李隨麗，劉 軍△，王忠睿，胡再敏，賀開平

（重慶市急救醫(yī)療中心：1.放射科；2.病案室 400014）

冠狀動(dòng)脈（簡稱冠脈）CT血管造影術(shù)（computed tomographic angiography，CTA）已經(jīng)成為診斷和評價(jià)冠脈疾病的一種重要的無創(chuàng)篩查手段。在冠脈CTA檢查中，圖像質(zhì)量隨心率的增加而降低[1]。有效地控制心率與心律，才能提高圖像質(zhì)量，縮短檢查時(shí)間[2]。臨床常規(guī)采用酒石酸美托洛爾控制心率，而采用鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈檢查前控制心率、改善圖像質(zhì)量、縮短檢查時(shí)間尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究采用冠脈CTA檢查前使用酒石酸美托洛爾與鹽酸艾司洛爾注射液，對心率控制、圖像質(zhì)量、檢查時(shí)間對比分析，探討鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈CTA檢查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年5月至2013年8月，本院行冠脈CTA檢查的患者100例，其中男70例，女30例，年齡27～84歲，平均58歲。根據(jù)檢查前用藥方式的不同，分成研究組和對照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床可疑為冠心病，有行冠脈CTA檢查適應(yīng)證；（2）檢查前經(jīng)心電圖證實(shí)為竇性心律且節(jié)律整齊，靜息狀態(tài)下心率大于70次／min且小于100次／min。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）對碘對比劑過敏；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）嚴(yán)重心功能不全；（5）嚴(yán)重心率失常；（6）支氣管哮喘或喘息性支氣管炎急性發(fā)作期；（7）酒石酸美托洛爾或鹽酸艾司洛爾過敏等，所有患者檢查前均簽署對比劑檢查同意書。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法 （1）對照組：采用傳統(tǒng)方法舌下含服酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，25mg／片），根據(jù)檢查前患者的心率決定劑量：心率大于70次／min且小于或等于80次／min者舌下含服酒石酸美托洛爾25mg（1片）；心率大于80次／min且小于或等于90次／min者舌下含服酒石酸美托洛爾50mg（2片）；心率大于90次／min且小于100次／min者舌下含服酒石酸美托洛爾75mg（3片）；最大不超過100mg[4]。（2）研究組：心率大于70次／min且小于或等于80次／min者采用鹽酸艾司洛爾注射液[5]（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，0.1g 10 mL／支），0.1g 10mL聯(lián)合生理鹽水10mL緩慢靜脈推注；心率大于80次／min且小于100次／min者采用鹽酸艾司洛爾注射液0.2g 20mL聯(lián)合生理鹽水10mL緩慢靜脈推注。

1.2.2 其他準(zhǔn)備[6-7]檢查當(dāng)日可適當(dāng)進(jìn)食，不禁水，避免空腹或飽餐狀態(tài)下檢查。在安靜環(huán)境下休息15～30min，對所有患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。并給予詳細(xì)的檢查說明，包括檢查目的，吸氣屏氣的配合，心率與心律的要求，以及快速推注對比劑時(shí)全身發(fā)熱反應(yīng)，機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)噪音等，讓患者對檢查過程和可能出現(xiàn)的問題有全面的了解，以避免由于緊張、恐懼心理而導(dǎo)致的心率增快和心律異常。

1.2.3 掃描方法[8-10]采用美國通用電氣（GE）公司Light speed 64排128層螺旋CT掃描?；颊呷⊙雠P位，足先進(jìn)。按標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電門控連線和靜脈通路。造影劑為揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的350mg／mL的碘海醇，用量依據(jù)患者BMI計(jì)算用量，經(jīng)肘靜脈注射，流速（4.5～6.0）mL／s，在降主動(dòng)脈層面先注射20mL造影劑后進(jìn)行密度曲線監(jiān)測，計(jì)算出峰值時(shí)加上7s作為最終掃描時(shí)間。掃描時(shí)注射完剩余的造影劑后，再以相同的速率注入30mL生理鹽水。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流400～700mA，層厚0.625mm，采集矩陣512×512。采用回顧性心電門控技術(shù)，在R-R間期的75%（或選取最佳期相）進(jìn)行圖像重建，并傳送至工作站行后處理，分別對患者圖像行最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR）后處理，觀察冠脈及心內(nèi)外結(jié)構(gòu)情況。

1.2.4 圖像分析 根據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)（American Hssociation，AHA）的分類指南[11-12]，將冠狀動(dòng)脈分為15個(gè)節(jié)段，本研究僅對于直徑大于或等于1.5mm的冠脈進(jìn)行評估。按照圖像質(zhì)量將冠脈影像質(zhì)量分3級并分別評分，分級及評分標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ級：冠脈無偽影，血管輪廓清晰；Ⅱ級：冠脈局部有偽影或局部血管輪廓模糊；Ⅲ級：冠脈大部分或全部出現(xiàn)偽影，血管輪廓模糊或血管顯示中斷。將Ⅰ、Ⅱ級視為可用于診所和評價(jià)的圖像，Ⅲ級視為不可用于診斷和評價(jià)的圖像。全部冠脈由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對各節(jié)段圖像進(jìn)行盲法評估，出現(xiàn)不同意見經(jīng)協(xié)商后確定。

1.2.5 檢查時(shí)間[13]從患者躺上CT掃描床，連接好心電門控設(shè)備和高壓注射器管路開始，以檢查結(jié)束計(jì)時(shí)終止（精確到0.1min）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心率控制比較 研究組與對照組患者心率控制均滿意，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.461，P＝0.497），見表1。

表1 研究組與對照組患者心率控制比較（n）

2.2 兩組檢查者冠脈圖像質(zhì)量比較 兩組均無“差”的圖像，兩組圖像質(zhì)量優(yōu)良對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.542，P＝0.461），見表2。

表2 研究組與對照組患者圖像質(zhì)量優(yōu)良率比較[n（%）]

2.3 兩組患者檢查時(shí)間比較 平均耗時(shí)：對照組（6.051±1.019）min；研究組（5.392±0.740）min，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.575，P＝0.012）；檢查耗時(shí)小于或等于6min所占百分比：研究組（76%）高于對照組（46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.458，P＝0.002），見表3。

表3 研究組與對照組患者檢查耗時(shí)比較[n（%）]

3 討論

目前，冠脈CTA正在改變著對確診和疑似冠脈疾病的評估方式。隨著冠脈CTA應(yīng)用的增加，檢查時(shí)心率的控制也越來越引起人們的關(guān)注。研究表明，心率是影響64排螺旋CT冠脈成像質(zhì)量的主要因素。為降低心率，提高圖像質(zhì)量，除良好的心理護(hù)理外，使用β受體阻滯劑降低心率也是一種重要的手段。

β腎上腺素能受體阻滯劑（β阻滯劑）是20世紀(jì)70年代具有里程碑意義的心血管藥物，它直接針對血管受體發(fā)揮藥理學(xué)效應(yīng)[14]。酒石酸美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，能減弱應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的作用，其優(yōu)勢是降低應(yīng)激狀態(tài)下的心率，心排出量及血壓。而鹽酸艾司洛爾注射液也為一種選擇性的β1腎上腺受體阻滯劑，其主要作用于心肌β腎上腺受體，可快速減慢心率，其優(yōu)勢是降低靜息及應(yīng)激時(shí)的心率。冠脈CTA檢查時(shí)患者平躺于檢查床上，由于機(jī)器噪聲及快速注射造影劑所致的身體發(fā)熱反應(yīng)，患者大多情緒緊張，及靜息狀態(tài)和應(yīng)激狀態(tài)特點(diǎn)均具備，故在控制心率方面鹽酸艾司洛爾注射液比酒石酸美托洛爾更具有良好的控制心率作用。在藥代動(dòng)力學(xué)方面，酒石酸美托洛爾在服藥后1～2h才達(dá)最大的β受體阻滯作用，且作用相對持久，對心率的作用在12h后仍顯著。而靜脈推注鹽酸艾司洛爾注射液1～2min起效，5min內(nèi)即可達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，縮短了冠脈CTA患者檢查前心率的準(zhǔn)備時(shí)間；同時(shí)該藥持續(xù)時(shí)間短，靜脈注射停止后10～20minβ腎上腺素受體阻滯作用即基本消失，減少了檢查后藥物對患者身體的持續(xù)影響；再有該藥電生理提示具有典型的β腎上腺素受體阻滯劑作用，除降心率，還降低竇房結(jié)自律性，延長竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，延長竇性心律及房性心律時(shí)的AH間期，延長前向文式傳導(dǎo)周期，從而起到良好的控制心律作用。該藥在體內(nèi)代謝迅速，在藥物到達(dá)體循環(huán)前極大部分被肝臟代謝[15]，冠脈CTA檢查所用的造影劑主要通過腎臟排泄，從而減輕了腎臟負(fù)擔(dān)，提高了藥品的安全度。由于鹽酸艾司洛爾注射液對β受體的選擇性阻斷作用，治療劑量無內(nèi)在擬交感活性，對β2受體（氣管和血管平滑?。喊ü诿}）作用較弱，對血壓和冠脈血流量影響較小，因此對患者血壓影響較小。鹽酸艾司洛爾注射液臨床較為常見的不良反應(yīng)是低血壓、心動(dòng)過緩、多汗、眩暈、頭痛、乏力等；酒石酸美托洛爾臨床較為常見的不良反應(yīng)除心動(dòng)過緩?fù)?，還有疲勞、頭痛、頭暈等。而造影劑的不良反應(yīng)主要是過敏反應(yīng)如惡心、嘔吐、蕁麻疹等。

本組研究顯示，鹽酸艾司洛爾注射液與酒石酸美托洛爾相比：使用鹽酸艾司洛爾注射液檢查的患者檢查前準(zhǔn)備時(shí)間短，患者在安靜環(huán)境下休息15～30min就可以檢查；靜脈推注鹽酸艾司洛爾注射液0.5～1.0min心率開始下降，5min左右達(dá)穩(wěn)定的心率，且不易受其他因素如推注造影劑引起的發(fā)熱、或緊張影響，10～20min左右心率逐漸恢復(fù)正常。而冠脈CTA檢查時(shí)間一般在5～8min，剛好在鹽酸艾司洛爾注射液靜脈推注后藥物起效這個(gè)時(shí)間段內(nèi)。使用酒石酸美托洛爾檢查患者檢查前準(zhǔn)備時(shí)間長，患者在安靜環(huán)境下休息15～30min后，測量心率，然后根據(jù)患者的心率快慢給予酒石酸美托洛爾克量的多少；舌下含服酒石酸美托洛爾15min開始起效，1～2h后心率下降明顯但容易受情緒、造影劑注射后身體發(fā)熱等因素影響致心率波動(dòng)，檢查結(jié)束后3～5h后對心率的作用仍顯著。檢查結(jié)束20min后監(jiān)測患者心率和血壓，使用鹽酸艾司洛爾注射液的患者心率和血壓恢復(fù)正常，減少了患者不適感；而使用酒石酸美托洛爾的患者心率和血壓仍低于檢查前的心率和血壓。上述結(jié)果表明鹽酸艾司洛爾注射液適合冠脈CTA檢查前給藥。但目前尚未見到用鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈檢查前控制心率，從而改善圖像質(zhì)量，縮短檢查時(shí)間的相關(guān)報(bào)道。另外，本研究未證實(shí)由于鹽酸艾司洛爾注射液的快速降低心率作用，對心功能的影響，估計(jì)與使用鹽酸艾司洛爾注射液劑量較小，入選病例排除了嚴(yán)重心功能不全與嚴(yán)重冠脈病變患者有關(guān)。雖然鹽酸艾司洛爾注射液在冠脈檢查中優(yōu)于酒石酸美托洛爾，但由于酒石酸美托洛爾使用方便，成本低廉等因素，目前冠脈CTA檢查前大多還是采用酒石酸美托洛爾來降低心率。

本研究初步證實(shí)了在64排128層螺旋CT行冠脈CTA的檢查前靜脈注射鹽酸艾司洛爾注射液可快速、安全、有效地降低心率，有利于患者更好、更快地完成檢查，提高冠脈CTA圖像質(zhì)量。

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