張艷芳，劉忠和，李 飛，熊小平

（重慶市黔江中心醫(yī)院 409000）

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[1]。2010年6月，重慶市黔江中心醫(yī)院成為衛(wèi)生部衛(wèi)Ⅺ項目農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)診療技術(shù)優(yōu)化與補償機制改革試點醫(yī)院[2]，目前，已對67個單病種按臨床路徑單病種定額支付方式進行醫(yī)療費用支付。為了解臨床路徑單病種定額支付方式對臨床抗菌藥物使用情況的影響，是否按抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)范合理使用抗菌藥物[3]，本文隨機抽取了2009年7月至2011年6月重慶市黔江中心醫(yī)院按臨床路徑單病種定額支付方式管理的自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)及小兒腹股溝斜疝3個臨床路徑單病種抗菌藥物使用患者臨床病歷資料，回顧性分析了按臨床路徑單病種定額支付方式管理對抗菌藥物使用的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2009年7月至2011年6月重慶市黔江中心醫(yī)院按臨床路徑單病種定額支付方式管理的自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)及小兒腹股溝斜疝患者各100例（定額支付組），非臨床路徑單病種定額支付方式的自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)、小兒腹股溝斜疝患者各100例（非定額支付組）。排除床位費、檢查費、診療費、手術(shù)費其中一項為0元或伴合并癥及并發(fā)癥的病例。所有入組患者性別、年齡、手術(shù)方式等方面兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 通過病案首頁篩選出自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)及小兒腹股溝斜疝3個病種的病案號。采用簡單隨機的方法確定入選病例，每個病種定額支付組及非定額支付組各100例。收集患者基本情況（包括姓名、年齡、主要診斷、手術(shù)名稱）、抗菌藥物使用的類型及聯(lián)合用藥情況、圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物情況（包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用時機）、抗菌藥物的使用率及合理使用等方面內(nèi)容。

1.2.2 抗菌藥物統(tǒng)計標準 參照重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）對抗菌藥物進行分類[4]。對同時使用2種以上抗菌藥物患者按使用級別最高的類別記入相應(yīng)的抗菌藥物類別，不重復(fù)記入低級別抗菌藥物類別?？咕幬锫?lián)用是指同時使用2種以上的抗菌藥物，先后單獨使用不同抗菌藥物者不納入聯(lián)用范圍。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物類型使用情況 自然臨產(chǎn)陰道分娩非定額支付組抗菌藥物使用58例，其中，非限制使用抗菌藥物41例，限制使用抗菌藥物17例，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝46.27，P＜0.01）。計劃性剖宮產(chǎn)非定額支付組抗菌藥物使用100例，其中，非限制使用抗菌藥物72例，限制使用抗菌藥物28例，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.47，P＞0.05）。小兒腹股溝斜疝非定額支付組抗菌藥物使用32例，其中，非限制使用抗菌藥物22例，限制使用抗菌藥物10例，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝25.18，P＜0.01），見表1。

2.2 抗菌藥物聯(lián)用情況 自然臨產(chǎn)陰道分娩定額支付組均為抗菌藥物單用15例，非定額支付組單用48例，二聯(lián)使用10例，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝41.85，P＜0.01）。計劃性剖宮產(chǎn)定額支付組抗菌藥物單用83例，二聯(lián)使用17例，非定額支付組單用87例，二聯(lián)使用13例，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.63，P＞0.05）。小兒腹股溝斜疝定額支付組抗菌藥物單用5例，非定額支付組單用31例，二聯(lián)使用1例，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝24.25，P＜0.01），見表2。

表1 抗菌藥物使用類型分布情況[n（%）]

表2 抗菌藥物聯(lián)用情況[n（%）]

2.3 合理用藥情況 抗菌藥物合理使用采用衛(wèi)生部辦公廳頒布的《抗菌1976-藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》相關(guān)確定[5]。自然臨產(chǎn)陰道分娩定額支付組使用抗菌藥物合理使用13例，不合理使用2例，非定額支付組抗菌藥物合理使用48例，不合理使用10例，二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.13，P＞0.05）。計劃性剖宮產(chǎn)定額支付組使用抗菌藥物合理使用92例，不合理使用8例，非定額支付組抗菌藥物合理使用80例，不合理使用20例，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝24.87，P＜0.05；χ2＝5.98，P＜0.05）。小兒腹股溝斜疝定額支付組均為合理用藥，非定額支付組抗菌藥物合理使用28例，不合理使用4例，與合理用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.7，P＞0.05），見表3。

表3 抗菌藥物使用的合理性[n（%）]

3 討論

目前，中國既是抗菌藥物使用大國，也是抗菌藥物濫用較嚴重的國家之一[6]。由于抗菌藥物的濫用，細菌耐藥率不斷攀升，世界各地區(qū)不斷發(fā)現(xiàn)超級細菌，嚴重威脅人類健康[7]?？咕幬锏牟缓侠硎褂每稍黾踊颊哓摀?dān)，影響藥物療效，甚至加重患者病情，增高死亡率[8]。目前，圍術(shù)期抗菌藥物的使用管理進一步規(guī)范，特別是清潔、無菌手術(shù)的抗菌藥物使用管理尤為重要[9]。臨床路徑單病種定額支付方式可進一步規(guī)范疾病診療流程，通過制訂文本及單病種控費方式從根本上降低醫(yī)療成本、遏制醫(yī)療費用不合理增長，同時減少不必要的衛(wèi)生資源浪費。解決“看病難，看病貴”的問題[10-11]。近年，國內(nèi)外研究認為，臨床路徑單病種定額支付方式可通過規(guī)范醫(yī)療和護理行為而規(guī)范患者住院費用的藥費[12]。在臨床藥師的參與下，合理設(shè)計臨床路徑抗菌藥物使用模板可直接控制抗菌藥物使用，促進抗菌藥物合理使用。

自2010年6月，本院實行臨床路徑單病種定額支付方式以來，針對清潔、無菌手術(shù)制訂了相應(yīng)的臨床路徑文本，進行規(guī)范管理。自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)及小兒腹股溝斜疝3個病種為常見病、多發(fā)病，在醫(yī)療機構(gòu)運行臨床路徑病例數(shù)較多，具有一定的代表性。故本研究選取了2009年7月至2011年6月本院自然臨產(chǎn)陰道分娩、計劃性剖宮產(chǎn)及小兒腹股溝斜疝定額支付組及非定額支付組病例各100例。收集臨床路徑單病種定額支付方式前、后抗菌藥物使用情況，采用統(tǒng)計學(xué)處理分析其差異性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實行臨床路徑單病種定額支付方式可降低自然臨產(chǎn)陰道分娩、小兒腹股溝斜疝抗菌藥物使用率、抗菌藥物聯(lián)用率。計劃性剖宮產(chǎn)定額支付組抗菌藥物使用、抗菌藥物聯(lián)用也略有下降，但與非定額支付組比較差異無顯著性。臨床路徑單病種定額支付方式能提高計劃性剖宮產(chǎn)、小兒腹股溝斜疝抗菌藥物使用合理性。研究表明，臨床路徑單病種定額支付方式能有效地控制抗菌藥物不合理使用，降低抗菌藥物使用率及抗菌藥物聯(lián)用率。本次統(tǒng)計分析也顯示，使用臨床路徑單病種定額支付方式對計劃性剖宮產(chǎn)抗菌藥物使用率無明顯影響，但仍能提高抗菌藥物使用的合理性?？赡芘c計劃性剖宮產(chǎn)為Ⅱ類切口手術(shù)，在圍術(shù)期必須預(yù)防使用抗菌藥物有關(guān)。本研究分析自然臨產(chǎn)陰道分娩、小兒腹股溝斜疝抗菌藥物合用的合理性比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因為實行臨床路徑定額支付后，上述2個病種使用抗菌藥物例數(shù)明顯下降。故臨床路徑單病種管理仍能促進上述2個病種的合理使用藥物。研究認為，實行臨床路徑單病種管理，可規(guī)范醫(yī)護人員診療行為。其原因為標準化臨床路徑可以減輕醫(yī)護人員的工作量，偏離標準時易于發(fā)現(xiàn)失誤，并及早處理；可以明確醫(yī)生、護士以及相關(guān)人員的責(zé)任。同時，由于增強診療過程各相關(guān)部門的協(xié)調(diào)性，提高工作效率，可縮短患者住院天數(shù)，降低醫(yī)療成本和住院費用。使醫(yī)患雙方均可獲益，故值得推廣。然而，本研究的病種較少，未對其他有代表性的手術(shù)納入分析，且未對抗菌藥物使用的時間等因素進行分析，仍有一定局限性，需后續(xù)研究進一步明確。

[1] 馬集云，吳燕子，蔡艷，等.臨床路徑在單病種定額支付方式中的應(yīng)用[J].中國病案，2008，9（2）：22-24.

[2] 衛(wèi)生部項目資金監(jiān)管服務(wù)中心.關(guān)于重慶市衛(wèi)生局擬在黔江區(qū)中心醫(yī)院開展衛(wèi)Ⅺ項目農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)診療技術(shù)優(yōu)化與補償機制改革試點的批復(fù)[S].衛(wèi)項管便函[2010]64號.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號.

[4] 重慶市衛(wèi)生局.重慶市抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012年版）[S].渝衛(wèi)醫(yī)[2012]150號.

[5] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[6] 貢愛群.濫用抗菌藥物的原因及危害[J].黑龍江醫(yī)藥，2009，22（3）：368-370.

[7] 吳娜，褚云卓，田素飛，等.抗菌藥物對產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌接種效應(yīng)的研究[J].中國感染與化療雜志，2011，11（1）：31-33.

[8] 田中革，李延蘭，馬燕萍.住院患者合用抗菌藥物回顧性調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，2（2）：335-336.

[9] 史天陸，姜玲，沈愛宗，等.普外科醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用認知行為干預(yù)效果評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（10）：1451-1454.

[10] 周楠，王繁可.臨床路徑在單病種付費中的應(yīng)用研究進展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24（6）：36-37.

[11] 劉忠和，楊世安.臨床診治技術(shù)優(yōu)化與補償機制改革的探索[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（21）：2167-2168.

[12] Huang Z，Lu X，Duan H，et al.Summarizing clinical pathways from event logs[J].J Biomed Inform，2012，10（8）：130-131.