苗濤

摘 要：目的 提高醫(yī)保基金使用績效，提高參保人員保障水平。方法 通過分析疾病的本病費(fèi)用和次生費(fèi)用，判斷次生費(fèi)用是否為醫(yī)院管理缺陷造成，對醫(yī)院管理缺陷造成的次生費(fèi)用進(jìn)行信息化干預(yù)控制。結(jié)果 提高醫(yī)院管理水平，顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論 通過信息化干預(yù)促使醫(yī)保費(fèi)用支出更加科學(xué)合理，減少保費(fèi)支出同時減少并發(fā)癥損害。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用 績效管理 信息系統(tǒng)

中圖分類號：TP27 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）12（c）-0172-01

醫(yī)療保險費(fèi)用控制簡稱“醫(yī)?？刭M(fèi)”。醫(yī)?？刭M(fèi)管理是指醫(yī)保費(fèi)用綜合審計管理，其本質(zhì)是對醫(yī)療保險費(fèi)用支出的合法性、合理性及適宜性進(jìn)行審核確認(rèn)，控制并減少不必要支出，提高基金使用績效，提高參保人員保障水平。目前，醫(yī)?？刭M(fèi)主要方式是：合法性控費(fèi)針對參保人身份和消費(fèi)內(nèi)容造假的審計，合理性控費(fèi)針對過渡醫(yī)療，重復(fù)性檢查用藥的審計[1]。由醫(yī)院管理缺陷造成患者額外醫(yī)療費(fèi)用支出，因其鑒別過程十分復(fù)雜且沒有成熟技術(shù)支撐故無法進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)審計。根據(jù)醫(yī)院管理績效精確支付醫(yī)保費(fèi)用，讓醫(yī)院為自己的管理缺陷買單，可使醫(yī)保費(fèi)用支出更加科學(xué)合理。

1 本病費(fèi)用與次生費(fèi)用

醫(yī)院普遍存在有大量潛在非故意的系統(tǒng)質(zhì)量缺陷，這些缺陷會導(dǎo)致患者大量出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，并造成患者額外醫(yī)療費(fèi)用支出?；颊哒Ｔ\療的醫(yī)療費(fèi)用支出稱為“本病費(fèi)用”，患者因各種并發(fā)癥導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用支出稱為“次生費(fèi)用”，而臨床“次生費(fèi)用”往往是“本病費(fèi)用”的數(shù)倍。比如：某患者在醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術(shù)，因醫(yī)院管理缺陷“術(shù)后導(dǎo)尿管沒有及時拔出”，48h后患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。本來剖腹產(chǎn)手術(shù)只需要花費(fèi)2000多元和住院5天，因為尿路感染并發(fā)癥治療，患者實際在醫(yī)院住院16d花費(fèi)8000多元。并發(fā)癥的次生費(fèi)用是本病費(fèi)用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。額外花費(fèi)6000元的次生費(fèi)用和額外11d的次生住院日理論上是由醫(yī)院管理缺陷造成，應(yīng)該由醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。

醫(yī)院因管理不當(dāng)引發(fā)負(fù)性事件還包括：醫(yī)院感染如壓瘡、并發(fā)癥如術(shù)后肺部感染、切口感染、插管感染和靜脈栓塞、意外損傷如摔倒骨折、非計劃重返手術(shù)室、非計劃再入院等，這些與管理缺陷有關(guān)的負(fù)性事件所產(chǎn)生的大量“次生費(fèi)用”本應(yīng)由醫(yī)院買單，但長期以來因為鑒別技術(shù)落后，過去一直都是由醫(yī)保中心買單。

2 臨床次生費(fèi)用工作站

建立臨床次生費(fèi)用工作站的主要依據(jù)有兩個：第一個參照比對模型是臨床路徑，用于識別非本病費(fèi)用；第二個參照比對模型是入院診斷，用于識別伴隨疾病費(fèi)用。其鑒別工作原理是：從臨床路徑區(qū)分識別本病費(fèi)用與非本病費(fèi)用，再依據(jù)入院診斷從非本病費(fèi)用中排除伴隨疾病費(fèi)用，剩余費(fèi)用鑒別為次生費(fèi)用。

建立臨床次生費(fèi)用工作站的主要數(shù)據(jù)源有兩個：第一個數(shù)據(jù)源是來自醫(yī)保中心的患者“全醫(yī)囑數(shù)據(jù)集”；第二個數(shù)據(jù)源是來自醫(yī)院病案室的患者“全病案首頁數(shù)據(jù)集”。

臨床次生費(fèi)用工作站需要部署三個數(shù)據(jù)池：本病費(fèi)用數(shù)據(jù)池、伴隨疾病費(fèi)用數(shù)據(jù)池、次生費(fèi)用數(shù)據(jù)池。

臨床次生費(fèi)用工作站工作流程包括：讀取患者唯一標(biāo)識，分別抽取患者“全醫(yī)囑數(shù)據(jù)集”和“全病案首頁數(shù)據(jù)集”，合并為醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)數(shù)據(jù)庫；從患者電子病歷中讀取完整入院診斷信息，補(bǔ)充病案首頁數(shù)據(jù)集中入院診斷信息缺項（獲得完整入院診斷信息）；從臨床路徑（參照衛(wèi)生部頒布臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)自定義臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)）區(qū)分和識別本病費(fèi)用（指主診斷費(fèi)用）與非本病費(fèi)用，根據(jù)完整入院診斷從非本病費(fèi)用中再逐個區(qū)分識別伴隨疾病費(fèi)用，從患者總費(fèi)用中排除本病費(fèi)用和伴隨疾病費(fèi)用，剩余費(fèi)用鑒別為次生費(fèi)用。甄別數(shù)據(jù)放入對應(yīng)數(shù)據(jù)池加上專用標(biāo)識。

3 醫(yī)保績效控費(fèi)管理引擎

建立臨床次生費(fèi)用知識庫，可以初步鑒別本病費(fèi)用與次生費(fèi)用，但是，如何知道次生費(fèi)用與醫(yī)院管理缺陷有關(guān)是技術(shù)創(chuàng)新的關(guān)鍵難點。將臨床次生費(fèi)用與醫(yī)院管理缺陷相關(guān)聯(lián)的主要手段是“基準(zhǔn)比較”方法。首先，確定本病治療行業(yè)基本水平線，常規(guī)監(jiān)測一組醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（包括五個大類：死亡率、負(fù)性事件發(fā)生率、非計劃重返率、住院日、住院費(fèi)）建立本病行業(yè)診療基準(zhǔn)線，大樣本從低到高排序后分別在25分位、50分位、75分位取值形成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)基線值[2]。

醫(yī)保績效控費(fèi)管理規(guī)則是：醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)低于基準(zhǔn)線25分位值（醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量處于國內(nèi)領(lǐng)先水平），醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理對次生費(fèi)用免審?fù)ㄟ^；醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)高于基準(zhǔn)線50分位值（醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量低于國內(nèi)平均水平），醫(yī)保績效控費(fèi)管理發(fā)出次生費(fèi)用預(yù)警信息及臨床干預(yù)意見；醫(yī)院單病種常規(guī)監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)高于基準(zhǔn)線75分位值（醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量處于國內(nèi)落后水平），醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理發(fā)出預(yù)警信息同時實施臨床次生費(fèi)用扣費(fèi)干預(yù)。

根據(jù)醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理規(guī)則開發(fā)醫(yī)保績效控費(fèi)管理引擎，通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)自動執(zhí)行醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理。醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理引擎架構(gòu)包括：次生費(fèi)用工作站、質(zhì)量指標(biāo)庫、基線數(shù)據(jù)庫、干預(yù)規(guī)則庫和規(guī)則邏輯引擎。

4 結(jié)語

醫(yī)?？冃Э刭M(fèi)管理信息系統(tǒng)開發(fā)是醫(yī)保控費(fèi)技術(shù)能力的一次深刻創(chuàng)新，在推廣應(yīng)用實踐中具有重要社會和經(jīng)濟(jì)價值。通過信息化手段干預(yù)醫(yī)院臨床醫(yī)療行為，將先進(jìn)的“基準(zhǔn)比較”管理理念直接導(dǎo)入醫(yī)療質(zhì)量管理流程，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，促使醫(yī)保費(fèi)用支出更加科學(xué)合理，在減少醫(yī)療保險費(fèi)用支出同時，也減少了臨床并發(fā)癥給患者帶來的損害。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳傳儉.醫(yī)療保險費(fèi)用不合理利用的原因與控制措施研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，5（5）：35-37.

[2] 馬謝民.國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系及其特點[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（11）：22-24.endprint