袁 鵬

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院手術(shù)麻醉科，山東棗莊277000）

全身麻醉患者在手術(shù)期間，往往會(huì)產(chǎn)生一定的應(yīng)激反應(yīng)，包括交感神經(jīng)興奮，不同程度的心率加快，血壓、血糖升高，心肌收縮力加強(qiáng)，心肌耗氧量和心輸出量增加等。右美托咪定是高選擇性α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑。它具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮并且對(duì)呼吸無(wú)抑制作用的特點(diǎn)，從而在全身麻醉手術(shù)中的應(yīng)用受到廣泛關(guān)注。據(jù)報(bào)道，它不僅可以減少圍術(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)（如喉鏡術(shù)和插管術(shù)），而且還可以改善麻醉恢復(fù)過(guò)程、減少麻醉和鎮(zhèn)痛用藥量[1-3]。另外，患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)往往會(huì)導(dǎo)致皮質(zhì)醇的濃度升高，從而引起高血糖癥。因此，監(jiān)測(cè)血糖濃度可以反映患者對(duì)手術(shù)的代謝應(yīng)激反應(yīng)。本文觀察不同劑量的右美托咪定對(duì)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討右美托咪定對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1～9月?lián)衿诟共渴中g(shù)行全身麻醉患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；年齡20～60歲，既往無(wú)糖尿病、高血壓、飲酒習(xí)慣或?yàn)E用其他藥物病史。排除服用精神藥物和α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑或拮抗劑者，以及患有冠狀動(dòng)脈疾病和心肌梗死患者。將入選患者分為4組，分別為生理鹽水對(duì)照組（S組）、0.6μg／kg劑量組（D1組）、0.8μg／kg劑量組（D2組）、1μg／kg劑量組（D3組），每組各20例。4組患者性別、年齡、體質(zhì)量、身高、基礎(chǔ)心率（HR）和基礎(chǔ)平靜動(dòng)脈壓等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 4組患者的一般臨床資料比較

表2 4組患者的血糖濃度變化（±s，mg／dL）

表2 4組患者的血糖濃度變化（±s，mg／dL）

＊：P＜0.05，與S組比較。

時(shí)間 S組（n＝20）D1組（n＝20）D2組（n＝20）D3組（n＝20）基礎(chǔ)血糖濃度 92.70±14.78 95.05±11.24 93.26±13.13 94.62±10.85插管后30min 108.20±27.37 107.32±20.14 106.26±18.78 106.50±16.55手術(shù)后1h 136.95±19.76 130.82±19.63 122.36±17.42＊ 118.20±16.24＊手術(shù)后6h 126.65±18.58 126.21±17.41 125.76±20.35 124.30±23.88

1.2 麻醉方法 所有患者采用丙泊酚3.0mg／kg和阿曲庫(kù)銨0.5mg／kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，快速氣管內(nèi)插管，術(shù)中以微量泵注丙泊酚4～10mg·kg-1·h-1，并間接給予阿曲庫(kù)銨維，同時(shí)吸入0.5%～2.0%的七氟醚維持麻醉。按照分組以靜脈灌注給藥，S組給予相同體積生理鹽水，D1組、D2組、D3組分別給予0.6、0.8、1μg／kg的右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前30min停止繼續(xù)泵入右美托咪定和生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前30min停止吸入七氟醚，灌注新鮮氧氣排出肺內(nèi)殘余麻醉氣體。手術(shù)結(jié)束后，患者給予新斯的明0.500mg／kg和格隆溴銨0.005mg／kg對(duì)抗神經(jīng)肌肉阻滯。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Dater-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉誘導(dǎo)前后、插管后，術(shù)間15、30、45、60、75、90、105、120min，以及術(shù)后15min的HR變化；采用羅氏活力血糖儀分別測(cè)定插管后30min、手術(shù)后1h和手術(shù)后6h的血糖濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組均數(shù)比較采用方差分析，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者不同時(shí)間段的血糖濃度比較 4組患者的基礎(chǔ)血糖濃度分別為（92.70±14.78）、（95.05±11.24）、（93.26±13.13）、（94.62±10.85）mg／dL，各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。插管后30min，各組患者的血糖濃度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.812）。手術(shù)后1h，S組和D1組患者的血糖有所升高，D2組和D3組患者的血糖保持相對(duì)穩(wěn)定，與S組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)后6h，各組患者的血糖濃度相似，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.730），見(jiàn)表2。

2.2 4組患者的HR變化 4組患者的HR變化如圖1。在整個(gè)手術(shù)期間，各組患者的HR變化與S組比較，D1組無(wú)顯著變化（P＞0.05），D2組在插管后60、75、90min HR顯著性降低（P＜0.05），D3組在整個(gè)手術(shù)期間均顯著性降低（P＜0.05）。

圖1 4組患者的HR變化情況

3 討論

全身麻醉手術(shù)后，由于患者從麻醉狀態(tài)逐漸恢復(fù)清醒意識(shí)過(guò)程中，因手術(shù)切口疼痛的刺激、插管時(shí)導(dǎo)管對(duì)氣管黏膜的刺激和拔管應(yīng)急反應(yīng)等因素，可誘發(fā)一系列的不良反應(yīng)（如呼吸急促、HR加快、血壓驟升和血糖升高）。

右美托咪定是一種新型的高度選擇性α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)興奮、抗焦慮、對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，產(chǎn)生并維持自然非動(dòng)眼睡眠，不僅可以減少麻醉和鎮(zhèn)痛用藥量，還可以穩(wěn)定圍術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)等特點(diǎn)[4]。右美托咪定與藍(lán)班核的α-2腎上腺素受體結(jié)合，激活G蛋白，進(jìn)而抑制腺苷酸環(huán)化酶引起環(huán)腺苷酸濃度下降及細(xì)胞的生物學(xué)反應(yīng)。另外，還調(diào)控下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能信號(hào)傳導(dǎo)通道，抑制去甲腎上腺素和組胺的釋放，產(chǎn)生一種類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的狀態(tài)。

由于右美托咪定可以在術(shù)中維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，減少鎮(zhèn)痛藥物的用量，還可以提供一種“可喚醒”的鎮(zhèn)靜且?guī)缀鯖](méi)有呼吸抑制作用，故被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)，為其提供一種滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。另外，由于麻醉和手術(shù)的刺激會(huì)引起HR和血壓的增加，并導(dǎo)致心肌耗氧量的增加。α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑可以通過(guò)抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)而降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明，右美托咪定可以抑制豬的心肌缺血／再灌注損傷[5]。Kabukcu等[6]對(duì)20例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者持續(xù)給予右美托咪定1μg·kg-1·h-1泵注10min后以0.2～0.4μg·kg-1·h-1維持，結(jié)果表明隨著右美托咪定的靜脈輸入，HR和平靜動(dòng)脈壓均適度下降，并且還降低了心排血量，也沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩或低血壓事件的發(fā)生。本研究觀察不同劑量的右美托咪定對(duì)腹部手術(shù)患者HR的影響，結(jié)果顯示，D2組在插管后60、75、90min HR明顯較S組降低（P＜0.05），并且D3組在整個(gè)術(shù)間和術(shù)后期患者HR均明顯低于S組（P＜0.05）。這表明了給予右美托咪定可以對(duì)圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)中HR的升高具有抑制作用，從而抑制了手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，與陳琦妮[7]和Mahmoud等[8]研究結(jié)果一致。

手術(shù)后，由于皮質(zhì)醇和兒茶酚胺通過(guò)增加肝臟糖原分解和糖異生促使葡萄糖產(chǎn)生，導(dǎo)致血糖濃度增加。另外，由于胰島素耐受導(dǎo)致外周葡萄糖的利用減少。在心血管手術(shù)中，血糖濃度可以升高到180～216mg／dL，并且可以持續(xù)到術(shù)后24h。Yacouta等[9]研究表明靜脈灌注右美托咪定能夠抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和減少血糖、皮質(zhì)醇濃度及細(xì)胞因子的產(chǎn)生。本研究結(jié)果也顯示了D2組和D3組術(shù)后1h患者的血糖濃度保持穩(wěn)定，比S組有顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后6h血糖濃度與S組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示右美托咪定可能通過(guò)減少激素如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺及細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，降低了血糖的濃度。Mukhtar等[10]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定與S組安慰劑比較顯著地抑制了患者手術(shù)期間的高血糖反應(yīng)。這表明右美托咪定可能是通過(guò)減弱交感神經(jīng)-腎上腺信號(hào)通道的作用而產(chǎn)生的。

[1] Lee JH，Kim H，Kim HT，et al.Comparison of dexmedetomidine and remifentanil for attenuation of hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation[J].Korean J Anesthesiol，2012，63（2）：124-129.

[2] 王噸衛(wèi)，金立民，韓偉，等.右美托嘧啶用于非插管患者的鎮(zhèn)靜研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19（1）：156-157.

[3] 張國(guó)華.全麻患者不同拔管時(shí)機(jī)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（14）：2270-2271.

[4] Grewal A.Dexmedetomidine：new avenues[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2011，27（3）：297-302.

[5] Yoshitomi O，Cho S，Hara T，et al.Direct protective effects of dexmedetomidine against myocardial ischemia-reperfusion injury in anesthetized pigs[J].Shock，2012，38（1）：92-97.

[6] Kabukcu HK，Sahin N，Temel Y，et al.Hemodynamics in coronary artery bypass surgery：effects of intraoperative dexmedetomidine administration[J].Anaesthesist，2011，60（5）：427-431.

[7] 陳琦妮.不同劑量右美托咪定對(duì)全麻拔管患者的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2014，36（2）：265-266，272.

[8] Mahmoud M，Gunter J，Donnelly LF，et al.A comparison of dexmedetomidine with propofol for magnetic resonance imaging sleep studies in children[J].Anesth Analg，2009，109（3）：745-753.

[9] Yacouta AG，Osmana HA，Abdel-Daema MH，et al.Effect of intravenous dexmedetomidine infusion on some proinflammatory cytokines，stress hormones and recovery profile in major abdominal surgery[J].Alexandria J Med，2012，48（1）：3-8.

[10] Mukhtar AM，Obayah EM，Hassona AM.The use of dexmedetomidine in pediatric cardiac surgery[J].Anesth Analg，2006，103（1）：52-56.