楊 佳，顏俊峰，唐一可，王 茜，傅 利（重慶市第三人民醫(yī)院腎內科 400014）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎病替代治療的主要手段[1]，可改善患者的部分臨床癥狀，但不能完全代替腎臟的各種功能，不可逆轉的腎功能下降，常伴有水腫、貧血、骨痛、皮膚瘙癢等并發(fā)癥。由于社會角色和生活習慣的改變，高額的醫(yī)療費用，MHD患者承受著巨大心理壓力，常出現(xiàn)抑郁、焦慮等負性情緒，嚴重影響其生活質量及預后[2]。因此，對MHD患者實施舒適護理干預尤為重要。本研究通過舒適護理干預減輕MHD患者的負性情緒，提高其生存質量。本院血液透析中心于2012年6月至2013年12月對96例MHD患者采取舒適護理干預，其效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月至2013年12月本院血液透析中心MHD患者96例。其中急性腎衰竭15例，慢性腎炎28例，高血壓腎病18例，糖尿病腎病35例。納入標準：患者病情穩(wěn)定、神志清楚，無精神疾病，透析時間大于或等于3個月，年齡大于或等于20歲。排除標準：精神病患者，嚴重認知功能障礙者，聽力、語言溝通障礙者，腎臟惡性腫瘤需要手術患者及拒絕接受血液透析治療者。干預前向患者說明研究方法和目的，經(jīng)患者同意并簽知情同意書。

1.2 方法 于MHD患者入院時，責任護士對其進行評估并記錄，采取生存質量綜合評定問卷-74（GQOLI-74問卷）評價患者的生存質量；采用抑郁自評量表（SDS）及焦慮自評量表（SAS）評估患者負性情緒。評估完畢患者進入干預階段，時間為3個月。

1.2.1 透析前的舒適護理

1.2.1.1 環(huán)境舒適 透析室保持整潔、舒適、安靜、安全、溫馨；備有空氣消毒機、空調，溫度保持22～26℃，濕度控制在55%～60%。在整體色彩調配上，主要以淺色為基調多采用淺藍和綠色，其他根據(jù)不同場景用植物、鮮花、壁畫加以點綴。使患者感覺舒適；每次透析結束更換清潔的床單、被套及枕套，用空氣消毒機行空氣消毒。

1.2.1.2 心理舒適 主動與患者溝通交流，及時了解患者的感受，可講一些輕松、雙方感興趣的話題，拉近護患關系，保持心理上的舒適和安全，使患者輕松接收治療。

1.2.2 透析中的舒適護理

1.2.2.1 舒適的穿刺護理 透析一般選用16號內瘺針建立動靜脈通道各1個，MHD患者1年累計穿刺數(shù)百針，可采取扣眼法穿刺能明顯降低患者的疼痛感，其成功率高。穿刺完畢用無菌治療巾遮蓋手臂，注意肢體保暖。

1.2.2.2 血液外滲的舒適處理 如有血腫形成應迅速更換穿刺部位，24h后血腫處涂抹多磺酸黏多糖后輕輕按摩或用50%硫酸鎂濕熱敷，促進血液循環(huán)，加快皮下淤血吸收。

1.2.2.3 并發(fā)癥觀察和處理 最常見的并發(fā)癥是透析低血壓，透析過程中要耐心傾聽患者主訴，嚴密觀察神志、面色、血壓變化，及時調整超濾量，陪護在患者床旁，指導其做深呼吸，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。

1.2.2.4 體位舒適 透析臥床時間較長容易導致患者疲勞不適，個別患者肢體活動受到一定限制，尤其感覺穿刺側手臂酸脹甚至疼痛，可給予局部輕柔按摩，幫助患者適當更換體位。

1.2.2.5 飲食舒適 透析進行1～2h，胃部水腫減輕患者常感饑餓需進餐。為保證患者在治療期間的營養(yǎng)供給，以維持其每日機體的消耗[4]。要創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，把床頭搖至半坐臥位，將飯菜放置于患者方便取食的位置，飯前用消毒毛巾擦手，飯后維持口腔清潔，協(xié)助漱口，促進生理舒適。應強調飲食的科學性：按患者飲食習慣避免辛辣、油膩食物，合理安排低磷、低鹽、高熱量、高維生素、優(yōu)質高蛋白易消化的飲食[5]。

1.2.3 血液透析后的舒適護理

1.2.3.1 生活舒適 保證充足的睡眠和休息，保持樂觀情緒，依據(jù)病情做適當家務和運動，如散步、慢跑、打太極拳、跳舞等。規(guī)范飲食，忌抽煙、飲酒、熬夜，不去人多密集的場所，以避免交叉感染。

1.2.3.2 用藥舒適 每天自我監(jiān)測血壓非常必要，血壓低于120／70mm Hg需暫時停止口服降壓藥，以免發(fā)生內瘺阻塞；血壓持續(xù)高于180／90mm Hg，應及時與醫(yī)生聯(lián)系，對藥物劑量進行調整。

1.2.3.3 血管通路舒適 血管通路是血液透析患者的“生命線”[6]，深靜脈置管每周至少2～3次換藥，肝素生理鹽水封管，敷料避免污染，以免導管感染。動靜脈內瘺患者，每天要堅持術肢的護理和鍛煉，發(fā)現(xiàn)異常（震顫音減弱或消失）及時與醫(yī)護人員聯(lián)系立即處理。

1.2.3.4 社會關系舒適 主管護士與患者家屬進行有效溝通，告知親人的支持和良好的家庭休養(yǎng)環(huán)境，對患者病情穩(wěn)定的重要性。積極開展健康知識講座，鼓勵病員之間交流學習。讓患者及家屬充分了解血液透析常識和緊急狀態(tài)下的處理方法，如內瘺堵塞、心力衰竭、穿刺點滲血等，不斷提高患者的認知和自我管理水平。

1.2.4 療效判斷標準 （1）采用 G QOL I-74問卷[7]。該問卷由責任護士在對患者實施舒適護理前后發(fā)放，由患者現(xiàn)場填寫后收回，收回有效率為100%。GQOL I-74問卷內容包括社會功能、心理功能、軀體功能和物質生活等4個維度，共20個因子。并將各維度評分轉化為0～100的標準分，得分80分及其以上為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為中，小于60分為差。（2）采用SAS[8]和SDS[9]，兩個量表其結構及評分方法相似，各含有20個項目，均分為4級評分，總分乘以1.25取整數(shù)，即是標準分，分界值為50分，分值越小越好，評分值越高，說明抑郁焦慮存在越嚴重，在護理干預前、后評定患者焦慮、抑郁狀況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理干預前后MHD患者GQOL I-74評分比較 經(jīng)舒適護理干預3個月后患者在社會功能、軀體功能、心理功能方面較干預前明顯提高，患者社會功能、軀體功能、心理功能評分干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 護理干預前后患者GQOL I-74評分比較（±s，分）

表1 護理干預前后患者GQOL I-74評分比較（±s，分）

時間 n 1±14.29干預后 96 61.13±19.21 62.15±16.14 64.33±16.17 55.78±18.09 t 5.431 5.693 5.385 0.912 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05社會功能 軀體功能 心理功能 物質生活干預前 96 38.21±16.10 32.15±15.63 36.91±15.20 54.4

2.2 護理干預前后MHD患者負性情緒改善情況比較 干預前MHD患者焦慮、抑郁評分明顯高于干預后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 護理干預前后MHD患者抑郁、焦慮情況比較（±s，分）

表2 護理干預前后MHD患者抑郁、焦慮情況比較（±s，分）

時間 n SDS評分 SAS 96 38.33±6.41 38.51±5.43干預后 96 31.13±6.16 30.10±5.14 t 7.832 4.371 P＜0.05 ＜0.05評分干預前

3 討論

有研究表明，MHD患者常有以抑郁、焦慮為主的負性情緒，會出現(xiàn)伴有自我感覺不良、自我評價低及對生活失去信心等癥狀，嚴重影響患者的透析效果及生存率[10-11]。本研究患者以中老年居多，干預前MHD患者均存在有不同程度的焦慮抑郁情緒，這些負性情緒可能與患者承擔著社會、家庭重要責任，經(jīng)濟壓力和經(jīng)受疾病折磨等有關。而MHD患者的舒適度與患者的生存質量、希望水平密切相關[12]，因此，加強MHD患者的舒適護理干預對提高患者生存質量具有重要意義。

舒適護理理論強調舒適護理應貫穿患者的整體護理過程中，并與基礎護理和護理研究相結合，目的是為提高患者的護理滿意度及舒適度。具體而言，舒適護理即“3H護理”，包括醫(yī)院式（hospital）護理、家庭式（home）護理和賓館式（hotel）護理。舒適護理服務應盡量滿足患者的各方面需要，從社會、生理、心理三個方面對患者進行全面護理[13]。舒適護理深刻體現(xiàn)了“以患者為中心”、“以人為本”的護理服務理念，使患者在社會、心理及生理各層面降低了不愉快的程度或達到了愉快的狀態(tài)[14]。本科將舒適護理模式貫穿于MHD患者護理的整個過程，注重改善患者生理不適、加強對其心理護理和社會支持，滿足患者在心理、生理、心靈、社會等方面的舒適需要，有利于消除患者焦慮、緊張情緒，促使患者的身心平衡[15]，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者整體舒適度。

本研究發(fā)現(xiàn)，實施舒適護理干預后MHD患者在社會功能、軀體功能、心理功能方面明顯優(yōu)于干預前（P＜0.05），其抑郁、焦慮評分明顯低于干預前（P＜0.05）。由此可見，舒適護理干預能夠降低MHD患者的負性情緒，提高其生活質量。因此，護士應加強學習，不斷完善舒適護理內涵，更好地為患者服務。在贏得患者肯定、尊重和信任的同時，積極主動地為患者進行心理疏導，促使患者的心理平衡，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者整體舒適度，促進患者的康復。

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