付本星

[摘要] 目的 探討ST段抬高心肌梗死患者入院后24 h內(nèi)平均血糖水平對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。 方法 選取2009年1月～2013年2月期間我院收治的STEMI患者195例，按照入院后24 h內(nèi)MBG水平分為三組，分別為A組（<7.8 mmol/L）、B組[（7.8～10.9）mmol/L]、C組（≥11 mmol/L）。記錄患者的基線資料、7 d及30 d時(shí)主要不良心血管事件的發(fā)生情況，比較不同血糖組別之間的不良心血管事件的發(fā)生率。 結(jié)果 三組在7 d、30 d時(shí)心血管事件發(fā)生率存在顯著性差異（P<0.01）；B組和C組在7 d與30 d時(shí)心血管事件發(fā)生率存在顯著性差異（P<0.05）。發(fā)生率與血糖水平呈正相關(guān)。 結(jié)論 STEMI患者入院后24 hMBG與近期病死率以及不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] STEMI；24 h平均血糖；預(yù)后

[中圖分類號] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）01-0019-03

Expression of 24 hour average blood glucose for clinical and prognosis value in patients with ST segment elevation myocardial infarction after admission

FU Benxing

Department of Internal Medicine，CITIC Central Hospital，Luoyang 471003，China

[Abstract] Objective To investigate prediction value and significance level on the prognosis of the patients with the STEMI （ST segment elevation myocardial infarction） MBG 24h in patients after admission （24 hour average blood glucose）. Methods From January 2009 to February 2013， selected 195 cases with ST elevation myocardial infarction， according to the MBG level after 24h in hospital were divided into three groups，group A（<7.8 mmol/L），group B [（7.8-10.9） mmol/L]， group C（≥11 mmol/L）. Baseline data at the 7th days and 30th day of major adverse cardiovascular events were recorded， and the incidence of adverse cardiovascular events between different blood groups were compared. Results The cardiovascular events among A group， group B，group C at the 7th days and 30th day showed significant difference（P<0.01）； Cardiovascular events of B and C groups at the 7th days and 30th day showed significant difference（P<0.05）. Blood glucose level showed positive correlation with cardiovascular events（P<0.05）. Conclusion 24h MBG in STEMI patients is closely related to the mortality and adverse cardiovascular events.

[Key words] STEMI；24h average blood glucose；Prognosis

既往有研究報(bào)道，急性心肌梗死患者入院時(shí)血糖升高水平與病死率之間密切相關(guān)[1]。由于入院時(shí)血糖具有波動性，且血糖測定受到許多因素影響，因此入院時(shí)即刻血糖并不能全面反映患者在住院期間的整體血糖狀態(tài)[2]。入院后24 h內(nèi)平均血糖（MBG）方便測量，同時(shí)與單次入院血糖相比，涵蓋了更多的患者信息。目前在ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的治療指南中已明確建議嚴(yán)格控制患者血糖，但控制血糖的具體目標(biāo)仍未確定[3]。本文通過對195例STEMI患者入院后24 h內(nèi)的MBG表達(dá)水平進(jìn)行監(jiān)測和分析，探討其在STEMI發(fā)展及預(yù)后預(yù)測中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月～2013年2月期間本院收治的ST段抬高心肌梗死患者195例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會血管分會制定的診斷治療指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ型糖尿??；②有應(yīng)用低分子肝素的禁忌證；③合并腎損害，血肌酐>2.0 mg/dL；④處于惡性腫瘤晚期或其他重大疾病，預(yù)期生命不足1個(gè)月者；⑤無法配合研究性治療；⑥高血鉀癥患者，血鉀>5.5 mmol/L。按照入院后24 h內(nèi)MBG水平將195例患者分為三組，分別為A組（<7.8 mmol/L）、B組[（7.8～10.9） mmol/L]、C組（≥11 mmol/L）。A組89例，其中男61例，女28例，平均年齡（61.8±11.0）歲；B組62例，其中男43例，女19例，平均年齡（62.5±12.1）；C組44例，其中男21例，女13例，平均年齡（63.4±12.4）歲。

1.2方法

所有患者入院后均進(jìn)行STEMI常規(guī)性治療。檢測患者入院即刻、6 h、24 h時(shí)的血糖水平，取平均值即為24 h MBG。記錄患者在7～30 d時(shí)主要不良心血管事件的發(fā)生情況，包括死亡、心源性休克、復(fù)發(fā)性心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、卒中等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。血糖與心血管不良事件發(fā)生率比較采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的7 d心血管事件發(fā)生情況

A、B、C三組患者在7 d時(shí)心血管事件發(fā)生率分別為11（12.4%）、14（22.6%）、14（31.8%），三組間存在顯著性差異（P<0.01）。

2.2 三組患者的30 d心血管事件發(fā)生情況

A、B、C三組患者心血管事件發(fā)生率分別為21（33.8%）、25（40.3%）、28（74.0%），三組間存在顯著性差異（P<0.01）。見表2。

2.3 三組患者在7 d、30 d時(shí)的心血管事件發(fā)生率比較

B組和C組患者在7 d與30 d時(shí)心血管事件發(fā)生率存在顯著性差異（P<0.05或<0.01），發(fā)生率與血糖水平呈正相關(guān)（r=5.317，P<0.05）。見表3。

3討論

早期研究認(rèn)為AMI時(shí)血糖升高是由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下過多分泌兒茶酚胺所造成的血糖暫時(shí)性升高，而并不是真正意義上發(fā)生了糖代謝紊亂[4]。近年來研究結(jié)果進(jìn)一步表明，胰島素抵抗、動脈粥樣硬化及糖尿病之間均具有相同的發(fā)病基礎(chǔ)，即線粒體內(nèi)的氧化應(yīng)激的產(chǎn)生。

AMI患者急性期高血糖與心臟不良心血管病事件間關(guān)系研究已有諸多報(bào)道，但之前研究大多集中在入院后單次血糖的表達(dá)水平。關(guān)于入院后24 h平均血糖與不良心血管病事件間的關(guān)系研究并不多見[5-7]。

臨床實(shí)踐證明不同時(shí)段的血糖對預(yù)后的影響不盡相同?？崭寡桥c入院血糖均可作為獨(dú)立的AMI患者近期死亡的預(yù)測因素，其中空腹血糖較入院血糖能更好預(yù)測AMI患者的預(yù)后[8]。此外餐后血糖與AMI預(yù)后的關(guān)系也非常密切，餐后2 h血糖可作為心血管疾病的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，且可靠性要優(yōu)于空腹血糖。由于AMI患者大多為急診入院，無法取得空腹或餐后血糖水平去整體評價(jià)糖代謝情況，即使獲取了相關(guān)指標(biāo)，也是單次血糖水平，據(jù)此得出結(jié)論存在相當(dāng)局限性。同時(shí)AMI患者在住院期間的單次血糖測定受到諸多因素影響，具有很大的異質(zhì)性，如患者不同的營養(yǎng)狀態(tài)、血糖的監(jiān)測頻率、基礎(chǔ)疾病、代謝狀態(tài)、應(yīng)激及飲食等因素均會對血糖檢測結(jié)果帶來影響[9-11]。并不能真正客觀地反映患者整體的血糖水平，也就無法揭示持續(xù)血糖狀態(tài)與AMI預(yù)后間的關(guān)系。

之前已有研究表明，早期高血糖是AMI患者近期病死率增加的危險(xiǎn)因素，本研究通過多因素分析顯示24hMB確實(shí)與心臟事件的發(fā)生和死亡等具有顯著相關(guān)性，合并高血糖患者預(yù)后不良的原因在于：①血糖升高增強(qiáng)了心肌對缺氧的敏感性和炎癥反應(yīng)，加重了內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙與游離基所誘導(dǎo)的再灌注性損傷，擴(kuò)大梗死面積，降低了心臟功能。②高血糖具有滲透性利尿作用，可使左心室舒張末壓代償性增高，增加心臟負(fù)荷。③高血糖能夠促進(jìn)細(xì)胞間黏附性分子的表達(dá)，使血小板的黏附力與聚集力增強(qiáng)，使血液黏度增加，微循環(huán)障礙加重[12]。

本研究將AMI患者入院后的第一個(gè)24 h平均血糖值作為標(biāo)準(zhǔn)，對近期的不良心血管發(fā)生事件進(jìn)行研究分析，結(jié)果顯示A組（<7.8 mmol/L）、B組（7.8 mmol/L～10.9 mmol/L）、C組（≥11 mmol/L）三組患者在7 d、30 d時(shí)的心血管事件發(fā)生率均存在顯著差異（P<0.05），血糖較高患者的不良心血管事件的發(fā)生率高于低血糖組患者。在對相關(guān)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，24hMBG、年齡、性別、糖尿病病史及心率與不良心血管發(fā)生事件的發(fā)生關(guān)系密切。比較三組患者在7 d、30 d時(shí)的心血管事件發(fā)生率，除A組患者，其他兩組患者在7 d與30 d時(shí)心血管事件發(fā)生率存在顯著性差異（P<0.05），相關(guān)性分析也顯示，血糖水平與患者心血管事件的發(fā)生率呈顯著的正相關(guān)（P<0.05）。

24 hMBG采取多點(diǎn)采血、取平均值的方法，控制了其他因素影響，減少偏倚，使得結(jié)果分析更加客觀可靠。有研究報(bào)道，其對于AMI的早期病死率的預(yù)測價(jià)值要優(yōu)于入院血糖，預(yù)測能力更強(qiáng)，并且隨著平均血糖的監(jiān)測時(shí)間延長，預(yù)測能力隨之增強(qiáng)，如整個(gè)住院期間的平均血糖的預(yù)測能力要優(yōu)于24 hMBG。因此住院期間任意時(shí)間點(diǎn)的血糖都具有重要的價(jià)值，不容忽視。但是盡管平均血糖與入院血糖相比具有更好的預(yù)測能力，但入院血糖并不能被完全取代，可以在患者入院后第一時(shí)間為我們提供參照，對患者進(jìn)行正確的危險(xiǎn)分級，以便于盡早地、積極地、正確地制定出個(gè)性化的治療方案。

綜上所述，STEMI患者入院后24 hMBG與近期死亡以及不良心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，血糖水平越高，患者預(yù)后越不樂觀，因此在臨床治療中，要注重對血糖進(jìn)行控制，減少疾病發(fā)展的不良因素，爭取良好的治療效果和預(yù)后。

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（收稿日期：2014-07-30）