熊磊

摘要：醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是加強(qiáng)公立醫(yī)院管理的重要抓手。目前我國公立醫(yī)院內(nèi)控管理還有不少問題和隱患。本文運(yùn)用《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在問題進(jìn)行內(nèi)部控制五要素分析，并提出改進(jìn)的措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 問題 改進(jìn)措施

隨著我國醫(yī)療改革的快速發(fā)展，一系列醫(yī)改政策措施的相繼出臺(tái)，公立醫(yī)院內(nèi)部管理體制不斷發(fā)生深刻變化。推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是一個(gè)系統(tǒng)的工程，其中醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)是加強(qiáng)醫(yī)院管理的重要抓手。由于我國公立醫(yī)院單位大小不同，管理水平不一，各地區(qū)內(nèi)部控制制度的建立和落實(shí)情況也參差不齊，內(nèi)控管理還有不少問題和隱患?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》的實(shí)施，為解決當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題提供了重要機(jī)遇。筆者擬用內(nèi)部控制五要素對(duì)當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在問題進(jìn)行剖析，并提出改進(jìn)措施。

一、當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在問題

（一）缺少良好的內(nèi)部環(huán)境

良好的內(nèi)部環(huán)境是醫(yī)院建立和實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，一般包括組織架構(gòu)、人力資源政策、醫(yī)院文化等，影響著公立醫(yī)院內(nèi)部控制的方方面面，公立醫(yī)院如果缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境，內(nèi)部控制就會(huì)形同虛設(shè)。從醫(yī)院的組織架構(gòu)上看，現(xiàn)階段公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸國家所有，法人治理結(jié)構(gòu)并不完善，政府、醫(yī)院、管理者之間權(quán)責(zé)不分的弊端并沒有得到有效解決，相互制衡的機(jī)制不夠完善。公立醫(yī)院長期延續(xù)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式管理，院長來源醫(yī)療骨干，缺乏系統(tǒng)的管理認(rèn)識(shí)，習(xí)慣于行政指揮，對(duì)內(nèi)部控制重要性認(rèn)識(shí)不足。從公立醫(yī)院人力資源政策上看，目前還有不少單位尚未建立完整有效的績效考核體系，難以充分調(diào)動(dòng)員工積極性；崗位設(shè)置不夠合理，存在人員冗余現(xiàn)象，平時(shí)不注重培訓(xùn)和發(fā)展，缺少較強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感和使命感，缺乏主動(dòng)執(zhí)行內(nèi)部控制制度的意識(shí)。從公立醫(yī)院文化建設(shè)來看，核心價(jià)值觀的淡化，一定程度上造成了醫(yī)務(wù)人員逐利傾向，現(xiàn)代管理理念和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的缺乏，也影響了內(nèi)部控制在提升醫(yī)療公共服務(wù)的效率和效果的重要作用。

（二）沒有進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要環(huán)節(jié)，只有對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估，才能有效預(yù)防和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院時(shí)刻發(fā)生著各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，不但面臨著外部的市場風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)改政策風(fēng)險(xiǎn)，還面臨著內(nèi)部的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)、服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)等。但由于醫(yī)院事業(yè)單位體制屬性，其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、分析和應(yīng)對(duì)不如企業(yè)來得敏感和靈活，沒有建立一套自上而下、自下而上相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和防范體系，員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)弱，隨時(shí)可能受到風(fēng)險(xiǎn)沖擊。例如在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和購置大型醫(yī)療設(shè)備時(shí)，缺少進(jìn)行可行性分析，對(duì)投資收益過分樂觀，結(jié)果造成財(cái)務(wù)困境；收費(fèi)結(jié)算存在漏洞，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人逃費(fèi)欠費(fèi)現(xiàn)象；應(yīng)收賬款清理不夠及時(shí)，造成大量呆賬、壞賬損失。

（三）控制活動(dòng)不夠健全有效

控制活動(dòng)是醫(yī)院內(nèi)部控制的主體，貫穿于醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，落實(shí)在業(yè)務(wù)流程、管理制度、崗位職責(zé)中。不少公立醫(yī)院雖然制定了內(nèi)部控制制度，但是這些內(nèi)控制度內(nèi)容比較寬泛，流程表述不詳盡，只是大而全地按照規(guī)定要求建立預(yù)算管理、貨幣資金控制、收入控制、支出控制、工程項(xiàng)目控制等制度，并沒有意識(shí)到內(nèi)控的主線應(yīng)當(dāng)是以“預(yù)算為主線、資金管控為核心”，內(nèi)控制衡機(jī)制不完善，可操作性比較差，控制效果有限。在業(yè)務(wù)執(zhí)行中，有的公立醫(yī)院僅把內(nèi)部控制當(dāng)作對(duì)下級(jí)的管理手段，上級(jí)與下級(jí)之間實(shí)行差別化對(duì)待，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行的靈活性，缺乏應(yīng)有的嚴(yán)肅性，制度疏于執(zhí)行，導(dǎo)致控制活動(dòng)無效或者失效。

（四）信息溝通環(huán)節(jié)不夠順暢

信息與溝通是建立與實(shí)施內(nèi)部控制的重要條件。缺少快速順暢的信息傳遞機(jī)制，缺陷就得不到反映和提示，醫(yī)院內(nèi)控難以有效實(shí)施，風(fēng)險(xiǎn)也無法及時(shí)防范和管控。目前全國公立醫(yī)院信息化建設(shè)水平參差不齊，有的縣級(jí)公立醫(yī)院還停留在提高辦事效率、辦公實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化的低水平階段，內(nèi)控仍存在人為操縱因素；有的大型公立醫(yī)院雖已步入信息化，但其信息系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置不夠合理，崗位不相容現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。此外，由于公立醫(yī)院組織體制的條塊分割和各自為政現(xiàn)象，部門之間信息共享和信息流動(dòng)受到限制，這種“信息孤島”現(xiàn)象導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)和缺陷無法第一時(shí)間反饋到內(nèi)控職能部門，也給醫(yī)院內(nèi)控帶來不少隱患。

（五）監(jiān)督檢查力度不夠

內(nèi)部監(jiān)督檢查是由醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)或人員對(duì)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，目的是對(duì)內(nèi)部控制上存在的缺陷提出改進(jìn)建議，保證各項(xiàng)控制措施的有效執(zhí)行。從公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)實(shí)務(wù)上看，不少醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)力量薄弱，工作不受重視，人員配備和業(yè)務(wù)管理達(dá)不到要求，沒有較強(qiáng)的獨(dú)立性和權(quán)威性。對(duì)內(nèi)控的評(píng)價(jià)要求和標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，內(nèi)控檢查無法真正起到監(jiān)督作用，且很少開展內(nèi)控實(shí)施現(xiàn)狀檢查，無法發(fā)現(xiàn)內(nèi)控漏洞和如實(shí)評(píng)價(jià)內(nèi)控是否有效，更談不上降低內(nèi)控存在的風(fēng)險(xiǎn)，大大削弱了內(nèi)部監(jiān)督控制的力度。

二、加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的改進(jìn)措施

（一）實(shí)施業(yè)務(wù)流程內(nèi)控再造

公立醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)貫徹醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程，實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的全面控制。要找準(zhǔn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，同時(shí)將內(nèi)控規(guī)范的各項(xiàng)制度規(guī)定嵌入到業(yè)務(wù)流程中，促使各部門之間更好的分工協(xié)作，形成控制合力，實(shí)現(xiàn)信息共享和實(shí)時(shí)監(jiān)控。從公立醫(yī)院實(shí)際來看，以“預(yù)算為主線、資金管控為核心”的業(yè)務(wù)流程，可以通過預(yù)算控制帶動(dòng)資產(chǎn)、工程、投資、債權(quán)債務(wù)等其他各方面的業(yè)務(wù)控制。因此，應(yīng)按照其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)規(guī)律，全面建立符合公立醫(yī)院的制衡機(jī)制，包括：縱向的上下級(jí)之間的決策和授權(quán)機(jī)制，橫向的職能部門之間的業(yè)務(wù)分工、崗位設(shè)置的制衡機(jī)制，不相容崗位相互分離、內(nèi)部授權(quán)審批和強(qiáng)化評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。同時(shí)，建立關(guān)鍵崗位工作人員的培訓(xùn)、教育、評(píng)價(jià)和輪崗等機(jī)制，按照法定權(quán)限和程序來履行職責(zé)，切實(shí)發(fā)揮內(nèi)控應(yīng)有的作用。

（二）加強(qiáng)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)管控

通過制衡機(jī)制、流程再造、信息化建設(shè)等手段，對(duì)公立醫(yī)院面臨的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理評(píng)估，用事前的防范、事中的控制、事后的監(jiān)督糾正將風(fēng)險(xiǎn)控制在可以接受的范圍內(nèi)。公立醫(yī)院內(nèi)部控制職能部門應(yīng)建立經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)定期評(píng)估機(jī)制，對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀評(píng)估。經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至少每年進(jìn)行一次，外部環(huán)境、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理要求等發(fā)生重大變化的，應(yīng)及時(shí)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行重估。內(nèi)部控制中要強(qiáng)化公立醫(yī)院關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制，包括預(yù)算執(zhí)行、收費(fèi)退費(fèi)、藥品和庫存物資、醫(yī)療設(shè)備投資等環(huán)節(jié)，針對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素提出相關(guān)應(yīng)對(duì)措施，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)流程與審批權(quán)限，有效彌補(bǔ)制度缺陷和管理上的薄弱環(huán)節(jié)。

（三）提升內(nèi)控信息化應(yīng)用水平

公立醫(yī)院內(nèi)部控制將業(yè)務(wù)管理與財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)了有機(jī)的結(jié)合，需要信息系統(tǒng)的支撐?！瓣柟馐亲詈玫姆栏瘎?，公開透明也是內(nèi)部控制最有效的。借助信息化系統(tǒng)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的自動(dòng)化、實(shí)時(shí)化，并盡可能降低人為因素的影響，減少舞弊和腐敗的風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)約束的“自動(dòng)”實(shí)現(xiàn)，從而提高內(nèi)部控制的執(zhí)行力。在公立醫(yī)院內(nèi)控信息化建設(shè)中應(yīng)把握三點(diǎn)：一是關(guān)口前移，過程管理。側(cè)重事前、事中的風(fēng)險(xiǎn)防范，把崗位權(quán)力劃分與信息系統(tǒng)控制功能結(jié)合起來，按照授權(quán)制度建立分層審批制度，強(qiáng)化責(zé)任管理。二是業(yè)務(wù)控制，掌控主線。圍繞預(yù)算控制、收支控制這兩最為標(biāo)準(zhǔn)和通用的業(yè)務(wù)模塊，將其他各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行多崗位跨部門工作關(guān)聯(lián)，在系統(tǒng)模塊間進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，通過內(nèi)在控制邏輯實(shí)現(xiàn)工作協(xié)同。三是加強(qiáng)管理，數(shù)據(jù)控制。建立合理的使用流程，通過保存操作日志、實(shí)行操作授權(quán)制度、建立數(shù)據(jù)庫加密等手段，提高內(nèi)控信息質(zhì)量安全。針對(duì)崗位設(shè)置相應(yīng)權(quán)限并確保專人操作，實(shí)現(xiàn)信息的可靠性與安全性。

（四）完善內(nèi)部控制監(jiān)督機(jī)制

公立醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行力度需要內(nèi)外部的監(jiān)督力量來保證。應(yīng)加快設(shè)置公立醫(yī)院專職內(nèi)審部門，針對(duì)“三重一大”、預(yù)算、資金收付、設(shè)備物資采購等重要業(yè)務(wù)進(jìn)行審計(jì)。加大內(nèi)部審計(jì)建議和意見的執(zhí)行力度，真正發(fā)揮審計(jì)的內(nèi)部效能。加強(qiáng)公立醫(yī)院上下對(duì)內(nèi)部審計(jì)的認(rèn)識(shí)，了解內(nèi)部審計(jì)的范圍與作用，使全員意識(shí)到內(nèi)部審計(jì)的重要性，并積極促成內(nèi)部審計(jì)工作的開展。改變以授權(quán)審計(jì)為主的審計(jì)方式，在內(nèi)部控制的關(guān)鍵控制點(diǎn)滲透內(nèi)部審計(jì)的職能，使每一個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)都置于有形并且有效的監(jiān)督之下。政府有關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)督指導(dǎo)，通過政績考核、廉政制度建設(shè)等制度安排，針對(duì)性地提出檢查意見和建議。另外，運(yùn)用注冊(cè)會(huì)計(jì)師審計(jì)引入社會(huì)監(jiān)督力量，倡導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)透明化、公開化，監(jiān)督保障公立醫(yī)院內(nèi)部控制的執(zhí)行。

（作者單位：南京軍區(qū)福州總醫(yī)院財(cái)務(wù)科）