李德科，王世英，游浩，肖桂梅(武漢市第五醫(yī)院，武漢430050)

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢手術(shù)中的應(yīng)用

李德科，王世英，游浩，肖桂梅(武漢市第五醫(yī)院，武漢430050)

摘要：目的觀察超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法擇期行上肢手術(shù)的患兒80例，其中肱骨骨折35例，尺橈骨骨折30例，前臂血管瘤11例，多指畸形4例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患兒分為兩組，對(duì)照組采用神經(jīng)刺激器定位下行臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組采用超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯。比較兩組麻醉操作時(shí)間、起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間、術(shù)中輔助麻醉使用氯胺酮量、麻醉總有效率及麻醉過(guò)程中并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 觀察組麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及術(shù)中氯胺酮用量均少于對(duì)照組，麻醉鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組患兒神經(jīng)阻滯30 min后尺動(dòng)脈舒張末期血流速度、平均速度及血流量均高于對(duì)照組，阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)低于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組麻醉總有效率高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于兒童上肢手術(shù)麻醉起效快，效果好，安全性較高。

關(guān)鍵詞：超聲；臂叢神經(jīng)阻滯；兒童；上肢手術(shù)

兒童上肢手術(shù)常采用臂叢神經(jīng)阻滯。傳統(tǒng)的臂叢神經(jīng)阻滯方法為盲探法，如易感法、外周神經(jīng)刺激法等，但因兒童依從性差，常影響麻醉效果[1]。研究表明，兒童上肢手術(shù)神經(jīng)阻滯不全發(fā)生率為10%～40%，且易導(dǎo)致麻醉藥誤入血管、氣胸、損傷神經(jīng)等[2]。超聲引導(dǎo)下可直視麻醉部位神經(jīng)、血管及周圍組織關(guān)系，有助于準(zhǔn)確定位，提高麻醉成功率[3]?，F(xiàn)就超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果探討如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年2月～2014年2月收治的擇期行上肢手術(shù)的患兒80例，男57例，女23例，年齡(5.21±3.04)歲，體質(zhì)量(22.13±8.09)kg。其中肱骨骨折35例，尺橈骨骨折30例，前臂血管瘤11例，多指畸形4例。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)[4,5]分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除神經(jīng)阻滯禁忌證、心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及麻醉穿刺部位皮膚損傷感染。80例患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各40例，兩組年齡、性別等一般資料具有可比性。

1.2麻醉方法兩組均行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。所有患兒禁食、禁水8 h后行常規(guī)心電及生命體征監(jiān)測(cè)，吸入2%異氟醚輔助麻醉，患兒入睡后行進(jìn)一步穿刺麻醉，麻醉藥物為0.5%羅哌卡因聯(lián)合1%利多卡因。觀察組采用超聲引導(dǎo)下穿刺：多普勒超聲診斷儀針線探頭頻率10 MHz，通過(guò)超聲成像觀察穿刺部位臂叢神經(jīng)及其周圍血管、組織的相對(duì)關(guān)系，采用超聲平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，注入麻醉藥物，使麻藥浸潤(rùn)所有神經(jīng)分支。對(duì)照組在神經(jīng)刺激器輔助定位下操作：將神經(jīng)刺激針于患兒鎖骨中點(diǎn)上方1 cm處進(jìn)行穿刺，進(jìn)針?lè)较虼怪庇谄つw，再分別向下、向同側(cè)腳跟及向外刺入，初始電流1.0 mA，神經(jīng)刺激針尖接近臂叢神經(jīng)時(shí)，引起上肢臂叢神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域內(nèi)肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，逐漸減低電流強(qiáng)度至0.3 mA，患兒上肢肌肉無(wú)顫動(dòng)時(shí)可注入麻醉藥。

1.3相關(guān)觀察項(xiàng)目

1.3.1麻醉時(shí)間及輔助麻醉藥用量?jī)山M麻醉操作時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及對(duì)患兒術(shù)中氯胺酮的用量。

1.3.2尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)神經(jīng)阻滯30 min后尺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括舒張末期速度、收縮期峰速度、平均速度、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)及血流量。

1.3.3麻醉效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)過(guò)程順利，僅需要鎮(zhèn)靜為優(yōu)；患兒術(shù)中出現(xiàn)輕微疼痛，需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為良；患兒疼痛無(wú)法忍受，需另行全麻為差。總有效率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.4麻醉并發(fā)癥及不良反應(yīng)記錄患兒麻醉過(guò)程中發(fā)生的誤入血管、氣胸、手部異感、煩躁哭鬧等并發(fā)癥及不良反應(yīng)[6,7]。

2結(jié)果

2.1麻醉時(shí)間及術(shù)中胺碘酮用量觀察組麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及術(shù)中氯胺酮用量均少于對(duì)照組，麻醉鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。2.2尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)觀察組患兒神經(jīng)阻滯30 min后尺動(dòng)脈舒張末期速度、平均速度及血流量均高于對(duì)照組，阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3麻醉效果、并發(fā)癥及不良反應(yīng)觀察組麻醉效果優(yōu)34例，良6例，差0例，麻醉總有效率為100%，對(duì)照組分別為23例、11例、6例和85%，觀察組麻醉總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組麻醉過(guò)程中發(fā)生麻醉藥誤入血管3例(7.5%)，對(duì)照組發(fā)生麻醉藥誤入血管11例、患兒煩躁哭鬧4例，并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%，高于觀察組(P<0.05)。

3討論

臂叢神經(jīng)阻滯是臨床上肢手術(shù)中主要的麻醉方法之一，臂叢神經(jīng)阻滯能同時(shí)阻斷上肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及交感神經(jīng)，改變上肢血流動(dòng)力學(xué)，改善血管重建，不僅有利于手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行，對(duì)保證手術(shù)效果也有重要意義[8,9]。兒童患者自控力差，治療配合度較低，麻醉過(guò)程中易發(fā)生哭鬧、煩躁不安等，多數(shù)需要先行吸入異氟醚輔助麻醉后再行局部穿刺，過(guò)程較復(fù)雜，對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯操作要求較高[10,11]。

目前常用神經(jīng)刺激器行麻醉穿刺，其通過(guò)電刺激作用來(lái)定位穿刺針與神經(jīng)的位置關(guān)系，但神經(jīng)刺激針會(huì)造成周圍血管神經(jīng)損傷，且定位準(zhǔn)確性較低[12,13]。超聲診斷儀可清晰顯示穿刺部位神經(jīng)、血管、肌肉及周圍組織的位置關(guān)系，可在直視下調(diào)整穿刺進(jìn)針的角度和深度，并能在麻醉過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)麻醉藥在神經(jīng)分支擴(kuò)散和浸潤(rùn)的情況，可有效提高麻醉成功率，降低麻醉過(guò)程中并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率[14,15]。

本研究觀察組在超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯，與使用傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器穿刺的對(duì)照組相比，在麻醉操作時(shí)間上無(wú)顯著差異，這可能是由于所有患兒在行穿刺麻醉前均先行輔助麻醉，患兒配合度較好。但觀察組麻醉起效時(shí)間、恢復(fù)室停留時(shí)間及術(shù)中氯胺酮輔助用量均小于對(duì)照組，且麻醉鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，麻醉總有效率高于對(duì)照組。我們認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)下，麻醉藥物能更快更均勻地?cái)U(kuò)散到每個(gè)神經(jīng)分支，故而麻醉部位較精確，藥物發(fā)揮作用快，效果更好。既往有研究表明，臂叢神經(jīng)阻滯能改善上肢血液循環(huán)，增加上肢血流量。我們測(cè)量了臂叢神經(jīng)阻滯30 min后患兒尺動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)觀察組尺動(dòng)脈舒張末期速度、平均速度及血流量均高于對(duì)照組，而阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)小于對(duì)照組，其中尺動(dòng)脈血流量可在一定程度上反映交感神經(jīng)的阻滯程度，故上述結(jié)果也從另一方面證實(shí)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯可獲得更好的麻醉效果。而兩組收縮期峰速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是因?yàn)樵撝笜?biāo)主要反映心臟功能和血管解剖結(jié)構(gòu)情況，受交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用較小。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可能是因?yàn)槌曇龑?dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯與神經(jīng)刺激器定位下行臂叢神經(jīng)阻滯相比，定位更準(zhǔn)確。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯用于兒童上肢手術(shù)麻醉起效快，效果好，且安全性較高，值得推廣。

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(收稿日期：2014-11-20)

中圖分類號(hào)：R614.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0082-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.033