王愛麗，王 燕，梅現(xiàn)紅，李保蘭

（重慶市第三人民醫(yī)院：1.院物價辦；2.神經(jīng)科；3.社會服務(wù)處；4.護(hù)理部 400014）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥。卒中后吞咽障礙可導(dǎo)致食物誤吸，發(fā)生吸入性肺炎，嚴(yán)重者可危及生命[1]?；颊唠m經(jīng)住院分級康復(fù)治療病情穩(wěn)定后出院，還需要長期的分級康復(fù)鍛煉才能逐漸痊愈。目前國外對腦卒中患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理收到滿意效果[2]，但國內(nèi)在這方面研究起步較晚，尚無完善的方法和指南可借鑒。如何讓腦卒中后吞咽障礙患者出院后得到分級康復(fù)護(hù)理的延續(xù)，滿足“以患者為中心”的要求及高質(zhì)量服務(wù)已成為新的研究課題。本研究通過對出院腦卒中吞咽障礙患者采取延續(xù)分級護(hù)理，探討其對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽能力及出院護(hù)理滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2014年5月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院且愿意參加本研究的腦卒中吞咽障礙患者116例作為研究對象，分為對照組和試驗(yàn)組各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）符合全國第四屆腦血管學(xué)術(shù)會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）神智清醒；（4）有語言、運(yùn)動功能障礙；（5）吞咽障礙診斷明確；（6）書面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其他嚴(yán)重疾病，如阿爾茨海默病、腫瘤、嚴(yán)重精神疾患、心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上的腦卒中患者等。本研究在實(shí)施前已向本院倫理委員會申請并獲批準(zhǔn)。研究過程中脫落3例，其中對照組2例：死亡1例，拒絕入戶隨訪1例。試驗(yàn)組1例：到外地居住1例。成功完成研究113例，對照組56例，男33例，女23例，年齡55～83歲，平均（65.31±9.11）歲；吞咽障礙的平均病程為21.3個月，吞咽障礙病程大于6個月者占67%。試驗(yàn)組57例，男32例，女25例，年齡56～82歲，平均（64.11±9.13）歲；吞咽障礙的平均病程為20.8個月，吞咽障礙病程大于6個月者占69%。兩組患者在性別、年齡、病程及疾病嚴(yán)重度分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 住院期間兩組患者均接受吞咽能力分級康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理護(hù)理等，同時發(fā)放《腦卒中吞咽障礙患者分級康復(fù)護(hù)理手冊》，把健康教育融入到住院期間的治療護(hù)理中。對照組患者出院時由主管醫(yī)生制訂后續(xù)治療方案，責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行吞咽能力分級康復(fù)指導(dǎo)，發(fā)放溫馨聯(lián)系卡，告知其門診定期復(fù)查時間。在門診復(fù)查時針對患者康復(fù)中存在的問題給予具體指導(dǎo)，每2個月進(jìn)行1次隨訪，對其吞咽功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價。試驗(yàn)組采取定期追蹤隨訪，采用電話及家訪方式實(shí)施延續(xù)分級護(hù)理，其具體方法如下。

1.2.1 創(chuàng)建延續(xù)分級護(hù)理小組 延續(xù)分級護(hù)理小組由7名成員組成：神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師1名，為患者制訂治療方案；康復(fù)理療師1名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)康復(fù)技能；護(hù)士5名（本科學(xué)歷；2年以上責(zé)任護(hù)士工作經(jīng)歷；具有5年以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)），負(fù)責(zé)住院期間對患者的評估、指導(dǎo)和出院后隨訪工作。所有成員具有良好的表達(dá)、溝通及協(xié)調(diào)能力，均經(jīng)延續(xù)護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)，在考核合格后準(zhǔn)予上崗。所有小組成員共同負(fù)責(zé)腦卒中吞咽障礙患者出院后的分級康復(fù)、飲食及用藥等依從性進(jìn)行監(jiān)督，以保證腦卒中吞咽障礙患者延續(xù)護(hù)理的順利進(jìn)行。

1.2.2 延續(xù)分級護(hù)理具體措施

1.2.2.1 出院前護(hù)理干預(yù) 出院前1周由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施。（1）運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)對患者吞咽能力進(jìn)行評估。（2）明確患者需求，針對性地進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。在患者出院當(dāng)天，根據(jù)洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果制訂出院后吞咽功能分級康復(fù)護(hù)理處方，并告知康復(fù)訓(xùn)練過程中的注意事項(xiàng)[3]，指導(dǎo)患者寫自我監(jiān)測日記。

1.2.2.2 延續(xù)護(hù)理干預(yù) 定期追蹤隨訪：患者出院后3周內(nèi)責(zé)任護(hù)士電話回訪每周1次，每次10min，第4周由1名責(zé)任護(hù)士和1名康復(fù)理療師上門訪視，每次30min，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促患者近期吞咽功能分級康復(fù)護(hù)理計(jì)劃的執(zhí)行情況；在患者出院后2～6個月，責(zé)任護(hù)士每月對其電話隨訪1次，每次10min。每2個月由1名康復(fù)理療師和1名責(zé)任護(hù)士家訪1次，每次30 min，以調(diào)整、強(qiáng)化延續(xù)分級康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。內(nèi)容包括，（1）實(shí)施出院后吞咽功能分級康復(fù)護(hù)理處方：①吞咽能力分級評分為Ⅴ級的患者，主要采用鼻飼流質(zhì)飲食，家屬適當(dāng)對患者實(shí)施間接吞咽訓(xùn)練，盡早刺激患者口唇、咽喉部，以促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)。②吞咽能力分級評分為Ⅲ～Ⅳ級的患者，可進(jìn)行間接加直接吞咽康復(fù)訓(xùn)練，選擇半流質(zhì)飲食；協(xié)助能坐起的患者，采取坐立位，身體傾向健側(cè)30°，頭稍前屈；協(xié)助臥床患者取仰臥位，頭前屈，軀干上抬30°；偏癱側(cè)肩部用枕墊起，家屬位于健側(cè)，可進(jìn)行咀嚼肌、舌肌、頰肌及呼吸道訓(xùn)練，并及時做好心理疏導(dǎo)。③吞咽能力分級評分為Ⅱ級的患者，開始可采用流質(zhì)或者半流質(zhì)飲食，隨著患者體能的恢復(fù)及吞咽功能的改善，逐漸把食物做成凍狀或糊狀，直至過渡到普食。④患者吞咽能力分級評分為Ⅱ級以下者，應(yīng)從健側(cè)將適宜的食具盡量放在舌根處，以利于患者吞咽。用杯子飲水時，盡量不使用吸水管[5]。（2）指導(dǎo)發(fā)生誤吸的急救技巧。（3）進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及生活的勇氣。在門診復(fù)查時，評估患者吞咽能力，做好康復(fù)指導(dǎo)。延續(xù)護(hù)理期間，患者出現(xiàn)病情變化時，增加電話隨訪及上門訪視頻率，并鼓勵患者隨時電話咨詢。

1.2.3 觀察項(xiàng)目及測量方法 在患者出院后6個月，對其護(hù)理效果及出院后護(hù)理滿意度進(jìn)行評價。并由延續(xù)護(hù)理小組進(jìn)行質(zhì)量控制。（1）吞咽能力療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，無效：治療前后飲水試驗(yàn)等級在Ⅲ級以上或無變化，吞咽障礙無改善；有效：飲水試驗(yàn)提高1級，營養(yǎng)狀況好，吞咽障礙癥狀明顯改善；顯效：飲水試驗(yàn)提高1～2級，營養(yǎng)狀況良好，吞咽障礙基本消失，無并發(fā)癥。顯效率＋有效率＝總有效率。對護(hù)理流程的認(rèn)可度、對護(hù)士服務(wù)態(tài)度評價、護(hù)患溝通情況等。（2）出院護(hù)理滿意度采用自制的患者出院后護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，由服務(wù)態(tài)度、工作能力、健康宣教、家庭環(huán)境管理、關(guān)愛患者、護(hù)理效率6個維度12個因子構(gòu)成計(jì)分項(xiàng)目，每個因子用A、B、C、D 4級表示，A為“非常滿意”、B為“滿意”、C為“一般滿意”、D為“不滿意”，在出院6個月后由責(zé)任護(hù)士發(fā)放調(diào)查問卷。以“一般滿意”和“不滿意”為患者對護(hù)理工作不滿意，以“非常滿意”和“滿意”為患者對護(hù)理工作滿意，統(tǒng)計(jì)患者滿意及不滿意例數(shù)，用百分比計(jì)算患者滿意度。發(fā)放148份，收回148份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采取SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理效果比較 在出院后6個月時評價兩組患者的護(hù)理效果，對照組顯效17例，有效18例，總有效率為62.50%；試驗(yàn)組顯效37例，有效15例，總有效率為91.23%，試驗(yàn)組護(hù)理效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較 在出院后6個月時，試驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度為98.25%較對照組80.36%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出院后6個月對護(hù)理滿意度比較

3 討論

3.1 以延續(xù)護(hù)理理論指導(dǎo)護(hù)理臨床實(shí)踐 延續(xù)護(hù)理是在1981年由美國賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院的研究者提出。20多年來，該護(hù)理學(xué)院的研究者進(jìn)行了大量的延續(xù)護(hù)理研究[5-7]，發(fā)現(xiàn)延續(xù)護(hù)理對多種疾病群患者（如慢性病、腫瘤、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦、早產(chǎn)兒等）具有減少衛(wèi)生服務(wù)利用、改善健康預(yù)后、提升患者滿意度的積極效果，并將此研究結(jié)果在許多國家和地區(qū)推廣應(yīng)用。于2002年香港黃金月學(xué)者[8-9]將該模式引入香港，對糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病等慢性疾病進(jìn)行延續(xù)護(hù)理研究。

3.2 對腦卒中吞咽障礙患者開展延續(xù)護(hù)理的必要性 腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)需要患者堅(jiān)持科學(xué)系統(tǒng)的分級康復(fù)護(hù)理。傳統(tǒng)護(hù)理方法多集中于臨床，患者出院后生活環(huán)境主要在家庭，醫(yī)護(hù)人員對患者接觸及把握機(jī)會不足，易忽視患者保持遵醫(yī)行為及不斷強(qiáng)化健康意識[6]。又因我國衛(wèi)生事業(yè)處于發(fā)展階段，多數(shù)患者在病情穩(wěn)定后多選擇出院后居家康復(fù)、門診復(fù)診[10]，致使患者的吞咽功能恢復(fù)慢，誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率高。

有文獻(xiàn)報道[11]，對吞咽障礙患者采取早期介入并進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練，可極大地發(fā)揮腦的可塑性，能促進(jìn)病灶周圍組織相應(yīng)區(qū)域和健側(cè)腦組織的重建或代償修復(fù)，以促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立。本組患者出院后延續(xù)分級護(hù)理方案包括：出院前護(hù)理評估、制定分級康復(fù)計(jì)劃，電話隨訪和家庭訪視，并與門診復(fù)診指導(dǎo)相結(jié)合，及時鞏固患者掌握的知識，幫助患者尋找對康復(fù)有利的分級訓(xùn)練方式并堅(jiān)持實(shí)施。本研究中延續(xù)護(hù)理小組專職護(hù)士在試驗(yàn)組患者出院后第2個月及第4個月上門訪視，可及時給予患者分級康復(fù)技能指導(dǎo)，還能根據(jù)患者吞咽功能康復(fù)情況及時調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，有效保證患者的轉(zhuǎn)歸。電話隨訪可對患者分級康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，解答患者及家屬在分級康復(fù)訓(xùn)練中所遇到的問題，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的不足，消除潛在并發(fā)癥危險。隨著自身情況的改善，患者會更有信心面對疾病。

3.3 延續(xù)分級護(hù)理可提高患者吞咽功能及出院后護(hù)理滿意度 腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)治療是臨床上極為棘手的難題。在傳統(tǒng)護(hù)理模式中，患者出院后只能通過回院復(fù)診來獲取相關(guān)康復(fù)信息，致使患者在回家后得不到良好的康復(fù)護(hù)理，易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，錯失最佳康復(fù)時機(jī)[12]。延續(xù)護(hù)理是住院護(hù)理的延伸，能給患者和家屬不間斷的護(hù)理干預(yù)，有效保障患者治療效果。本研究結(jié)果顯示，在出院后6個月時，對照組總有效率為62.50%，試驗(yàn)組總有效率為91.23%；試驗(yàn)組護(hù)理效果顯著優(yōu)于對照組。試驗(yàn)組對出院護(hù)理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），結(jié)果充分顯示了延續(xù)分級護(hù)理的有效性。

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