張曉蓉，樊安芝

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.結(jié)核四科；2.結(jié)核一科 400036）

吡嗪酰胺是一種重要的抗結(jié)核桿菌的一線藥物，所有的初、復(fù)治抗結(jié)核治療方案均包括吡嗪酰胺，對處于酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌來說，吡嗪酰胺是目前最佳殺菌藥物，其可透過血腦屏障，且與其他藥物無交叉耐藥，是短程化療的主要藥物之一，常用于各類結(jié)核病的強(qiáng)化期治療[1]。吡嗪酰胺口服易于吸收，服藥后2h血藥濃度達(dá)到高峰，半衰期為6h，主要從尿中排出，30%為吡嗪酸，4%為原材料排出[2]。吡嗪酰胺作為常規(guī)治療肺結(jié)核的藥物之一，在臨床上廣泛使用，其常見的不良反應(yīng)為高尿酸血癥和關(guān)節(jié)疼痛[1]。急劇的血尿酸升高可引起腎小管急性、大量、廣泛的尿酸結(jié)晶阻塞，出現(xiàn)急性腎衰竭，還可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)生率約10%[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1～9月，本院收治的肺結(jié)核患者546例，初治及第1次復(fù)治病例并使用含吡嗪酰胺方案抗結(jié)核治療者346例，因服用吡嗪酰胺導(dǎo)致高尿酸血癥（伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛）的200例肺結(jié)核患者。將此200例患者分試驗(yàn)組和對照組各100例。其中，試驗(yàn)組男76例，女24例，年齡16～75歲，平均（42.6±8.6）歲；對照組男75例，女25例，年齡17～77歲，平均（43.2±8.3）歲。兩組患者初治病例抗結(jié)核方案為2HREZ／4HR，復(fù)治病例抗結(jié)核方案為2HREZAmk／6HRE。兩組患者在年齡、性別及病情方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。觀察兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后血尿酸值、血尿酸達(dá)標(biāo)數(shù)等指標(biāo)。

1.2 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以飲食干預(yù)、治療干預(yù)、疼痛護(hù)理及系統(tǒng)的健康指導(dǎo)。

1.3 常規(guī)護(hù)理 講解吡嗪酰胺的不良反應(yīng)。囑患者多食新鮮蔬菜和水果，因?yàn)樾迈r蔬菜和水果不僅含有豐富的維生素、礦物質(zhì)、纖維和某些生物活性物質(zhì)，而且屬于堿性食物，有利于降低血液和尿液的酸度，增加尿酸的溶解，有利于尿酸的排出，如土豆、牛奶、橘子、西瓜等。關(guān)節(jié)疼痛時(shí)臥床休息，注意關(guān)節(jié)保暖。

1.4 飲食干預(yù)

1.4.1 飲食 宜清淡、易消化，忌食辛辣、刺激、酸性食物，急性期禁忌海鮮、動物內(nèi)臟。限制豆類、香菇、花生、腰果、瓜子、油菜等。以植物油為宜，戒煙、戒酒，特別是啤酒，啤酒中嘌呤含量較高，且乙醇代謝產(chǎn)生的乳酸會進(jìn)一步阻礙尿酸的排出，從而導(dǎo)致高尿酸血癥?？刂茻崃浚騽诶?、饑餓時(shí)脂肪“燃燒”產(chǎn)生的酮體阻礙了血尿酸的排泄，間接地使血尿酸水平增高。進(jìn)食以牛奶、雞蛋為主的高蛋白飲食，盡量不食用肉湯類，可以將瘦肉加水煮沸后，只食用瘦肉，棄去肉湯，因?yàn)猷堰室兹苡谒?0%嘌呤可溶于水中[4]。

1.4.2 低鹽、低脂飲食 鈉鹽有促使尿酸沉淀的作用。脂肪代謝產(chǎn)物可妨礙尿酸正常排泄，在體內(nèi)具有阻礙腎臟排尿酸作用，促進(jìn)尿酸的貯留，導(dǎo)致高尿酸血癥。

1.4.3 多飲水 每天飲水2 000～3 500mL，保證尿量在2 000mL以上，多飲水可以稀釋尿酸和加速尿酸的排出。

1.5 治療干預(yù) （1）密切觀察服用吡嗪酰胺患者的血清尿酸變化情況，每周進(jìn)行血尿酸檢測，診斷標(biāo)準(zhǔn)為150～420μmol／L[5]。（2）血清尿酸高于正常值2倍以上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀的患者，遵醫(yī)囑用別嘌呤常規(guī)治療，碳酸氫鈉堿化尿液。血尿酸高于正常值水平2倍以下且無關(guān)節(jié)疼痛者，予以飲食干預(yù)，堅(jiān)持服用吡嗪酰胺至強(qiáng)化治療結(jié)束。（3）吡嗪酰胺與利福平聯(lián)合服用可以降低血尿酸的濃度。因?yàn)槔Ｆ侥芴岣吣I臟對尿酸的排泄，同時(shí)也增加了吡嗪酸的排泄，從而減少尿酸在關(guān)節(jié)中沉積和關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生。所以，吡嗪酰胺聯(lián)合利福平服用可以減少高尿酸血癥和痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[6]。

1.6 疼痛護(hù)理及觀察

1.6.1 活動與休息 當(dāng)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，應(yīng)臥床休息，盡量避免下床活動，在床上應(yīng)開展適當(dāng)?shù)幕顒?，如變換體位、變換姿勢等可使受累關(guān)節(jié)舒適?？蛇m當(dāng)?shù)靥Ц呋贾?5°～30°。無明顯臨床癥狀者，活動時(shí)盡量用大肌群，如能用肩負(fù)重就不用手提，能用手臂就不用手指等。病室環(huán)境要求干燥、通風(fēng)、防潮濕、避寒冷。

1.6.2 病情觀察 觀察關(guān)節(jié)疼痛的部位、性質(zhì)、間隔時(shí)間、有無因劇痛影響休息等；觀察有無痛風(fēng)石體征；觀察患者的生命體征，特別是體溫的變化，有無發(fā)熱。

1.7 心理護(hù)理 對吡嗪酰胺致高尿酸血癥的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者及家屬講解吡嗪酰胺的作用與不良反應(yīng)，講解吡嗪酰胺致高尿酸血癥的原因、癥狀及處理等，使患者及家屬對其有大致的了解，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。避免患者緊張加重關(guān)節(jié)的疼痛。指導(dǎo)患者掌握緩解疼痛的方法，如分散患者的注意力，以減輕疼痛和焦慮。

1.8 健康教育指導(dǎo)

1.8.1 個(gè)別指導(dǎo) 入院時(shí)向患者發(fā)放健康教育小冊子，做到人手1冊，由責(zé)任護(hù)士用通俗易懂的語言向患者講解結(jié)核藥的作用及如何應(yīng)對其不良反應(yīng)，主管護(hù)士應(yīng)針對患者及家屬接受能力的不同，制訂出不同的教育計(jì)劃及措施。并有計(jì)劃、有步驟地反復(fù)進(jìn)行宣教、指導(dǎo)，直到患者掌握并熟練運(yùn)用；主管護(hù)士針對不同的患者制訂相應(yīng)的飲食計(jì)劃；主管護(hù)士定期對出院患者進(jìn)行電話回訪，以便及時(shí)掌握病情。

1.8.2 集體講解 在固定場所每月定期舉辦結(jié)核病相關(guān)知識講座。事先收集病員迫切希望了解及掌握有關(guān)疾病的具體治療及護(hù)理內(nèi)容，通過整理后在知識講座中予以重點(diǎn)講解，讓病員共同參與，采取隨機(jī)提問的方式來獲取需要的信息。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生活質(zhì)量。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，所有計(jì)量資料以±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組在不停用吡嗪酰胺的情況下，90例患者在2周后血清尿酸降至正常，10例患者在3周后血清尿酸降至正常，其中，有3例患者因高血清尿酸血癥而引起關(guān)節(jié)酸痛。對照組在不停用吡嗪酰胺的情況下，僅23例患者的血清尿酸在2周后降至正常，15例患者在3周后血清尿酸降至正常，其余62例患者停用吡嗪酰胺1周后血清尿酸降至正常，其中，13例出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛癥狀。兩組患者護(hù)理干預(yù)后1、3、9個(gè)月與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后尿酸水平比較（μmol／L）

3 討論

吡嗪酰胺對結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用，是強(qiáng)化期2個(gè)月的必需藥物，而繼發(fā)性高尿酸血癥是吡嗪酰胺的常見不良反應(yīng)[7]。吡嗪酰胺的代謝產(chǎn)物5-羥吡嗪酸能抑制腎小管對尿酸的清除作用，從而導(dǎo)致血清尿酸濃度增高，停藥后可自行緩解[8]。吡嗪酰胺引起高尿酸血癥常發(fā)生在治療期間的前1～2個(gè)月[9]。因此，在患者服用吡嗪酰胺期間，應(yīng)低鹽、低脂、低蛋白飲食，多飲水，多食新鮮蔬菜和水果等，急性期禁食海鮮、動物內(nèi)臟，同時(shí)遵醫(yī)囑1～2周檢測血尿酸1次，可減少高尿酸血癥和痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，減少停用吡嗪酰胺的機(jī)會。對于活動性肺結(jié)核患者而言，動態(tài)檢測血尿酸水平的變化對結(jié)核病情、療效觀察和發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥，并指導(dǎo)抗結(jié)核藥物吡嗪酰胺的臨床運(yùn)用，具有重要的指導(dǎo)意義和參考價(jià)值[10]。試驗(yàn)組100例吡嗪酰胺引起高尿酸血癥的患者，經(jīng)飲食干預(yù)、治療干預(yù)、疼痛護(hù)理及系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，2～3周后檢測血尿酸值均有所下降，3周后全部恢復(fù)正常。僅3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，經(jīng)對癥處理3周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛消失，血尿酸恢復(fù)正常。因此，高尿酸血癥不影響化療方案的完成。因服用吡嗪酰胺引起高尿酸血癥（伴或不伴關(guān)節(jié)疼痛）的患者，在采取有效的飲食干預(yù)、治療干預(yù)、疼痛護(hù)理及系統(tǒng)的健康指導(dǎo)下，可使血尿酸水平下降，關(guān)節(jié)疼痛緩解持續(xù)用吡嗪酰胺抗結(jié)核治療，增加患者依從性，確保治療效果。

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