張 勁，牛會軍，馬 錚，李昆昆，馬國鋒，孟勝藍，楊 帆，郭 偉，龔太乾，譚群友，王如文，蔣耀光

（1.重慶市第三人民醫(yī)院胸外科 400014；2.第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科，重慶 400042）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是累及骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭的自身免疫性疾病，胸腺切除是治療MG的主要方式之一。隨著腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，電視胸腔鏡胸腺切除術已被廣泛應用[1-2]。但是，腔鏡微創(chuàng)手術后仍有部分患者存在胸壁疼痛、感覺麻木，嚴重者影響生活質量[3-4]。筆者于2010年1月始開展單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除，已完成43例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所胸外科于2010年1月至2012年12月經(jīng)電視胸腔鏡胸腺切除治療MG 95例，其中采用傳統(tǒng)右胸前外側經(jīng)路胸腺切除（TVAT組）52例，采用單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除（VTSI組）43例。兩組患者一般情況與臨床資料見表1。

表1 胸腺切除術患者一般情況與臨床資料

續(xù)表1 胸腺切除術患者一般情況與臨床資料

1.2 方法

1.2.1 手術方法 VTSI組手術：采用腋中線5th肋間1.0 cm作為觀察孔，置入胸腔鏡；鎖骨中線稍外側同一肋間2～3 cm切口作為操作孔（女性于右乳緣下皮膚切口，于胸大肌表面分離至第5肋間）進胸（圖1）。常規(guī)探查胸腔、右肺及前上縱隔。分離粘連后，于右膈神經(jīng)前0.5cm切開縱隔胸膜，向上越過上腔靜脈之右乳內靜脈分叉，達右乳內動脈下緣；于心包前分離右側右心膈脂肪墊達胸骨后，距右乳內血管內側0.5cm切開胸骨后胸膜，于胸骨后分離至左側乳內血管；由下向上分離心包前脂肪墊及胸腺，向上達左無名靜脈下緣，向左至左側膈神經(jīng)；切斷右側乳內靜脈，分離上腔靜脈及右無名動脈間脂肪墊，顯露右側胸腺上極，完整分離后將胸腺右上極周圍脂肪墊向腹側牽引，顯露左無名靜脈之正中靜脈分枝、胸腺分枝，分離后予以切斷，分離切除部分氣管前及左頸總動脈前脂肪墊，向左沿左無名靜脈推進至胸腺左上極，分離胸腺左上極與周圍脂肪墊，完整切除胸腺及周圍縱隔脂肪（圖2、3）。手術完畢后，檢查無活動性出血，充分膨肺，于腋中線第5th肋間放置胸腔閉式引流并關胸。TVAT組手術方式采用本科傳統(tǒng)經(jīng)右側徑路胸腔鏡胸腺切除手術[5]。

1.2.2 術后疼痛評估 術后早期疼痛采用主觀模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，評分超過5分者應患者要求予以麻醉類止痛藥。術后定期隨訪患者傷口愈合情況，并記錄患者胸壁疼痛、麻木、感覺異常，以及服用止痛藥情況[3]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗（非正態(tài)資料進行秩和檢驗），計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 全部患者手術時間40～210min，TVAT組平均105.20min，VTSI組103.29min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術中出血量10～1 400mL，其中TVAT、VTSI組出血量分別平均為143.27、117.21mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。全組中轉開胸9例，其中TVAT組4例，VTSI組5例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。開胸原因均為術中上腔靜脈及分枝受損出血，1例采用胸骨部分劈開（TVAT組），其余8例經(jīng)延長第5肋間切口，均行1期修補成功，順利完成手術，術中輸血4例（每組各2例），200～1 400mL，平均輸血600mL。術后病理，胸腺增生52例，胸腺萎縮5例，胸腺瘤29例，其他9例（淋巴管血管瘤1例、脂肪瘤2例，胸腺囊腫6例）。胸腺瘤中MasaokaⅠ期18例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例，WTO分型B1型19例，B2型7例，B3型2例，C型1例。TVAT組與VTSI組比較，胸腺病理類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 胸腺切除術患者結果

2.2 圍術期并發(fā)癥 術后10例采用延遲拔管（TVAT組8例，VTSI組2例），帶管時間1～9d。13例出現(xiàn)并發(fā)癥（13.7%），包括肌無力危象9例（TVAT組7例，VTSI組2例），其中氣管切開3例（均為TVAT組），胸腔積液2例（兩組各1例），肺炎1例（TVAT組），深靜脈血栓1例（TVAT組）。全組術后住院時間5～36d，平均9.74d，其中TVAT組平均11.25d，VTSI組7.91d，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。全組無圍術期手術死亡。

2.3 術后疼痛VAS評分結果 TVAT組評分為2～7分，平均5.36分；VTSI組評分為2～7分，平均4.33分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后17例使用鎮(zhèn)痛藥，其中9例為術后靜脈自控鎮(zhèn)痛（TVAT組6例，VTSI組3例），8例使用鹽酸派替啶（TVAT組7例，VTSI組1例），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.4 隨訪 術后隨訪10～46個月，平均27.4個月。所有患者切口愈合良好，無感染、延遲愈合等（圖1）。MG療效評定參照Osserman標準[6]。術后慢性疼痛與感覺異常（PTPS）：隨訪中6例主訴胸壁麻木、針刺感，3例訴局部皮膚觸覺障礙；1例右上肢運動時疼痛；其中3例需服用非甾體類止痛藥，無1例服用麻醉類止痛藥。10例中，TVAT組9例（17.3%），VTSI組1例（2.4%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

圖1 單肋間單操作孔手術切口（術后）

圖2 VTSI組胸腺切除術后無名靜脈上下區(qū)域

圖3 VTSI組切除胸腺大體標本

3 討論

MG是由自身抗體介導的自身免疫性疾病，病因尚不明確，胸腺異常與MG發(fā)病關系密切。胸腺切除聯(lián)合藥物治療MG的完全緩解率為40%～50%，有效率80%，優(yōu)于單純藥物治療，成為MG治療的主要方式[7]。隨著微創(chuàng)理念的深入與腔鏡技術的進步，電視胸腔鏡胸腺切除術，因較傳統(tǒng)胸骨劈開徑路，具有出血少、疼痛輕、術后恢復快的優(yōu)勢，逐漸被患者與醫(yī)師所接受[8]。但是，胸腔鏡手術后仍有較多患者存在術后疼痛，并且仍然是影響MG患者圍術期及遠期效療的重要因素。不少胸外科醫(yī)師亦不斷進行各種新的嘗試，以進一步減少創(chuàng)傷、減少圍術期并發(fā)癥、提高遠期緩解率[9-10]。

PTPS是胸外科常見術后并發(fā)癥之一。Gottschalk等[11]報道，約50%的患者存在術后慢性疼痛與感覺異常，而近20%的患者存在中-重度PTPS。腔鏡微創(chuàng)技術的進步使胸腔鏡手術逐漸取代傳統(tǒng)手術方式，但是，Sihoe等[12]報道，胸腔鏡手術后患者胸壁感覺與運動異?？筛哌_50%。影響胸腔鏡手術后患者疼痛與感覺異常的因素較多，目前尚無統(tǒng)一結論。手術方式、切口縫合技術、肋間神經(jīng)損傷等多種因素與術后疼痛與功能障礙有關[2，13-15]。

傳統(tǒng)胸腔鏡胸腺切除術需在左側或右側胸壁行3個切口，分布于2～3個肋間，患者于術后仍存在慢性疼痛與感覺異常。主要表現(xiàn)為：手術區(qū)或手術側前胸壁區(qū)域蟻行感、針刺感、緊迫感、麻木等；特別是女性患者，乳頭區(qū)神經(jīng)主要來源于第2～4肋間神經(jīng)，胸腔鏡手術后可能影響乳房區(qū)皮膚感受，嚴重影響生活質量。本組52例經(jīng)傳統(tǒng)電視胸腔鏡切除胸腺患者，近20%在術后調查中均主訴術后慢性疼痛，其中3例影響日常生活，需口服止痛藥治療。采用單肋間操作患者43例中，僅1例主訴手術區(qū)感覺異常，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)，通過采用單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除術，可減少手術切口，并移置于同一肋間，最大程度減少肋間神經(jīng)損傷機會。結果顯示，兩組患者在手術時間、出血量、中轉率以及術后早期并發(fā)癥、療效等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。提示VTSI方式可行，手術安全可靠，療效與傳統(tǒng)手術相當。但是，VTSI組患者術后早期疼痛評分與術后疼痛均顯著低于TVAT組。

因此，單肋間單操作孔胸腔鏡胸腺切除手術是安全可行的手術方式，對術后感覺異常、疼痛及生活質量等方面具有積極的臨床意義，值得進一步進行隨機對照研究。

[1] 張毅，支修益，許慶生，等.電視胸腔鏡下擴大胸腺切除治療重癥肌無力[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15（6）：473-474.

[2] Jurado J，Javidfar J，Newmark A，et al.Minimally invasive thymectomy and open thymectomy：outcome analysis of 263patients[J].Ann Thorac Surg，2012，94（3）：974-981.

[3] Wildgaard K，Ravn J，Nikolajsen L，et al.Consequences of persistent pain after lung cancer surgery：a nationwide questionnaire study[J].Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（1）：60-68.

[4] Wildgaard K，Ringsted TK，Hansen HJ，et al.Quantitative sensory testing of persistent pain after video-assisted thoracic surgery lobectomy[J].Br J Anaesth，2012，108（1）：126-133.

[5] 王如文，蔣耀光，譚群友，等.電視胸腔鏡經(jīng)右胸前側徑路胸腺切除治療重癥肌無力[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2002，9（4）：254-257.

[6] 馬錚，王如文，蔣耀光，等.286例重癥肌無力胸腺切除術療效分析[J].中華胸心血管外科雜志，2007，23（5）：325-326.

[7] Baggi F，Andreetta F，Maggi L，et al.Complete stable remission and autoantibody specificity in myasthenia gravis[J].Neurology，2013，80（2）：188-195.

[8] Jurado J，Javidfar J，Newmark A，et al.Minimally invasive thymectomy and open thymectomy：outcome analysis of 263patients[J].Ann Thorac Surg，2012，94（3）：974-982.

[9] Zieliński M，Kuzdzat J，Szlubowski A，et al.Transcervicalsubxiphoid-videothoracoscopic"Maximal"thymectomyoperative technique and early results[J].Ann Thorac Surg，2004，78（2）：404-410.

[10] Meacci E，Cesario A，Margaritora S，et al.Thymectomy in myasthenia gravis via original video-assisted infra-mammary cosmetic incision and median sternotomy：long-term results in 180patients[J].Eur J Cardiothorac Surg，2009，35（6）：1063-1069.

[11] Gottschalk A，Cohen SP，Yang S，et al.Preventing and treating pain after thoracic surgery.[J]Anesthesiology，2006，104（3）：594-600.

[12] Sihoe AD，Au SS，Cheung ML，et al.Incidence of chest wall paresthesia after video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].Eur J Cardiothorac Surg，2004，25（6）：1054-1058

[13] Wildgaard K，Ravn J，Kehlet H.Chronic post-thoracotomy pain：a critical review of pathogenic mechanisms and strategies for prevention[J].Eur J Cardiothorac Surg，2009，36（1）：170-180.

[14] García-Tirado A，Rieger-Reyes C.Suture techniques of the intercostal space in yhoracotomy and their relationship with post-thoracotomy pain：a systematic review[J].Arch Bronconeumol，2012，48（1）：22-28.

[15] Tamura M，Shimizu Y，Hashizume Y.Pain following thoracoscopic surgery：retrospective analysis between singleincision and three-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].J Cardiothorac Surg，2013（8）：153-157.