周天蘭+++趙淑麗

[摘要] 目的 探討在宮頸癌前病變篩查中應(yīng)用薄層液基細胞學聯(lián)合人乳頭瘤病毒HPV-DNA檢測的價值。 方法 根據(jù)入選標準，選擇2007年4月～2012年6月由本院宮頸科診斷為宮頸癌前病變并收婦科病房住院治療的患者151例，同時運用HPV-DNA基因分型檢測方法對其中46例進行檢測，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 對151例入選病例進行ROC曲線統(tǒng)計分析，結(jié)果表明宮頸病變程度為中度上皮內(nèi)瘤變及以上病變的病例，其TCT結(jié)果和術(shù)前病理的曲線下面積存在以下關(guān)系：AUC細胞學=0.603（P<0.05）

[關(guān)鍵詞] ROC曲線；液基細胞學；HPV-DNA檢測；宮頸癌前病變

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）03-0001-03

宮頸癌大多發(fā)生在從未進行過篩查或篩選不充分的女性中[1，2]。早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變并及時治療，可大大降低宮頸癌的發(fā)生。因此，及時檢查出宮頸癌前病變并進行有效治療已成為現(xiàn)代宮頸癌篩查的最終目的。上世紀90年代，美國首次將薄層液基細胞學技術(shù)用于臨床，提高了傳統(tǒng)細胞學涂片的有效性[3]。隨著樣本準確率的提高，尤其是在鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIL）的檢出率方面的進展，細胞學檢查的診斷價值有了顯著提高。

1976年Zur Hausen H首次提出人乳頭瘤病毒和宮頸癌存在密切關(guān)聯(lián)[4]。Keerti Shah等在1989年曾報道，99.7%的宮頸癌與HPV感染有關(guān)，且證實了宮頸癌與HPV感染有直接關(guān)系，此后不同學者均有證實[5，6]。從癌前病變發(fā)展到宮頸癌需要多年時間（5～8年以上），而且病情的發(fā)展具有可逆性，如果篩查和治療的及時、徹底，病變就會消失[7，8]。

2002年經(jīng)過最后審查和更新，美國癌癥協(xié)會（ACS）第一次將人類乳頭狀瘤病毒（HPV）DNA測試納入宮頸癌的早期篩查之中[9]。高危人乳頭瘤病毒類型結(jié)合細胞學檢查已經(jīng)成為如今一種高效準確的篩查模式，不僅可以保持高靈敏度的優(yōu)點，有效地提高特異性，而且大大減少了重復(fù)細胞學檢查和陰道鏡檢查造成的經(jīng)濟浪費。這個篩選模型也得到2013年亞太生殖道感染和腫瘤研究組織（AOGIN）年度會議的認可。本文利用ROC曲線研究應(yīng)用薄層液基細胞學聯(lián)合人乳頭瘤病毒HPV-DNA檢測方法在宮頸癌前病變篩查中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)入選標準，選擇151例由本院宮頸科診斷為宮頸癌前病變并收婦科病房住院治療的病例（2007年4月～2012年6月），年齡42～67歲，平均（53.5±6.5）歲，同時運用HPV-DNA基因分型檢測方法對其中46例進行檢測，年齡43～65歲，平均（54.1±5.9）歲。入選標準：①因?qū)m頸病變接受手術(shù)治療；②術(shù)前6個月內(nèi)進行過TCT檢查；③術(shù)前行活檢病理檢查；④所有患者均排除肝腎功能不全、心功能不全以及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。

1.2觀察指標及評價標準

1.2.1 細胞學診斷標準 根據(jù)TBS分類法記錄細胞學診斷結(jié)果：即無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）意義不明的不典型魚鱗狀細胞（ASC-US）及高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H），鱗狀上皮內(nèi)瘤變（SIL），意義不明的不典型腺細胞（AGUS）、鱗癌細胞（SCC）和腺癌細胞（AdC）。其中鱗狀上皮內(nèi)瘤變包括鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL）和鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL）。

1.2.2 HPV-DNA基因分型標準 高危型HPV病毒亞型共有18型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82、83。低危型HPV病毒亞型共有5型，分別為6、11、42、43、81。

1.2.3 病理學分型標準 根據(jù)NCCN宮頸癌篩查指南，分為無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM）、非典型增生（輕、中、重）、微小浸潤癌（MICA）、浸潤性鱗癌（ISCC）和腺癌（AdC）。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 軟件分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示。建立并計算ROC曲線下面積。根據(jù)各個工作點繪制ROC曲線[10]，坐標橫軸表示1-特異性，縱軸表示敏感性。ROC曲線特性由曲線下面積（AUC）能綜合反映，曲線下面積與診斷價值呈正相關(guān)。薄層液基細胞學和HPV-DNA基因分型聯(lián)合檢測，使用SPSS作多變量觀察值的ROC曲線分析。根據(jù)2011年的TBS分類系統(tǒng)記錄，變量X1表示TCT診斷結(jié)果：NILM=0，ASC-US=1，ASC-H=2，LSIL=3，HSIL=4，SCC=5，AGUS=6，ADC=7；變量X2表示HPV-DNA檢測結(jié)果：陰性=0，低危型=1，高危型=2；術(shù)前病理按輕度不典型增生=0、中度不典型增生=1、重度不典型增生=2、鱗癌=3、腺上皮不典型增生=4、腺癌=5。從而求出各個體的預(yù)測概率，使用Binary Logistic過程進行Logistic回歸分析，產(chǎn)生含各個體預(yù)測概率的新變量。使用ROC Curve過程，以新變量為檢驗變量（Test variable），術(shù)后病理結(jié)果為狀態(tài)變量（State variable）作ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1診斷CINⅡ+宮頸病變151例TCT和術(shù)前病理的ROC曲線下面積

TCT的ROC曲線下面積為0.603（P=0.048<0.05），小于術(shù)前病理的ROC曲線下面積0.932（P=0.025<0.05），兩者均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 診斷CINⅡ+宮頸病變151例TCT和術(shù)前病理的ROC曲線下面積

2.2 46例TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測CINⅡ+和宮頸病變ROC曲線下面積

TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測的ROC曲線下面積為0.843，大于單獨TCT檢查的ROC曲線下面積0.723，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2、封三圖1。

表2 46例TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測CINⅡ+宮頸病變的ROC曲線下面積

3討論

隨著我國環(huán)境及女性生活方式的改變，目前宮頸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，且逐漸年輕化。而宮頸細胞學檢查是宮頸癌及CIN 篩查的主要手段之一，通過有效的細胞學篩查大約可使宮頸癌的總體發(fā)病率下降2/3[11]。一項較大范圍的宮頸癌流行病學調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮頸癌和宮頸癌前病變相差15～20年，因此，早期診斷和治療對降低宮頸癌對年輕婦女帶來的危害有著重要的意義。因此，尋找一種有效的臨床篩查宮頸癌前病變和早期診斷方法尤為重要。

宮頸癌的篩查主要基于細胞學和陰道鏡的檢查。通過有經(jīng)驗的細胞學家和婦產(chǎn)科專家進行篩查，宮頸癌的發(fā)生率已經(jīng)明顯降低。然而，由于專業(yè)人員的缺乏，此檢查仍然存在假陰性或者假陽性的風險，給患者帶來嚴重的痛苦。

目前認為特殊類型的人乳頭瘤病毒是宮頸癌及癌前病變的重要致病因素，對其進行檢測是當今一項新的用于宮頸癌篩查和早期診斷的方法。研究還發(fā)現(xiàn)[12]，在直接涂片過程中高達90% 的宮頸材料可能被丟棄，并且與適當?shù)牟蓸右夯毎麑W檢查聯(lián)用適合高風險HPV 檢測，可以減少不理想的標本比率。

本研究運用ROC曲線的統(tǒng)計學方法，在ROC曲線分析中，ROC曲線越靠近左上角，試驗的準確性就越高。通過將各試驗的ROC曲線繪制到同一坐標中來進行兩種不同診斷試驗對疾病識別能力的比較，分別計算各個試驗方法的ROC曲線下面積（AUC），AUC越大則表示該種試驗的診斷價值越高。從表1中可得出，151例中細胞學個體檢測率的曲線下面積是0.603（P<0.05），術(shù)前病理個體預(yù)測率的曲線下面積是0.932（P<0.05），宮頸細胞學檢查可以作為宮頸癌前篩查的方法之一，與現(xiàn)有資料相一致，隨著薄層液基細胞技術(shù)的發(fā)展，宮頸癌前病變的檢出率高達95%以上[12]。TCT檢測明顯改善了巴氏涂片由于血液、分泌物和潤滑劑等因素影響造成樣本質(zhì)量不高的缺陷，降低了假陰性率。在過去普遍篩查中，TCT可以明顯提高癌前病變細胞的檢出率，減少了常規(guī)巴氏涂片樣本模糊造成的誤差，并對篩查出的早期癌變患者及早的、更有效的進行治療。

通過表2曲線下面積比較，對46例進行 HPV-DNA檢測分別采取TCT、HPV-DNA檢測、TCT聯(lián)合HPV-DNA檢測三種方法診斷CINⅡ+，對診斷結(jié)果進行ROC曲線統(tǒng)計分析，曲線下面積越來越高，數(shù)值分別為0.723（P<0.05）、0.772（P<0.05）、0.843（P<0.05）。

與細胞學比較，HPV-DNA檢測更加敏感。在一項薈萃分析中[13]，HPV-DNA檢測CINⅢ+病變比細胞學識別LSIL的敏感性高37%，而較人乳頭狀瘤病毒的特異性檢測低7%。HPV-DNA檢測CINⅢ+病變比TCT識別ASC-US病變的敏感性高28%，兩者特異性是相同的。

HPV-DNA的檢測在預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌中發(fā)揮了重要作用，其臨床價值主要表現(xiàn)在：①靈敏度和特異度均較高，方便的操作使其易于在臨床廣泛推廣，通過大面積普查，將高風險女性進一步縮小。②可單獨使用或與細胞學方法聯(lián)合使用進行宮頸癌的初篩，對細胞學陽性結(jié)果進一步分流篩查，有效減少細胞學檢查的假陰性結(jié)果，提高檢測率，避免直接陰道鏡下活檢對患者造成的不必要的損傷。③篩查間隔時間可因HPV-DNA檢測亞型不同而變化，這是由于各亞型對宮頸上皮致病力不同。ASC-US或LSIL陽性患者若合并HPV16或HPV18感染，其發(fā)展至重度癌前病變的可能性高于其他HPV亞型陽性或HPV陰性者；細胞學陰性而高危型HPV陽性者，發(fā)病風險較高，需密切隨訪；可延長聯(lián)合篩查均陰性者篩查間隔，因該類人群發(fā)生宮頸癌風險較低。④手術(shù)治療宮頸癌前病變的患者，HPV檢測可預(yù)測病變發(fā)展或復(fù)發(fā)的風險，成為其療效判斷和隨訪的手段。宮頸錐切術(shù)后應(yīng)用HPV-DNA檢測可較靈敏地預(yù)測殘留病變。有研究表明手術(shù)后6、12個月復(fù)查HPV陰性，表明病灶切除干凈，若術(shù)后HPV檢測陽性，有病灶殘留或病變復(fù)發(fā)可能。

由于細胞學閱片體系不統(tǒng)一，因此，對于人口眾多的中國人群為基礎(chǔ)的篩查，細胞學聯(lián)合HPV檢測仍是最佳篩查模式，其中臨床敏感度較高的HPV檢測對發(fā)現(xiàn)CINⅡ+的高風險人群有重要價值，尤其高危型HPV16/18分型對風險分層的意義重大。

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（收稿日期：2014-11-10）