黃慧慧　朱弼珺

[摘要] 目的 研究糖尿病性黃斑水腫患者視網(wǎng)膜黃斑區(qū)形態(tài)與視覺(jué)功能的相關(guān)性。 方法 收集125例糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者共157眼，根據(jù)病變程度分為60例72眼設(shè)為黃斑水腫組，65例85眼設(shè)為非黃斑水腫組，另選擇同期健康者30例60眼作為正常對(duì)照組，觀察三組最佳校正視力（BCVA）、視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜光敏度。 結(jié)果 三組BCVA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個(gè)象限的視網(wǎng)膜厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個(gè)象限的視網(wǎng)膜光敏度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。視網(wǎng)膜厚度均數(shù)與BCVA呈顯著正相關(guān)（P<0.05），黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)厚度與光敏度分別呈顯著負(fù)相關(guān)性（P<0.05）。BCVA的ROC曲線下面積為0.823（P<0.05），視網(wǎng)膜光敏度的ROC曲線下面積為0.879（P<0.05）。視網(wǎng)膜光敏度對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)改變導(dǎo)致視覺(jué)受損評(píng)估價(jià)值更高（P<0.05）。 結(jié)論 糖尿病性黃斑水腫患者黃斑區(qū)形態(tài)與視覺(jué)功能密切相關(guān)，分象限視野檢查對(duì)判斷視覺(jué)功能受損較BCVA更優(yōu)越，可更準(zhǔn)確反映黃斑區(qū)形態(tài)和功能改變。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病性黃斑水腫；眼底病變；視覺(jué)功能；視野

[中圖分類號(hào)] R774 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0001-04

[Abstract] Objective To study the correlation of diabetic macular edema in patients with retinal macular morphology and visual function. Methods A total of 125 cases of diabetic retinopathy patients with 157 eyes， were divided into severity of macular edema groups of 60 cases with 72 eyes， and non-macular edema group of 65 cases with 85 eyes， chose another 30 cases of 60 healthy subjects in the same period as the normal control group， the best corrected visual acuity （BCVA）， retinal thickness， retinal photosensitivity of three groups were observed. Results The BCVA among three groups were significantly （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal retinal thickness difference five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Three central macular area， upper， lower， nasal， temporal differences in retinal photosensitivity five quadrants were statistically significant （P<0.05）. Retinal thickness and mean BCVA were significant positive correlation （P<0.05）， central macular area， upper， lower， nasal， temporal thickness and photosensitivity were significant negative correlations （P<0.05）. Area under the ROC curve BCVA was 0.823 （P<0.05）， the area under the ROC curve of retinal light sensitivity of 0.879 （P<0.05）. Light sensitivity of the retina macular morphological changes lead to higher assessed value for visually impaired （P<0.05）. Conclusion Patients with diabetic macular edema is closely related macular morphology and visual function， compared to determine BCVA， sub-quadrant perimetry visual impairment is superior， can more accurately reflect the morphological and functional changes in the macula.

[Key words] Diabetic macular edema； Retinopathy； Visual function； Micro perimetry

糖尿病性黃斑水腫是常見(jiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，為糖尿病微血管并發(fā)癥的一種。糖尿病視網(wǎng)膜病變已經(jīng)成為主要的致盲原因之一。患者在不同階段均可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，并可能伴隨出現(xiàn)視覺(jué)功能受損，視力下降[1]。黃斑區(qū)是視覺(jué)最敏感區(qū)，主要分布視錐細(xì)胞，任何眼底病變累及黃斑區(qū)均可導(dǎo)致中心視力下降，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)則與其功能相關(guān)。隨著技術(shù)發(fā)展光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（OCT）的廣泛應(yīng)用，能更準(zhǔn)確、定量的反應(yīng)視網(wǎng)膜形態(tài)改變[2]。為進(jìn)一步了解糖尿病性黃斑水腫發(fā)展過(guò)程對(duì)視覺(jué)功能影響，本研究對(duì)不同階段糖尿病性黃斑病變視網(wǎng)膜厚度與視覺(jué)功能的關(guān)系進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年10月～2013年9月浙江省余姚市人民醫(yī)院眼科診治的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者125例，157眼，女77例，93眼，男48例，64眼，年齡37～82歲，平均（67.38±12.93）歲，糖尿病史8～25年，平均（13.28±2.93）年，均接受雙眼OCT、視野、裂隙燈、非接觸眼壓計(jì)測(cè)量、視力檢測(cè)、彩色眼底照相等眼科專業(yè)檢查明確診斷。排除其他原因所致黃斑病變及黃斑病變治療史；視神經(jīng)病變、青光眼、外傷、視網(wǎng)膜脫離、屈光介質(zhì)渾濁等其他原因所致視覺(jué)功能障礙。根據(jù)美國(guó)早期治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變研究小組標(biāo)準(zhǔn)：①距黃斑中心500 μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜水腫增厚；②距黃斑中心500 μm范圍內(nèi)視網(wǎng)膜硬性滲出并伴鄰近視網(wǎng)膜增厚；③距黃斑中心一個(gè)視盤(pán)直徑范圍內(nèi)視網(wǎng)膜增厚，具備以上1項(xiàng)或多項(xiàng)為有臨床意義的黃斑水腫[3]。將納入患者中符合黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例72眼設(shè)為黃斑水腫組，以黃斑中心周?chē)鷧^(qū)域有視網(wǎng)膜增厚但小于一個(gè)視盤(pán)直徑，未達(dá)到有臨床意義黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)的65例85眼為非黃斑水腫組。另選擇同期年齡、性別與糖尿病視網(wǎng)膜病變患者匹配的排除視網(wǎng)膜病變及視覺(jué)功能障礙30例60眼作為正常對(duì)照組。三組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2研究方法

所有入選患者均由專業(yè)人員進(jìn)行檢查，采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)最佳校正視力（BCVA）。經(jīng)0.5%復(fù)方脫品酞胺散瞳，采用日本TOPCON 3D-OCT 2000 OCT儀進(jìn)行黃斑掃描，以黃斑中心凹中心點(diǎn)為圓心，分別以1.0 mm、3.0 mm、6.0 mm為同心圓直徑，每30°做放射線進(jìn)行掃描定位，掃描視網(wǎng)膜厚度，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理產(chǎn)生9個(gè)區(qū)域并分為中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個(gè)象限，各象限區(qū)域視網(wǎng)膜厚度經(jīng)軟件處理自動(dòng)讀取。采用自動(dòng)視野計(jì)檢測(cè)視野圖像，并按以上中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)象限劃分區(qū)域，并計(jì)算各區(qū)域光敏度平均值。

1.3觀察指標(biāo)

觀察三組BCVA，黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個(gè)象限的視網(wǎng)膜厚度，黃斑中央?yún)^(qū)、上側(cè)、下側(cè)、鼻側(cè)、顳側(cè)5個(gè)象限光敏度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，正態(tài)分布均采用方差分析，非正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組變量之間關(guān)系采用Pearson直線相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析，并采用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行檢驗(yàn)，曲線下面積采用等效性檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

糖尿病對(duì)微血管結(jié)構(gòu)和功能造成損害，視網(wǎng)膜血管是主要的靶器官之一，由于血-視網(wǎng)膜外屏障、血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的功能受損，內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大，通透性增加，視網(wǎng)膜色素細(xì)胞結(jié)構(gòu)松散，大量液體進(jìn)入，細(xì)胞外液大量積聚導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚發(fā)生黃斑水腫導(dǎo)致黃斑區(qū)形態(tài)改變。黃斑區(qū)是重要的核心視覺(jué)感受器，黃斑水腫導(dǎo)致壓力增加，視網(wǎng)膜灌注阻力加大，血流灌注不足致視細(xì)胞缺血?jiǎng)t可影響視覺(jué)功能，導(dǎo)致視力下降[4，5]。研究認(rèn)為，滲出型黃斑病變F-ERG檢驗(yàn)的Ops下降較萎縮型顯著，視物變形更為明顯，滲出型黃斑病變P-VEP較萎縮型振幅大幅下降，黃斑中心凹功能受損嚴(yán)重，提示滲出型黃斑病變對(duì)黃斑區(qū)形態(tài)改變及視覺(jué)功能較萎縮型黃斑病變的影響進(jìn)展更快、更嚴(yán)重，視網(wǎng)膜水腫造成的黃斑區(qū)形態(tài)改變對(duì)視網(wǎng)膜功能損害較萎縮更為明顯[6-8]。視網(wǎng)膜厚度定量檢測(cè)對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜形態(tài)判斷具有重要意義，OCT檢查具備高分辨率能準(zhǔn)確的判斷視網(wǎng)膜厚度改變，應(yīng)用于黃斑水腫的診斷具備較高敏感性。國(guó)外相關(guān)研究報(bào)道，在糖尿病性黃斑病變進(jìn)展的各階段都可能出現(xiàn)不同程度視覺(jué)功能損害，并可通過(guò)視野檢查進(jìn)行定量評(píng)估[9-11]。

本研究黃斑水腫組和非黃斑水腫組均存在糖尿病性黃斑病變，但黃斑水腫組患者病變程度以達(dá)到由臨床意義的黃斑水腫，而非黃斑水腫組病變?nèi)蕴幱谠缙陔A段，兩組OCT檢測(cè)黃斑區(qū)各象限視網(wǎng)膜厚度均顯著高于正常對(duì)照組，而黃斑水腫組視網(wǎng)膜厚度最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OCT檢測(cè)視網(wǎng)膜厚度增加程度與黃斑病變發(fā)展階段相應(yīng)，由無(wú)視網(wǎng)膜病變至非水腫再至有臨床意義水腫，中心凹及周?chē)暰W(wǎng)膜呈增厚的趨勢(shì)，各象限區(qū)域均出現(xiàn)增厚改變。臨床簡(jiǎn)單的視力表檢測(cè)評(píng)估的BCVA也反映各組患者視力存在顯著性差異，黃斑水腫組和非黃斑水腫組BCVA均低于正常對(duì)照組，而黃斑水腫組BCVA受損最為嚴(yán)重，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[10，12-13]。BCVA對(duì)視覺(jué)功能的評(píng)估受到環(huán)境、主觀等多方面因素影響，但在基層院仍是有效的輔助檢查手段，具有重要臨床意義。MP-1檢查則可通過(guò)計(jì)算機(jī)圖像融合技術(shù)更準(zhǔn)確的定位預(yù)設(shè)部位，并可與OCT結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示，三組各象限視網(wǎng)膜光敏度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，黃斑水腫組和非黃斑水腫組光敏度均較正常對(duì)照組低，而黃斑水腫組最不敏感，各象限區(qū)域視覺(jué)均受到最嚴(yán)重?fù)p害，提示區(qū)域內(nèi)視網(wǎng)膜水腫導(dǎo)致該區(qū)域內(nèi)視細(xì)胞缺血、毒性損傷，感光細(xì)胞機(jī)械應(yīng)力刺激增加，導(dǎo)致光感受器功能衰退，并在黃斑病變?cè)缙诩纯赡艹霈F(xiàn)，而Kirk等[14]研究認(rèn)為病情發(fā)展至晚期，水腫達(dá)到嚴(yán)重程度才會(huì)使感光細(xì)胞受損，本研究結(jié)果對(duì)此進(jìn)展提出不同觀點(diǎn)。

進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，黃斑病變患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度與BCVA及光敏度分別呈顯著的負(fù)相關(guān)性和正相關(guān)性，均表明出現(xiàn)黃斑區(qū)形態(tài)改變則可能出現(xiàn)視覺(jué)功能逐步損害，也說(shuō)明在黃斑病變?cè)缙趧t可能伴隨感光視覺(jué)功能損害。ROC曲線比較顯示，視野檢查光敏度對(duì)反映視網(wǎng)膜形態(tài)改變對(duì)視覺(jué)功能的影響作用具備更高的敏感性，提示早期無(wú)明顯BCVA改變的患者可能已出現(xiàn)輕微程度的視覺(jué)功能降低而未被察覺(jué)，進(jìn)行分象限視野檢查則可早期發(fā)現(xiàn)視覺(jué)功能改變，為判斷病情提供有益參考。

綜上所述，糖尿病性黃斑水腫患者黃斑區(qū)形態(tài)與視覺(jué)功能密切相關(guān)，并可能在視網(wǎng)膜病變發(fā)生早期已出現(xiàn)感光視覺(jué)功能損害。分象限視野檢查對(duì)判斷視覺(jué)功能受損較BCVA更優(yōu)越，可更準(zhǔn)確反映黃斑區(qū)形態(tài)和功能改變。

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（收稿日期：2014-09-01）