5 cmH2O，吸入氧濃度(FiO2) 40%～60%；(2)第1～5天給予甲潑尼龍500 mg，5 d后胸悶氣促有緩解，甲潑尼龍減至240 mg/d，10～12 d后減至40 mg/d， 15 d后改為口服強的松2周并逐漸停用。同時予以烏司他丁抗炎性反應(yīng)介質(zhì)治療；(3)予白蛋白降低游離脂肪酸結(jié)合毒性；(4)右旋糖酐或川芎嗪等改善微循環(huán)治療；(5)改善腦供、營養(yǎng)神經(jīng)治療；(6)注意呼吸道的護理、防止呼吸道繼發(fā)感染；(7)下肢制動。

患者予呼吸機無創(chuàng)機械通氣支持及糖皮質(zhì)激素及烏司他丁、白蛋白及右旋糖酐綜合治療后, 患者胸悶氣促緩解，8 d后脫離無創(chuàng)機械通氣。15 d后予高壓氧治療2周,康復(fù)出院。隨防6個月未發(fā)現(xiàn)后遺癥。

2討論

幾乎所有創(chuàng)傷骨折及人工關(guān)節(jié)置換的患者，都有脂肪栓塞的可能，但極大部分表現(xiàn)為隱性過程，患者癥狀體征不明顯，出現(xiàn)胸悶氣促的脂肪栓塞綜合征的患者較少，危重型需要到ICU搶救的患者更少，因此國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)認(rèn)同Gurd及Wilson最早于1974年提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，主要癥狀：(1)肺部癥狀：以呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺為特征，伴有血氧分壓下降和血二氧化碳分壓升高；(2)無頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識模糊、嗜睡、抽搐及昏迷；(3)皮膚黏膜出血點。次要癥狀：(1)HR>120 次/min ；(2)體溫>39 ℃ ；(3)血小板計數(shù)<150×109/L ；(4)尿或痰中找到脂肪滴；(5)視網(wǎng)膜栓塞；(6)難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。長骨骨折患者具有1項主要癥狀和3項次要癥狀或2項主要癥狀和 2項次要癥狀者即可診斷脂肪栓塞綜合征。本文1例完全符合脂肪栓塞綜合癥的診斷，而且出現(xiàn)臨床較少見的視網(wǎng)膜栓塞癥狀。

脂肪栓塞綜合征中肺是最常受累的的臟器，進入血液的游離脂肪酸在肺組織中產(chǎn)生炎性反應(yīng)，損害肺泡上皮及血管內(nèi)皮，使肺組織表面活性物質(zhì)減少，肺毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫和出血等病理生理反應(yīng)[4]。目前對脂肪栓塞綜合征無特異性溶脂治療的方法，主要是對癥支持治療，目的是減少病死率及并發(fā)癥。臨床推薦較多的是糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素能有效抑制游離脂肪酸引起的炎性反應(yīng)，減輕肺水腫。有效改善胸悶氣促癥狀及低氧血癥[5]。也有多項研究報道白蛋白可與游離脂肪酸結(jié)合而降低其毒性[6]，右旋糖酐改善微循環(huán)，減輕組織水腫，增加血流并有良好的抗凝作用[7，8]，因此同時也可予白蛋白及右旋糖酐靜滴治療。

氧療是糾正危重型脂肪栓塞綜合征(肺部脂肪栓塞)、ARDS低氧血癥的最基本手段，但常規(guī)的氧療常常難以奏效，機械通氣仍是呼吸支持的手段。本報道中1例血液動力學(xué)穩(wěn)定，有較好的意識狀態(tài)，自主呼吸能力強，而且有較強的咳嗽咳痰能力，配合能力良好，無創(chuàng)機械通氣治療結(jié)果較理想。

患者在經(jīng)過無創(chuàng)機械輔助通氣、甲潑尼龍、烏司他丁、白蛋白等治療后，病情明顯好轉(zhuǎn)。危重型脂肪栓塞綜合征(腦型脂肪栓塞)大部分患者可以完全恢復(fù)，但因大腦皮質(zhì)的敏感性高，可能留下不同程度的后遺癥，因此后期予以高壓氧治療，以保護腦組織，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，降低致殘率及死亡率，有利于患者的康復(fù)。

本報道1例因交通事故右下肢粉碎性骨折診斷明確,外傷后1 d進行右側(cè)股骨上段粉碎性骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)后46 h出現(xiàn)各種脂肪栓塞綜合征(腦、視網(wǎng)膜、肺脂肪栓塞的癥狀)。栓塞與外傷(骨折較重)及外傷后手術(shù)直接相關(guān)。如何防止脂肪栓塞綜合征，骨折后及手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)避免粗暴，及時有效固定，減少搬運，防止脂肪顆粒通過破裂的血管進入血液造成栓塞，長骨骨折的手術(shù)固定方式有鋼板螺釘術(shù)和髓內(nèi)釘固定術(shù)，有諸多文獻(xiàn)資料報道髓內(nèi)固定壓力增高導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險較鋼板螺釘術(shù)可能性大，因此應(yīng)盡量采取鋼板螺釘術(shù)[9]。

長骨干骨折并發(fā)腦、視網(wǎng)膜、肺脂肪栓塞臨床少見，治療也沒有非常特異的手段，各科臨床醫(yī)師應(yīng)該有足夠的認(rèn)識，及時診斷，積極合理治療，減少病死率。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Glvoer P，Worthley L I.Fat embolism[J].Crit Care Resusc， 1999，1(3)：276-284.

[2]李仁杰，白祥軍，李占飛，等.多發(fā)傷合并脂肪栓塞綜合癥的臨床特點和診治分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013,15(2)：136-138.

[3]Gurd A R，Wilson R I.The fat embolism syndrome [J]. Bone Joint Surg ( Br)，1974，56(3)：408-416.

[4]盛韶山.脂肪栓塞綜合征發(fā)病機制新認(rèn)識[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，2003，30(5)：268-271.

[5]Cavallazzi R, Cavallazzi A C.The effect of corticostoids on the prevention of fat embolism syndrome after long bone fracture of the lower limbs:a systematic review and meta-analysis [J]. J Bras Pneumol, 2008，34(1)：34-41.

[6]劉顯良.脂肪栓塞綜合征的早期診斷和治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14(1)：51.

[7]吳璐鋒，蔡賢華，劉曦明，等.甲潑尼龍低分子右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防脂肪栓塞綜合征的實驗研究[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志， 2010，24( 1)：30 -41.

[8]陳輝.創(chuàng)傷骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征8例臨床分析[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2010，8(1)：99-100.

[9]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：291-299.

(2014-12-17收稿2015-06-25修回)

(責(zé)任編輯梁秋野)

作者簡介：姚小英，碩士，主任醫(yī)師，E-mail ：13666752534@139.com通訊作者：皮白雉，E-mail：ppeboyb@126.com