顯微鏡下多血管炎誤診為重癥肺炎1例報告

患者男，21歲，以“頭痛、咳嗽4 d”于2011年11月15日入院?；颊哂?011年11月12日出現(xiàn)頭痛，為雙側(cè)顳部脹痛，伴惡心、全身乏力、食欲減退，輕度咳嗽，無咳痰，無嘔吐、發(fā)熱、肢體麻木、腹瀉、腹痛等癥狀。在當?shù)乜h醫(yī)院行經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD)示廣泛性大腦動脈血流速度減慢。胸部X線檢查正常。心電圖示竇性心動過緩并心律不齊，T波改變。給予止痛對癥治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院。血常規(guī)：WBC 12.38×109/L，N 84.2%。肝功能指標：總蛋白(T Prot)48.7g/L，白蛋白(ALB)26.4 g/L，膽固醇 (CHOL)7.8 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)++，潛血++。入院初步診斷：急性上呼吸道感染，低蛋白血癥。予以抗感染、補充白蛋白、脫水治療。11月19日胸部CT平掃未見異常(圖1A)。患者頭痛癥狀緩解，偶有咳嗽。8 d后出現(xiàn)左側(cè)胸痛、胸悶、氣憋、咯血、發(fā)熱癥狀，體溫38.4 ℃。隔日行胸部CT平掃于右肺中葉及左肺下葉見大片狀斑片影，兩肺下葉病變?nèi)诤铣蚀笃瑺?，?nèi)見支氣管充氣征影，以左肺下葉最明顯，兩側(cè)胸腔積液(圖1B)；WBC 18.32×109/L，N 78.1%，ALB 20.1 g/L，CHOL 8.41 mmol/L，T Prot 35.5 g/L。診斷為重癥肺炎，低蛋白血癥，多漿膜腔積液。給予亞胺培南西司他汀、萬古霉素、阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療，輸注人血白蛋白，胸腔積液閉式引流，胸腔積液性質(zhì)為滲出液。血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)無細菌生長。查ESR 110/h。免疫檢查：C40.39 g/L，C31.59 g/L，IgM 1.82g/L，IgA 1.63 g/L，IgG 4.83 g/L。CRP 40.15 mg/L?？咕€粒體2型抗體++，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陰性，抗角蛋白抗體陰性。24 h尿蛋白7.604 g/d。復(fù)查ALB 14 g/L，球蛋白(Glob) 17.3 g/L。尿白蛋白++，尿潛血++?？股芈?lián)合治療14 d，胸痛、胸悶、氣憋、咯血癥狀無緩解，持續(xù)發(fā)熱，體溫最高40.8 ℃。12月5日復(fù)查胸部CT見雙下肺斑片狀密度增高影，內(nèi)密度不均勻，部分融合呈現(xiàn)肺實變，雙側(cè)胸腔積液(圖1C)。11 d后給予甲潑尼龍注射液160 mg/d 靜脈滴注，第2天患者體溫恢復(fù)正常，胸痛、胸悶、氣憋癥狀減輕，咯血癥狀消失。2012年1月6日行腎臟穿刺活檢，見腎小球毛細血管壁增厚，管腔閉塞，有新月體形成。最后診斷：顯微鏡下多血管炎(MPA)。采用甲潑尼龍注射液160 mg 靜滴2次/d，治療后胸痛、胸悶、氣憋、咯血癥狀消失，體溫正常，大劑量甲潑尼龍片(120 mg 口服2次/d)治療半個月，逐漸減量，好轉(zhuǎn)出院。出院前復(fù)查胸部CT見雙肺病灶較前明顯吸收，復(fù)血清ALB逐漸上升，鏡下血尿、蛋白尿減少，繼續(xù)口服甲潑尼龍片。治療45 d復(fù)查胸部CT正常(圖1D)，尿常規(guī)及血ALB水平恢復(fù)正常。

圖1　患者入院不同時間胸部CT影像表現(xiàn)

注：A、B、C、D分別為入院后第4、15、20、45天胸部CT影像表現(xiàn)。

討論：MPA作為一種獨立疾病于1994年美國風(fēng)濕病學(xué)會Chapel Hill會議上首次提出[1]。其為一種主要累及小動脈、微小靜脈、微小動脈和毛細血管的系統(tǒng)性血管炎，典型病理表現(xiàn)為局灶性壞死性全層血管炎，病變部位可見纖維素樣壞死和中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸粒細胞等多種細胞浸潤。該病男性發(fā)病略多于女性(1.8∶1)，各年齡段均可發(fā)病，以40～50歲多見。MPA發(fā)病率低，起病多隱匿，臨床表現(xiàn)多樣，亦并發(fā)多器官、多組織損害，主要為腎臟受累及肺部病變，還可累及神經(jīng)系統(tǒng)，當以某一組織或器官損害癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時易被誤診。該病初期癥狀為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛、乏力、食欲減退及體質(zhì)量下降。本例患者首先表現(xiàn)為頭痛、惡心、全身乏力、食欲減退，輕度咳嗽，查血常規(guī)白細胞升高，考慮上呼吸道感染，給予抗感染及對癥治療，頭痛癥狀暫時緩解，與上述相符。

約78%的MPA患者有腎臟受累，特點為急性腎小球腎炎表現(xiàn)，鏡下血尿和紅細胞管型尿、蛋白尿，如不經(jīng)治療，病情可急劇惡化，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)。該病是引起肺腎綜合征(或肺腎出血綜合征)的主要原因之一，但患者血管壁多無免疫復(fù)合物[2]。本例患者病程中出現(xiàn)蛋白尿、血尿及嚴重低蛋白血癥，符合MPA腎臟受累表現(xiàn)。約50%的患者有肺部受累表現(xiàn)，發(fā)生肺泡壁毛細血管炎，12%～29%的患者有彌漫性肺泡出血。有些患者在起病時即有肺部表現(xiàn)，部分患者在整個病程中均存在肺部表現(xiàn)。最常見肺部受累癥狀為胸悶、氣短、咳嗽、咯血及胸膜炎，部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。

本例診治初期將MPA誤診為重癥肺炎，分析誤診原因，主要有以下幾方面。①首發(fā)癥狀不典型，起病隱匿，病程進展慢：患者以頭痛、輕微咳嗽為首發(fā)癥狀，白細胞及中性粒細胞升高，提示有感染表現(xiàn)，初期胸部X線檢查未見明確病變，誤診為上呼吸道感染，且在發(fā)病第19天才開始出現(xiàn)肺部表現(xiàn)。②影像學(xué)表現(xiàn)不典型：本例發(fā)病第19天胸部CT檢查見肺部受累表現(xiàn)，提示炎癥改變可能，并出現(xiàn)發(fā)熱，胸悶、胸痛、咳嗽、咯血等癥狀，易誤診為重癥肺炎。③對存在異常的項目未進一步追究：該病例入院時尿常規(guī)及血生化結(jié)果示蛋白尿、鏡下血尿及低蛋白血癥，但初期并未予以重視及深究。④臨床思維局限：患者為青年男性，不符合MPA常見發(fā)病年齡，且僅根據(jù)ANCA檢測陰性結(jié)果，過早地主觀排除了MPA，影響早期確診。

結(jié)合本例經(jīng)驗，我們認為，對于首發(fā)癥狀不典型、病程進展緩慢的患者，要嚴密觀察病情變化及處理效果，對于所有存在異常結(jié)果且用初診疾病不能解釋的，要進一步追究原因。ANCA陽性是MPA的重要診斷依據(jù)，也是監(jiān)測病情活動和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要血清學(xué)指標[3]，但也存在部分MPA患者ANCA為陰性(本例即為ANCA陰性)。因此，對于不明原因發(fā)熱或肺臟受累、腎臟受累的患者應(yīng)考慮MPA的可能，盡早行ANCA檢查、肺組織及腎組織活檢，綜合考慮，有利于早期診斷。

糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺是MPA最主要的治療藥物，首選大劑量糖皮質(zhì)激素治療，也可與環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療，其他方法包括大劑量靜脈免疫球蛋白治療、血漿置換等。本病的預(yù)后取決于患者的腎衰竭程度，主要死亡原因為不能控制的病情活動、腎功能衰竭、繼發(fā)感染以及肺臟受累[4]。本例經(jīng)甲潑尼龍積極治療，好轉(zhuǎn)出院。

參考文獻：

[1] Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Nomenclature of systemic vasculitis: Proposal of an intema, 1994,2(37):187-192.

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[3] 趙明輝.抗中性粒細胞胞漿抗體相關(guān)小血管炎研究進展[J]. 中華實用內(nèi)科雜志，2012, 32(9): 680-683.

[4] 中華呼吸病學(xué)分會. 顯微鏡下多血管炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2011,15(4):259-261.

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(收稿日期：2014-09-16)

通信作者：張峰

doi：張建立，姜鵬，王志飛，張峰 (中國人民解放軍蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院，烏魯木齊830000)10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.045