曾學(xué)輝，李忠新，李秀玉，謝斯雅，宋林立

（深圳市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，廣東深圳518033）

鐵缺乏是臨床較常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏，老年人鐵缺乏主要原因有胃腸道惡性腫瘤、潰瘍、急慢性胃炎等。老年人缺鐵性貧血（IDA）長(zhǎng)期得不到治療，不但加速衰老而且會(huì)使原發(fā)病加重。目前診斷鐵缺乏有骨髓鐵染色，但是骨髓穿刺具有創(chuàng)傷性，不易被患者接受。傳統(tǒng)血常規(guī)中紅細(xì)胞指標(biāo)變化較慢，多在已經(jīng)發(fā)生貧血時(shí)才出現(xiàn)異常。鐵代謝指標(biāo)如轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵蛋白（SF）檢測(cè)昂貴、費(fèi)時(shí)，影響因素多。近年來(lái)，網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量（reticulocyte hemoglobin equivalent，Ret-He）被認(rèn)為是早期診斷鐵缺乏癥的敏感、特異的指標(biāo)，且不受急性時(shí)相反應(yīng)的影響[1-2]。本研究采用Sysmex-XE5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)外周血Ret-He，探討Ret-He在老年人鐵缺乏診斷及鐵劑治療效果監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年9月本院血液科及老年病科門(mén)診和住院患者150例，其中男44例，女106例，年齡大于60歲。將其分為IDA組64例、缺鐵非貧血組33例，非小細(xì)胞低色素組53例。IDA組定義為[3]：男性血紅蛋白（Hb）小于120g／L，女性Hb＜110g／L，SF＜14μg／L；缺鐵非貧血定義為：男性Hb＞120g／L，女性Hb＞110g／L，SF＜14 μg／L。非小細(xì)胞低色素組：血液學(xué)各指標(biāo)均正常。61例健康對(duì)照來(lái)源于本院健康體檢者，經(jīng)體檢證實(shí)無(wú)貧血和出血史并且其他檢測(cè)均在參考范圍內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 鐵劑治療方案及標(biāo)本采集 64例IDA患者中有39例患者在本院進(jìn)行口服鐵劑治療，給予琥珀酸亞鐵口服，200 mg／次，3次／d，連續(xù)服用3個(gè)月。其中8例口服鐵劑8周后Hb升高小于10g／L，改用靜脈右旋糖酐鐵補(bǔ)鐵。31例口服琥珀酸亞鐵IDA患者于治療前及治療第4、7、14、28天、治療第56天靜脈采血乙二胺四乙酸二鉀（EDTA-K2）抗凝管2mL和普通管2mL，用于Ret-He、紅細(xì)胞參數(shù)和其他指標(biāo)測(cè)定。

1.2.2 各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢測(cè) Ret-He、Hb、平均紅細(xì)胞容積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白（MCH）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）采用Sysmex-XE5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀及其配套試劑檢測(cè)。SF采用Beckman Coulter DXI800及其配套試劑檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析；兩兩比較采用q檢驗(yàn)，以受試者操作特性曲線（ROC曲線）評(píng)價(jià)Ret-He在診斷老年人鐵缺乏的價(jià)值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對(duì)象指標(biāo)比較 IDA組Ret-He低于缺鐵非貧血組，兩者的Ret-He均低于健康對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)IDA組Hb、MCV、MCH、SF低于缺鐵非貧血組（P＜0.05）；IDA組RDW高于健康對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 缺鐵貧血組、缺鐵非貧血組、慢性病貧血組和對(duì)照組Ret-He等指標(biāo)比較（±s）

表1 缺鐵貧血組、缺鐵非貧血組、慢性病貧血組和對(duì)照組Ret-He等指標(biāo)比較（±s）

a：P＜0.01，c：P＜0.05，與健康對(duì)照組比較，；b：P＜0.05，與缺鐵非貧血組比較。

組別 n 男／女年齡（歲）Ret-He（pg）Hb（g／L）MCV（fL）MCH（pg）RDW（%）SF（μg／L）IDA組 64 18／46 67.0±7.4 25.3±3.4ab 84.1±8.4ab 72.1±3.9ab 23.1±3.4ab 16.3±2.1ab 6.5±4.9ab缺鐵非貧血組 33 9／24 65.0±6.9 30.8±3.1c 124.5±8.9c 84.2±6.3 27.7±2.6 13.8±2.2c 10.4±3.8c非小細(xì)胞低色素組 53 17／36 66.0±7.4 35.5±3.2 136.0±9.6 89.2±7.6 29.8±3.1 12.8±2.8 93.7±41.3健康對(duì)照組 61 18／43 67.0±7.0 35.1±2.9 137.0±12.1 88.1±5.6 30.5±2.7 12.6±1.8 55.6±24.7

2.2 Ret-He等指標(biāo)診斷老年人鐵缺乏的分析 以SF＜14 μg／L為標(biāo)準(zhǔn)診斷鐵缺乏，與非小細(xì)胞低色素組為對(duì)照進(jìn)行受試者工作特性曲線（ROC）分析（圖3），各項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)診斷鐵缺乏的ROC分析比較見(jiàn)表2，Ret-He的ROC面積較其他血液學(xué)指標(biāo)大，在臨界值為31.8pg時(shí)，Ret-He診斷鐵缺乏的靈敏度和特異度分別為84.3%和86.8%。

2.3 Ret-He等指標(biāo)在鐵劑治療過(guò)程中的變化 Ret-He在鐵劑治療4d后就明顯升高，從（26.6±3.3）pg上升到（30.8±4.2）pg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨后是Hb在第7天從（84.1±8.4）g／L上升到（96.0±9.8）g／L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而Ret-He此時(shí)上升到（33.6±4.7）pg，而MCV、MCH到第4周才明顯增高，RDW到8周時(shí)還沒(méi)有恢復(fù)到正常范圍，見(jiàn)表3。

表2 各項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)診斷老年人鐵缺乏的ROC分析

表3 31例缺鐵貧血患者鐵劑治療前后Ret-He等血液學(xué)指標(biāo)變化（±s）

表3 31例缺鐵貧血患者鐵劑治療前后Ret-He等血液學(xué)指標(biāo)變化（±s）

＃：P＜0.05，與治療前比較。

時(shí)間 n Ret-He（pg）Hb（g／L）MCV（fL）MCH（pg）RDW（%）治療前 31 26.6±3.3 80.1±11.5 73.1±4.3 23.0±3.2 16.1±3.1治療后4d 31 30.8±4.2＃ 86.1±9.6 73.9±5.1 23.5±3.3 16.7±3.2治療后7d 31 33.6±4.7 96.0±9.8＃ 75.1±4.9 23.9±4.2 19.8±6.5治療后14d 31 34.0±5.1 116.0±12.1 78.3±6.2 24.7±5.1 20.3±7.7治療后28d 31 34.5±5.2 120.0±15.5 84.4±7.9＃ 27.1±5.0＃ 17.5±5.3治療后56d 31 34.6±5.1 126.0±16.3 87.4±4.5 28.9±4.914.3±4.6

圖1 Ret-He診斷老年人鐵缺乏的ROC曲線

3 討論

網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后到完全成熟紅細(xì)胞的過(guò)渡細(xì)胞，壽命只有1～2d。成熟紅細(xì)胞壽命約120d。在鐵缺乏初期，骨髓貯存鐵減少，首先是Ret-He的合成減少，而紅細(xì)胞各項(xiàng)指標(biāo)（如MCV、MCH、MCHC）變化較慢，因此Ret-He可敏感反映骨髓紅細(xì)胞的造血狀態(tài)[4]。

近年來(lái)，隨著全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的快速發(fā)展，可精確檢測(cè)Ret-He，Ret-He對(duì)鐵缺乏及IDA的診斷價(jià)值已有所報(bào)道[5-6]。也有學(xué)者報(bào)道了Ret-He在監(jiān)測(cè)終末期腎病患者貧血治療的應(yīng)用價(jià)值[7]。但是很少見(jiàn)應(yīng)用于老年人鐵缺乏的報(bào)道。老年人是一群特殊人群，大多老年人牙齒脫落，咀嚼功能變差，胃腸功能減退，胃壁細(xì)胞萎縮。有報(bào)道老年人個(gè)體胃及十二指腸球部潰瘍發(fā)生呈上升趨勢(shì)[8]。這些原因可造成攝入的鐵不足。因此早期診斷鐵缺乏，對(duì)防止老年人IDA、篩查胃腸疾病具有重要意義。

本研究顯示，在老年人個(gè)體中，IDA組Ret-He低于缺鐵非貧血組，兩者Ret-He均低于健康對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明隨著缺鐵程度的增加，Ret-He含量逐漸降低，尤其對(duì)缺鐵非貧血患者，當(dāng)Hb、MCV等指標(biāo)還在正常范圍內(nèi)時(shí)，Ret-He已開(kāi)始低于健康對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明Ret-He可以作為早期鐵缺乏診斷指標(biāo)。通過(guò)ROC曲線分析顯示，在診斷老年人鐵缺乏時(shí)，Ret-He的ROC面積較其他血液學(xué)指標(biāo)大，表明Ret-He診斷鐵缺乏的效率最高；在臨界值為31.8pg時(shí)，Ret-He診斷鐵缺乏的最佳靈敏度和特異度分別為84.3%和86.8%。Miwa等[9]報(bào)道Ret-He（臨界值33.0pg）在診斷血液透析患者鐵缺乏的ROC面積0.776，敏感度和特異度分別為74.3%和64.9%。鄧麗莎等[10]報(bào)道應(yīng)用ADVIA120血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Ret-He在診斷小兒IDA時(shí)，臨界值為27.8pg時(shí)，ROC曲線下面積為0.948，敏感度和特異度分別為88.0%和90.0%。這些研究表明Ret-He在診斷不同人群鐵缺乏時(shí)的臨界值和診斷效率有所不同。另外，Ret-He和CHr分別是Sysmex-XE5000和Siemens ADVIA120兩臺(tái)不同廠家血細(xì)胞分析儀檢測(cè)Ret-He的參數(shù)，兩者檢測(cè)原理不盡相同，生物區(qū)間有所不同，因此在診斷鐵缺乏的臨界值也不一樣，但是兩者具有良好相關(guān)性[9]。

本研究顯示，Ret-He在老年IDA患者鐵劑治療4d后就明顯升高（P＜0.01），而Hb在第7天，MCV、MCH到第4周才明顯增高（P＜0.05），RDW到8周時(shí)還沒(méi)有恢復(fù)到正常范圍。說(shuō)明Ret-He是患者對(duì)鐵劑治療反應(yīng)敏感的指標(biāo)，而成熟紅細(xì)胞參數(shù)的恢復(fù)緩慢。由于部分老年IDA患者患胃及十二指腸球部潰瘍及胃部腫瘤疾病，造成鐵吸收障礙，不是所有患者口服鐵劑治療都有效，本研究中有8例患者口服鐵劑效果不理想，改用靜脈注射鐵劑?？梢?jiàn)觀察Ret-He變化，對(duì)監(jiān)測(cè)老年人IDA患者鐵劑治療反應(yīng)及提示臨床及時(shí)改變給藥途徑具有重要意義。

綜上所述，Ret-He是早期發(fā)現(xiàn)老年人鐵缺乏的敏感指標(biāo)，而且是監(jiān)測(cè)老年IDA患者對(duì)鐵劑治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。Ret-He檢測(cè)簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便，在老年IDA的早期診斷、療效觀察中有良好的應(yīng)用前景。

[1] Semmelrock MJ，Raggam RB，Amrein K，et al.Reticulocyte hemoglobin content allows early and reliable detection of functional iron deficiency in blood donors[J].Clin Chim Acta，2012，413（7／8）：678-682.

[2] Thomas C，Thomas L.Biochemical markers and hematologic indices in the diagnosis of functional iron deficiency[J].Clin Chem，2002，48（7）：1066-1076.

[3] 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].3版，北京：科學(xué)出版社，2007：6-8.

[4] Urrechaga E，Borque L，Escanero JF.Erythrocyte and reticulocyte indices in the assessment of erythropoiesis activity and iron availability[J].Int J Lab Hematol，2013，35（2）：144-149.

[5] 蔡眉，費(fèi)新娣.網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量和低色素紅細(xì)胞百分比檢測(cè)在孕婦缺鐵性貧血篩檢中的作用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2013，28（2）：106-110.

[6] Kuehn D，Roberts SS，Olsen CH，et al.Reticulocyte hemoglobin content testing for iron deficiency in healthy toddlers[J].Mil Med，2012，177（1）：91-95.

[7] 陳國(guó)強(qiáng)，鄭彥博，趙湘，等.網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量監(jiān)測(cè)終末期腎病患者貧血治療的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14（1）：45-47.

[8] 梅浙川，羅詠萍，何璐，等.根除幽門(mén)螺桿菌治療后消化性潰瘍的流行病學(xué)研究附30 993例胃鏡資料分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（5）：697-698.

[9] Miwa N，Akiba T，Kimata N，et al.Usefulness of measuring reticulocyte hemoglobin equivalent in the management of haemodialysis patients with iron deficiency[J].Int J Lab Hematol，2010，32（2）：248-255.

[10] 鄧麗莎，滕繪敏，黎燕珊.單個(gè)網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量在診斷兒童缺鐵性貧血中的意義[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011，13（3）：212-215.