郝麗麗王智楠張振李雋夏忠芳

1武漢市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科(武漢　430016) ; 2武漢市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科

兒童急性化膿性中耳炎病原菌及藥敏分析△

郝麗麗1王智楠1張振2李雋1夏忠芳1

1武漢市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科(武漢430016) ; 2武漢市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科

【摘要】目的探討兒童急性化膿性中耳炎的病原菌分布及主要病原菌的藥敏。方法回顧性分析武漢市兒童醫(yī)院2012年1月1日～2014年12月31日診治的146例急性化膿性中耳炎患兒的臨床資料，分析患兒中耳膿性分泌物的病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。結(jié)果①146例患兒中，109例(74.66%)中耳膿性分泌物檢出菌株，肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae，SP)檢出例數(shù)最多(64/109，58.72%)，金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)次之(19/109，17.43%) ;②SP對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星、氯霉素較敏感(分別為100%，100%，95.08%)，對(duì)青霉素、阿莫西林、頭孢噻肟中度敏感(分別為35.08%，49.1%，59.65%)，對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明耐藥性高; SA對(duì)萬古霉素、四環(huán)素、阿米卡星敏感性高(分別為100%，100%，94.7%)，對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁、苯唑西林中度敏感(分別為68.4%，64.7%，68.4%)，對(duì)青霉素及氨芐西林的耐藥率100%，;③≤1歲組(61例)、＞1～3歲組(44例)、＞3歲組(41例)的SP檢出例數(shù)分別為31例(50.82%)、25例(56.82%)、8例(19.51%) ;≤1歲組、＞1～3歲組的SP檢出率顯著高于＞3歲組(χ2=14.073，P=0.001) ;④2012(53例)、2013(45例)、2014年(48例) SP的檢出例數(shù)分別為16例(30.19%)、22例(48.89%)、26例(54.17 %)，檢出率逐年增高(χ2=6.557，P=0.038)。不同年份SP對(duì)抗菌藥物的敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但耐藥率有逐年降低的趨勢(shì)。結(jié)論SP是本組對(duì)象中小于3歲的急性化膿性中耳炎患兒的主要致病菌，近3年該菌檢出率逐年增高，其對(duì)抗菌藥物敏感性較穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】急性中耳炎;化膿性;兒童;藥物敏感性;肺炎鏈球菌

△湖北省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(2014CKB511)資助

急性中耳炎(acute otitis media，AOM)是兒童常見疾病，文獻(xiàn)報(bào)道83%的兒童在3歲前至少受到過一次中耳感染［1］。不同國家和地區(qū)不同地域急性中耳炎的病原菌及藥物敏感性有差別［2～4］。隨著肺炎鏈球菌疫苗的逐步廣泛應(yīng)用，急性中耳炎的主要致病菌也發(fā)生了變化，了解兒童急性中耳炎的病原菌及藥敏對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥、延緩耐藥菌株的產(chǎn)生有重要意義。因此，本研究回顧性分析武漢市兒童醫(yī)院近幾年診治的兒童急性化膿性中耳炎患者的臨床資料，分析其中耳炎病原菌分布及主要病原菌的藥敏，為治療該病的抗生素選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組以2012年1月1日～2014 年12月31日經(jīng)武漢市兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科診治且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］的資料完整的146例急性化膿性中耳炎患兒為研究對(duì)象，其中，單耳121例，雙耳25 例; 2012年53例，2013年45例，2014年48例;男82例，女64例，年齡20天～13歲11個(gè)月，依據(jù)年齡分組:≤1歲組61例;＞1～3歲組44例;＞3歲組41例。

1.2研究方法

1.2.1中耳膿性分泌物采集嚴(yán)格遵循無菌操作原則，治療前以75%乙醇常規(guī)消毒外耳道皮膚，用滅菌棉拭子取外耳道深部或中耳膿液置于無菌干燥試管中立即送微生物室培養(yǎng)，并涂片做革蘭染色鏡檢。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥敏所用的培養(yǎng)基均為武漢中晉科技有限公司產(chǎn)品，Phoenix-100鏈球菌鑒定藥敏復(fù)合板為美國BD公司產(chǎn)品。

細(xì)菌鑒定嚴(yán)格按照全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程［6］臨床微生物檢驗(yàn)程序操作，對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本，首先觀察菌落形態(tài)，進(jìn)行革蘭氏染色及初步的生化鑒定，再按照Phoenix-100鏈球菌鑒定藥敏復(fù)合板儀器要求配制一定濃度的菌懸液接種，使用Phoenix 100做細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)。采用K-B法檢測(cè)金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌及其他細(xì)菌對(duì)臨床常用抗菌藥物:氨芐西林、頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林克拉維酸鉀、四環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥性。藥敏結(jié)果的判斷參考臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用百分比和率表示，對(duì)耐藥率和敏感率比較使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1中耳膿性分泌物病原菌檢出率146例患兒中，109例(74.66%，109/146)分離出病原菌，共檢出病原菌112株，其中3例為同時(shí)感染2種病原菌，對(duì)同一患者分離的2種病原體取首次分離的菌株; 25例雙側(cè)中耳炎的患者雙耳培養(yǎng)結(jié)果均相同，同一患者取其中一側(cè)結(jié)果。肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae，SP)檢出數(shù)最多，為64例，占58.72% (64/109)，金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)次之，為19例，占17.43% (19/109)。109例病原菌檢出例數(shù)及構(gòu)成比見表1。

表1　109例病原菌檢出例數(shù)及構(gòu)成比

2.2主要病原菌的藥物敏感性分析SP對(duì)萬古霉素、左氧氟沙星、氯霉素敏感性較高，對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明耐藥性高。SA對(duì)萬古霉素、四環(huán)素、阿米卡星等敏感率很高，對(duì)青霉素及氨芐西林耐藥率100%(表2)。

2.3不同年份及不同年齡段AOM兒童SP菌珠檢出比較本組患兒中2012、2013、2014年中耳分泌物檢出SP的例數(shù)分別為16例(30.19%，16/53)、22例(48.89%，22/45)、26例(54.17%，26/48)，檢出率逐年增加(χ2=6.557，P=0.038)?！?歲組、＞1～3歲組、≥3歲組的SP檢出例數(shù)分別為31例(50.82%，31/61)、25例(56.82%，25/44)、8例(19.51%，8/41)?！?歲組、＞1～3歲組的SP檢出率顯著高于＞3歲組(χ2=14.073，P=0.001)。

表2　不同抗生素對(duì)肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌敏感性和耐藥性(%)

2.4不同年份及不同年齡段AOM兒童SA檢出比較146例患兒中2012、2013、2014年檢出SA例數(shù)分別為9例(16.98%，9/53)、7例(15.56%，7/45)、3例(6.25 %，3/48)?！?歲組、＞1～3歲組、＞3歲組SA檢出例數(shù)分別為6例(31.58%，6/19)、3例(15.79%，3/19)、10例(52.63%，10/19)。

2.5不同年份AOM兒童中耳分泌物分離的SP菌珠對(duì)抗生素的藥敏分析不同年份AOM兒童分離的SP菌珠對(duì)常用抗生素的藥敏比較見表3。因2012年的總例數(shù)較少，再與2013年合并后，與2014年的藥物敏感率和耐藥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3　討論

以往研究表明，急性中耳炎的主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌［8］。Kronman［9］等回顧性分析近10年英文文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)約64.7%的急性中耳炎患者的中耳分泌物可分離出細(xì)菌，其中SP占44.1%。本研究結(jié)果顯示武漢市兒童醫(yī)院2012～2014年診治的急性化膿性中耳炎患兒中74.66%中耳分泌物中可檢出細(xì)菌，主要病原菌為SP(58.2%)，SA(17.43%)位居第二。本研究結(jié)果與溫瑞金等［10］報(bào)道的珠三角地區(qū)、董方［11］報(bào)道的北京地區(qū)及何萍［12］報(bào)道的蘇州地區(qū)兒童急性化膿性中耳炎的主要致病菌一致，與馬天宇［13］報(bào)道2003年的山東地區(qū)以及顏善活［14］報(bào)道2006～2009年的廣西欽州地區(qū)以金黃色葡萄球菌為主不同;這可能與區(qū)域差異和隨著時(shí)間推移病原菌的改變有關(guān)。近年來隨著肺炎鏈球菌疫苗的廣泛應(yīng)用，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌作為中耳炎的致病因素逐漸增加［15，16］。本研究也監(jiān)測(cè)到本組兒童急性中耳炎的病原菌中金黃色葡萄球菌占17.43%居第二位，其中3歲以上患兒SA檢出率為52.63%;因其總檢出數(shù)較少，未能行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但也說明近3年金黃色葡萄球菌是本組3歲以上兒童AOM中的主要致病菌之一。

表3　不同抗生素對(duì)不同年份分離的SP菌珠的藥敏比較(例，%)

SP是兒童社區(qū)獲得性感染的主要致病菌，也是耳鼻喉科感染性疾病中最常見的細(xì)菌。研究［17］表明60%以上的學(xué)齡前兒童鼻咽部寄居肺炎鏈球菌，兒童的咽鼓管短而平，病原體可由鼻咽部經(jīng)咽鼓管途徑感染中耳，這也可能是肺炎鏈球菌成為兒童中耳感染的主要細(xì)菌原因之一。

文中結(jié)果顯示近3年兒童AOM中耳分泌物中的SP檢出率逐年增加，且在3歲以內(nèi)患兒的檢出率明顯高于3歲以上患兒(P＜0.05)，說明本組對(duì)象中SP感染致急性中耳炎主要集中在3歲以內(nèi)，且SP作為兒童急性中耳炎的致病因素逐年增加的現(xiàn)象與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道［10］一致。從藥敏看，SP對(duì)糖肽類如:萬古霉素、替考拉寧，奎諾酮類如:左氧氟沙星、莫西沙星，惡唑烷酮類如:利奈唑胺等具有非常高的敏感性，而對(duì)頭孢噻肟、阿莫西林、青霉素中等敏感;對(duì)美羅培南的耐藥率為66.1%;對(duì)紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明則表現(xiàn)出很高的耐藥性。SA對(duì)萬古霉素、四環(huán)素、阿米卡星等敏感性很高，對(duì)阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁、苯唑西林等的中等敏感，對(duì)青霉素及氨芐西林的耐藥率達(dá)100%。

青霉素曾是治療SP感染的一線用藥，隨著其在臨床廣泛應(yīng)用，對(duì)青霉素耐藥的SP的比率逐漸增加［18］，因而目前臨床上青霉素常被棄用。本研究結(jié)果顯示，SP對(duì)青霉素的非耐藥率為89.47%。根據(jù)CLSI意見當(dāng)SP對(duì)青霉素敏感性處于“中介”時(shí)，通過增加劑量仍然可以達(dá)到滅菌效果，因此，因青霉素類獲得容易且價(jià)格低仍應(yīng)作為本地區(qū)治療SP感染兒童急性化膿性中耳的一線用藥選擇。臨床上常將碳?xì)涿赶ｎ惷懒_培南作為對(duì)青霉素和頭孢過敏的化膿性中耳炎患兒的備用治療選擇;但文中結(jié)果顯示近3年肺炎鏈球菌對(duì)美羅培南的耐藥率達(dá)66.10%，可能與本地區(qū)用藥習(xí)慣和選擇使用增加導(dǎo)致耐藥株增加有關(guān)。本研究中沒有檢測(cè)到SP對(duì)萬古霉素和左氧氟沙星耐藥，與國內(nèi)其他報(bào)道的其敏感性100%一致［10，11］。值得注意的是氯霉素、萬古霉素因其腎毒性及耳毒性，對(duì)低齡兒不宜使用，而左氧氟沙星因其可導(dǎo)致兒童骨骼發(fā)育障礙等不良反應(yīng)，兒童不適宜全身應(yīng)用。

從本研究結(jié)果看，2014年與2012年、2013年AOM患兒中耳分泌物中分離的SP菌珠的藥敏和耐藥性較穩(wěn)定，但SP對(duì)青霉素、頭孢噻肟、阿莫西林的耐藥性有逐漸減低的趨勢(shì)，說明近年來對(duì)于青霉素、頭孢類抗生素的規(guī)范使用對(duì)耐藥株的遏制初顯成效。

綜上所述，肺炎鏈球菌是2012～2014年本組小于3歲的急性中耳炎患兒的主要致病菌，目前該菌對(duì)抗菌藥物敏感性較穩(wěn)定;兒童急性化膿性中耳炎的抗感染治療應(yīng)依據(jù)病原體鑒定、藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素以確保治療效果，但當(dāng)條件受限需經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)，3歲以內(nèi)急性化膿性中耳炎患兒肺炎鏈球菌感染可能性大，應(yīng)首選青霉素、頭孢噻肟、阿莫西林等，美羅培南應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

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(2015-06-04收稿)

(本文編輯李翠娥)

·臨床研究·

Pathogenic Bacteria Distribution and Antimicrobial Susceptibility of Children with Acute Otitis Media

Hao Lili*，Wang Zhinan，Zhang Zhen，Li Jun，Xia Zhongfang
(*Department of Otolaryngology，Wuhan Children’s Hospital，Wuhan，430016，China)

【Abstract】Objective To analyze pathogenic bacteria distribution and antimicrobial susceptibility in children with acute otitis media(AOM).Methods Otorrhea samples from 146 episodes of AOM were cultured.The antimicrobial susceptibility of the main pathogenic bacteria was determined.The results were analyzed by SPSS19.0.Results1) The strains of bacteria were isolated from 109 children with the positive rate of 74.66%.Streptococcus pneumoniae (SP ) was the major bacteria(64 episodes，58.72%)，followed by staphlococcus aureus(SA) (19 episodes，17.43%).2) Sp was all sensitive to vancomycin，levofloxacin，moderate to penicillin，amoxicillin，cefotaxime，and highly resistent to erythromycin and clindamycin.Staphlococcus aureus were all sensitive to vancomycin，tetracycline，and Amy card，and moderate to amoxicillin clavulanic acid potassium，cefoxitin，and oxacillin，all resistent to penicillin and ampicillin.3) The strains of SP in age≤1year，＞1-3years，and＞3 years respectively were 31(50.82%)，25(56.82%)，8 (19.51%).There were significant differences between them(χ2=14.073，P=0.001).4) The strains of SP in 2012，2013，2014 respectively were 16(30.19%)，22(48.89%)，26(54.17%)，There were significant differences between them(χ2=6.557，P=0.038).The antimicrobial susceptibility of SP had no significant differences among 2012，2013，2014，but a yearly resistance decreasing trend was seen.Conclusion SP wasbook=594,ebook=31the main bacterial contributor for AOM in Wuhan children.SP detection rate increases every year，mainly in children less than 3 years old.The antimicrobial susceptibility is stable.

【Key words】Acute otitis media; Suppurative; Child; Antimicrobial susceptibility; Streptococcus pneumoniae

通訊作者:王智楠(Email: locke001@163.com)

作者簡(jiǎn)介:郝麗麗，女，湖北人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事小兒耳鼻咽喉科臨床研究工作。

【中圖分類號(hào)】R764.21

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2015) 06-0593-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.007

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2015-10-27 14: 53

網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151027.1453.018.html