王 靜，田建偉△，張 穎，李 利，陳元恒，樸龍松，黃叢春

（中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院：1心臟中心內(nèi)科病區(qū)；2；超聲科；3.心臟中心外科病區(qū)；4中心導(dǎo)管室，北京100142）

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）作為最常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病的30%～40%[1]。其中膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是最常見的亞型，解剖結(jié)構(gòu)也最為復(fù)雜。其常用的治療方式有兩種：外科手術(shù)治療和內(nèi)科介入封堵治療。外科手術(shù)治療雖較成熟，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，而介入封堵治療則不需要開胸和體外循環(huán)，且具有術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。然而目前對(duì)于內(nèi)科介入封堵治療與外科手術(shù)治療的長(zhǎng)期療效仍有待進(jìn)一步觀察研究。本文旨在探討個(gè)體化介入治療與外科手術(shù)治療長(zhǎng)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月在中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院心臟中心接受治療的pmVSD患兒，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查有109例入選。分為個(gè)體化介入封堵組61例，男29例，女32例，年齡3～18歲，平均（6.57±3.99）歲，體質(zhì)量10～64kg，平均（22.45±12.14）kg，包括50例單純pmVSD，11例合并膜部瘤形成；外科手術(shù)組48例，男27例，女21例，年齡3～14歲，平均（6.84±3.20）歲，體質(zhì)量10～64歲，（21.76±7.72）kg，單純pmVSD 43例，伴有膜部瘤形成5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于3歲且小于或等于18歲，體質(zhì)量大于或等于10kg；術(shù)前心臟彩超提示pmVSD缺損直徑介于3～14 mm；術(shù)前心臟彩超示無(wú)主動(dòng)脈右冠瓣脫垂，不合并主動(dòng)脈反流；無(wú)合并其他需外科手術(shù)治療的心臟畸形。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓；艾森曼格綜合征；活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；心內(nèi)贅生物形成，合并出血性疾??；嚴(yán)重肝腎損害。將符合條件者按手術(shù)方式分為介入封堵組和外科手術(shù)組。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、VSD大小及伴膜部瘤形成例數(shù)等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用美國(guó)GE公司INNOVA 2000數(shù)字平板造影機(jī)、多普勒超聲儀（Philips Sonos 7500）、12導(dǎo)聯(lián)心電圖儀、封堵器（由深圳先健醫(yī)療器械公司和北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司提供）、外科補(bǔ)片（條綸補(bǔ)片或Dacron補(bǔ)片）。術(shù)前心臟彩超常規(guī)選擇左心室長(zhǎng)軸、大血管短軸及五腔心切面，觀察VSD與主動(dòng)脈瓣的關(guān)系，左、右室面缺損大小及右室面出口的數(shù)量，伴有膜部瘤形成者，觀察其囊袋寬度與深度，與三尖瓣隔瓣的關(guān)系等[2]。封堵器類型及選擇：封堵器主要有3類，對(duì)稱型、偏心型和小腰大邊型封堵器。術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化選擇封堵器的類型和大小。一般pmVSD選擇對(duì)稱型封堵器；與主動(dòng)脈瓣距離較近者，選用偏心型封堵器；合并室間隔膜部瘤形成者選用小腰大邊型封堵器。介入封堵治療方法：大于7歲的患兒采用局部麻醉，小于7歲者根據(jù)情況選擇局部麻醉或全身麻醉。在X光透視下，行左心室造影檢查，顯示VSD部位、缺損口大小、形態(tài)及與主動(dòng)脈瓣的距離，結(jié)合超聲結(jié)果，確定封堵器的型號(hào)。建立從股動(dòng)脈-主動(dòng)脈-左心室-VSD-右心室-右心房-股靜脈的導(dǎo)絲軌道，將所選擇的封堵器應(yīng)用輸送鞘推送到缺損部位，先后打開封堵器的左側(cè)盤、腰部及右側(cè)盤，并用超聲心動(dòng)圖確認(rèn)對(duì)主動(dòng)脈瓣無(wú)影響，無(wú)殘余分流，10min后，復(fù)查造影，封堵效果滿意，即可釋放封堵器[3]。外科手術(shù)修補(bǔ)方法：所有患者采用低溫全身麻醉，胸部正中切口，縱劈鋸開胸骨，體外循環(huán)直視下經(jīng)胸切開右心房、房間隔，放置左心引流管。根據(jù)術(shù)中VSD大小選擇直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)，膨肺檢查無(wú)殘余分流，縫合右房及房間隔切口，復(fù)溫，開放主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 治療成功判定 （1）介入治療封堵器選擇合適位置固定釋放后在超聲心動(dòng)圖或左室造影下觀察，無(wú)或僅有微量-少量殘余分流；外科縫合后，心臟復(fù)跳，開放血流后，無(wú)或僅有微量-少量殘余分流；（2）兩種手術(shù)方法對(duì)主動(dòng)脈瓣、三尖瓣及二尖瓣均無(wú)影響，或未造成原有三尖瓣或二尖瓣瓣膜反流的加重；（3）術(shù)中持續(xù)檢測(cè)心電圖未出現(xiàn)嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯[3]。

1.2.3 隨訪 兩組患兒均在術(shù)后1、3、6、12、24、30個(gè)月復(fù)查心臟彩超、心電圖、胸片。

1.2.4 觀察指標(biāo) 患兒一般臨床情況；心臟彩超：VSD缺損大小，是否伴有膜部瘤形成，左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）及短軸縮短率（shortening fraction，F(xiàn)S），術(shù)后瓣膜情況，有無(wú)殘余分流等；12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的心率（HR）、PR間期、V1導(dǎo)聯(lián)終末電勢(shì)（ptfv1）、Macruz指數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療情況 介入封堵組技術(shù)成功率為96.72%（59／61）。其中1例術(shù)中左室造影提示缺損較小未行封堵，1例缺損形態(tài)不適合介入封堵轉(zhuǎn)外科治療。外科手術(shù)組成功率100.00%（48／48），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。介入封堵組平均費(fèi)用（23 973±2 551）元，外科手術(shù)組平均費(fèi)用（20 395±4 357）元，兩組費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入封堵組平均住院天數(shù)（6.11±1.82）d，外科手術(shù)組平均住院天數(shù)（12.90±1.68）d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；介入封堵組無(wú)需輸血治療，外科手術(shù)組平均輸血量為（403.13±247.41）mL。

2.2 術(shù)中封堵器的應(yīng)用 介入封堵組共應(yīng)用室間隔缺損封堵器59枚，其中有7例術(shù)中在初次選擇封堵器試封堵后，術(shù)中造影觀察出現(xiàn)大量殘余分流或影響瓣膜功能而更換封堵器類型及型號(hào)，術(shù)后總計(jì)應(yīng)用對(duì)稱型封堵器42枚，偏心型封堵器6枚，小腰大邊型封堵器10枚，封堵器腰部直徑大小為4～14 mm，平均（7.51±2.80）mm，封堵器腰部大小與術(shù)前心臟彩超及術(shù)中左室造影VSD缺損大小具有良好相關(guān)性，見圖1、2。

圖1 心臟彩超VSD缺損大小與封堵器大小的關(guān)系

圖2 左室造影VSD缺損大小與封堵器大小的關(guān)系

2.3 兩組患兒并發(fā)癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸情況 介入封堵組術(shù)后新增心律失常5例（8.2%），其中1例不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，1例室性早搏，1例加速交界性心律，1例加速交界性心律伴偶發(fā)房性期前收縮，經(jīng)常規(guī)激素治療后在術(shù)后1～4d恢復(fù)，1例完全右束支傳導(dǎo)阻滯至今無(wú)變化；外科手術(shù)組治療新增心律失常5例（10.4%），其中1例完全右束支傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)治療7d后消失，2例不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，1例室速合并完全右束支傳導(dǎo)阻滯，1例短PR間期，隨訪期間均無(wú)變化。介入封堵組術(shù)后即刻無(wú)瓣膜反流及關(guān)閉不全發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月新增4例（6.6%），其中三尖瓣少量反流2例，三尖瓣關(guān)閉不全1例，三尖瓣中量反流合并二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣少量反流1例，均在隨訪中逐漸消失。外科手術(shù)組術(shù)后即刻瓣膜反流3例（6.3%），2例三尖瓣少到中量反流，均在隨訪中減少或消失，1例三尖瓣合并二尖瓣少量反流隨訪至今無(wú)變化；介入封堵組術(shù)后即刻存在微-少量殘余分流2例（3.3%），均在術(shù)后第3天消失；外科手術(shù)組微量殘余分流1例（2.1%），隨訪至今無(wú)變化，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義。介入封堵組封堵器脫落1例（1.6%），應(yīng)用抓捕器抓取出體外，再次封堵成功；溶血1例（1.6%），給予堿化尿液1周后恢復(fù)正常；股動(dòng)脈周邊血腫1例（1.6%），經(jīng)再次加壓包扎9d后恢復(fù)正常。外科手術(shù)組低血容量綜合征1例（2.1%），經(jīng)補(bǔ)液恢復(fù)；心包積氣3例（6.3%），肺部感染5例（10.4%），均在術(shù)后4～7d消失。介入封堵組總并發(fā)癥發(fā)生率為22.95%，外科手術(shù)組為37.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組治療對(duì)患兒心功能的影響 兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后1d與術(shù)后30個(gè)月EF、FS值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后1dEF、FS值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后30個(gè)月EF、FS值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.5 兩組治療對(duì)pmVSD患兒心電指標(biāo)的影響 兩組間術(shù)前HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），外科手術(shù)組術(shù)后HR與術(shù)前及介入封堵組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組內(nèi)及組間PR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后30個(gè)月ptfv1、Macrus比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組組間術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后30個(gè)月ptfv1、Macrus比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組治療對(duì)pmVSD患兒心功能的影響（±s）

表1 兩組治療對(duì)pmVSD患兒心功能的影響（±s）

＊：P＜0.01：與組內(nèi)術(shù)前比較；●：P＜0.01，與組內(nèi)術(shù)后1d比較。

組別 術(shù)前 術(shù)后1d 術(shù)后30個(gè)月介入封堵組EF 60.36±3.09 60.20±2.33 66.55±4.92＊●FS 30.39±1.91 30.39±1.72 35.09±3.63＊●外科手術(shù)組EF 61.19±3.07 61.00±2.06 67.17±4.27＊●FS 31.13±2.27 30.94±1.55 34.77±4.01＊●

表2 兩組治療對(duì)pmVSD患兒心電指標(biāo)的影響（±s）

表2 兩組治療對(duì)pmVSD患兒心電指標(biāo)的影響（±s）

＊：P＜0.01，與組內(nèi)術(shù)前比較；●：P＜0.01：與組內(nèi)術(shù)后比較；△：P＜0.05，與介入封堵組術(shù)后比較。

組別 HR（次／min）PR（ms）ptfv1（mm·s）Macruz介入封堵組術(shù)前 96.30±18.50 132.16±18.73 0.019 5±0.012 5 1.61±0.61術(shù)后 92.75±17.33 133.11±26.90 0.013 7±0.012 0＊ 1.46±0.50＊術(shù)后30個(gè)月 84.57±13.94＊● 134.59±17.28 0.008 6±0.095 5＊● 1.25±0.39＊●外科手術(shù)組術(shù)前 93.98±20.48 131.81±17.59 0.025 2±0.020 3 1.60±0.59術(shù)后 109.06±17.83＊△ 137.23±21.38 0.017 5±0.018 9＊● 1.31±0.50＊術(shù)后30個(gè)月 82.48±12.25＊● 134.44±23.42 0.009 3±0.117 4＊● 1.18±0.41＊●

3 討論

pmVSD為嚴(yán)重危害人們健康的常見先天性心臟畸形之一，pmVSD的及時(shí)治療具有非常重要的臨床意義。外科手術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，且費(fèi)用相對(duì)較低、適應(yīng)證廣，但介入治療則避免了體外循環(huán)、輸血、遺留手術(shù)疤痕，減少了全身性的炎性反應(yīng)，恢復(fù)也更快[4]，逐漸被患者所接受。本研究顯示，介入封堵組成功率與外科手術(shù)組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

介入治療有嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，這對(duì)于治療的成功至關(guān)重要，應(yīng)該嚴(yán)格遵守[5]。而超聲心動(dòng)圖的篩查則是保證封堵成功的第一步，在術(shù)中封堵器位置是否合適，是否對(duì)瓣膜產(chǎn)生影響都可以在超聲心動(dòng)圖中表現(xiàn)出來(lái)。有研究表明[6]超聲心動(dòng)圖結(jié)合心臟造影VSD介入封堵可縮短手術(shù)時(shí)間。正確類型和型號(hào)封堵器的個(gè)體化選擇是成功進(jìn)行VSD介入封堵的另一個(gè)重要因素。本研究顯示，術(shù)前經(jīng)胸心臟彩超及術(shù)中左室造影VSD大小與所使用封堵器腰部直徑大小具有良好的相關(guān)性。只有對(duì)pmVSD術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，才能提高成功率，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

由于pmVSD與心臟傳導(dǎo)束及各瓣膜距離較近，因此無(wú)論是外科修補(bǔ)還是個(gè)體化內(nèi)科介入封堵，都會(huì)對(duì)其造成一定的影響，出現(xiàn)某些并發(fā)癥。本研究顯示，兩種手術(shù)方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。且絕大部分介入并發(fā)癥多是由于術(shù)中對(duì)周圍組織的摩擦，造成周圍組織局部發(fā)生暫時(shí)性炎癥和水腫造成，經(jīng)內(nèi)科治療或可自行消失。

本研究顯示，外科手術(shù)組術(shù)后HR較術(shù)前及介入封堵術(shù)后明顯增快，可能與術(shù)后全身炎性反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)；在術(shù)后30個(gè)月隨訪中兩種手術(shù)方法患兒HR均較術(shù)前明顯下降，可能與VSD患兒術(shù)后缺氧癥狀改善有關(guān)。兩種手術(shù)方法均能縮短ptfv1和Macruz。ptfv1是12導(dǎo)聯(lián)心電圖中的V1導(dǎo)聯(lián)中的負(fù)向部分P波振幅與時(shí)限的乘積，正常時(shí)絕對(duì)值小于0.04 mm·s；Macruz指數(shù)為Ⅱ?qū)?lián)中P波時(shí)限與PR段時(shí)限的比值，正常時(shí)Macruz指數(shù)在0.6～1.6。P波為左右兩心室共同除極的過程，其前1／3反映了右心房的除極，中1／3是由左右心房共同除極形成，后1／3反映了左心房除極過程。pmVSD患兒存在左向右分流，使肺循環(huán)血流量增加，靜脈回流入左心血量增加，使左心房負(fù)荷增加，左房壓力增大，左心房心肌肥厚，心房擴(kuò)大，左心房除極時(shí)間延長(zhǎng)，房間束傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致P向量環(huán)指向左后偏上，在V1導(dǎo)聯(lián)上顯示P波后1／3，即P波負(fù)向部分時(shí)間和振幅的增大；同時(shí)左房擴(kuò)大后，對(duì)左心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)束造成牽拉，使其傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，最終導(dǎo)致ptfv1的增大[7-8]。P波除極時(shí)間延長(zhǎng)，PR間期保持相對(duì)穩(wěn)定，使P波與PR段比值增加，Macruz指數(shù)增大[9]。pmVSD患兒經(jīng)介入封堵治療后，隨著左向右分流的消失，心房壓力負(fù)荷減少，從而使ptfv1、Macrus逐漸恢復(fù)正常。本研究發(fā)現(xiàn)ptfv1、Macrus在術(shù)后隨訪期間保持穩(wěn)定，未再延長(zhǎng)。有學(xué)者認(rèn)為，ptfv1其絕對(duì)值與左房大小呈正相關(guān)[10]；而Macruz指數(shù)可用來(lái)評(píng)價(jià)左房功能與左室舒張功能，與左心功能呈正相關(guān)[11-12]；這種相對(duì)值可以更好地反映左房功能與左室舒張功能[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，pm-VSD患兒介入封堵術(shù)后、隨訪期間隨著ptfv1、Macrus縮短，心功能得到改善，因此，ptfv1、Macrus可作為評(píng)價(jià)心功能的一種補(bǔ)充手段；可與彩超聯(lián)合評(píng)價(jià)心功能情況。

綜上所述，介入封堵治療與外科手術(shù)治療無(wú)論是成功率、還是并發(fā)癥的發(fā)生率均無(wú)明顯差異，其安全性及有效性值得肯定。且兩種手術(shù)方法均使VSD患兒心電改變逐漸恢復(fù)。介入封堵是一種低侵入性治療方法，對(duì)于符合介入封堵治療標(biāo)準(zhǔn)的pmVSD患兒不失為一種可選的治療方法。

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