劉 杰，羅 波

（湖北省武漢市中心醫(yī)院病理科 430014）

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）是一種來源于鱗狀上皮基底層處黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，其侵襲性高，預(yù)后較差[1]。其發(fā)病率僅占皮膚惡性腫瘤的5%左右，但卻占死亡構(gòu)成比例的75%[1]；且近年來其發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)均有升高的趨勢(shì)[2]。由于腫瘤早期體積小，病變部位隱匿，常因遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶而被發(fā)現(xiàn)。MM皮損及瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，其確診及鑒別診斷依賴臨床表現(xiàn)和常規(guī)免疫組織化學(xué)方法。本文通過回顧分析細(xì)針穿刺（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）檢查的1例轉(zhuǎn)移性MM，探討FNAC涂片中細(xì)胞形態(tài)與人黑色素瘤抗體-45（HMB-45）和黑色素-A（Melan-A）標(biāo)志物在診斷轉(zhuǎn)移性MM中的價(jià)值。

1 臨床資料

患者，男，56歲。發(fā)現(xiàn)腳底黑痣3個(gè)月伴腹股溝腫塊1周。發(fā)病以來，大小便正常，食欲尚可，精神狀態(tài)較差。發(fā)病以來體質(zhì)量減輕5kg。CT顯示：左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大約5cm×4cm，髂血管周及腹膜后多個(gè)淋巴結(jié)腫大，最大約3cm×2cm。查體：左側(cè)足底中心見1個(gè)黑色隆起，質(zhì)地脆，大小約4cm×3cm，表面皮膚破潰，黑色隆起物部分突出皮膚表面，活動(dòng)度較差。腹股溝處可觸及1個(gè)腫塊，活動(dòng)度差，表面尚光滑，大小約5cm×3cm。其他部位未見腫大淋巴結(jié)。病理檢查：局部消毒腹股溝后左手食指和中指固定腫塊，將針頭（使用一次性5～10mL注射器）刺入腫物內(nèi)，利用負(fù)壓進(jìn)行抽吸，向不同方向進(jìn)針，見吸取出大量黑色內(nèi)容物。將吸取物作涂片數(shù)張，其中2片95%乙醇固定，供瑞氏染色，剩余數(shù)張脫色后行免疫組織化學(xué)染色。鏡下見：大量中等大小細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)少、細(xì)胞核比較大，細(xì)胞核卵圓形、圓形異型性明顯、可見明顯的大核仁，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，部分細(xì)胞為黑色素所覆蓋，另可見少許淋巴細(xì)胞（圖1）。

圖1 瑞氏染色

脫色過程如下：吹風(fēng)機(jī)吹干固定后的免疫白片，將切片放入盛50mL高錳酸鉀溶液（15%）的玻璃染色缸內(nèi)水浴加熱6～8min，待水浴鍋內(nèi)水即將沸騰后，去火，取出涂片，用1%草酸漂白3次，每次25s，流水洗2min。脫色后行免疫組織化學(xué)檢測(cè)，結(jié)果顯示HMB-45及Melan-A強(qiáng)陽性（圖2、3）。病理診斷：（腹股溝）轉(zhuǎn)移性MM。

圖2 HMB-45染色

圖3 Melan-A染色

2 討論

我國(guó)MM的發(fā)病率不高，但是由于對(duì)該疾病的病程發(fā)展規(guī)律認(rèn)識(shí)不清，未能給予足夠的重視，初診時(shí)已經(jīng)發(fā)展至轉(zhuǎn)移階段，治療效果極差。近來隨著日益發(fā)展的工業(yè)和一些暴露因素的增加，我國(guó)黑色素瘤的發(fā)病率和病死率有明顯的增加。MM累及軀干肢體皮膚及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的占到絕大多數(shù)，而足部是其常見的好發(fā)部位，約占30%[3]，且男性較女性常見，50歲為其發(fā)病高峰期。

傳統(tǒng)的治療MM的方法多采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療和（或）化療，近年來對(duì)MM的治療及相關(guān)的基礎(chǔ)研究都有所發(fā)展，例如靶向免疫治療、基因靶向治療、生物免疫治療疫苗及一些新型的化療方案和化療藥物[4-7]。而對(duì)于晚期患者，通常失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因?yàn)镸M任何刺激均會(huì)導(dǎo)致腫瘤的進(jìn)一步的擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，對(duì)病理診斷而言，取得活檢標(biāo)本將會(huì)顯得很困難。此時(shí)細(xì)針穿刺病理診斷顯得尤為重要。本例結(jié)合免疫組織化學(xué)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)診斷MM，為臨床治療指定方案奠定了基礎(chǔ)。

MM可表現(xiàn)為多種形態(tài)特征，組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)特征具有明顯的多形性，且一部分MM無黑色素，故診斷MM時(shí)應(yīng)注意與下述腫瘤的鑒別：（1）低分化癌、大細(xì)胞癌及化生性癌；（2）多種類型的肉瘤如肌源性肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）、滑膜肉瘤、纖維肉瘤、上皮樣肉瘤及、惡性外周神經(jīng)鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）等；（3）多種類型的小細(xì)胞性惡性腫瘤；（4）某些良性腫瘤如神經(jīng)源性腫瘤等[4]。研究表明，HMB-45聯(lián)合Melan-A在診斷MM中具有較好的特異性和敏感性，而S-100具有較差的特異性，尤其在無色素性MM具有重要的意義[5]。本例細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)符合MM細(xì)胞學(xué)特征，HMB-45及Melan-A強(qiáng)陽性表達(dá)，結(jié)合臨床病史診斷為轉(zhuǎn)移性MM。目前針對(duì)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷MM的大樣本尚較少，且存在脫色素方法處理不統(tǒng)一的問題，故其是否能廣泛應(yīng)用有待進(jìn)一步大樣本的研究。

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