王天鵬，項和平，李賀，汪亨通，張長樂(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥230601)

血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平對小腸外傷手術(shù)預(yù)后的評估價值

王天鵬，項和平，李賀，汪亨通，張長樂(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥230601)

摘要：目的 探討血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)水平評估小腸外傷手術(shù)預(yù)后的價值。方法行手術(shù)治療的小腸外傷患者128例，其中行小腸修補術(shù)94例、小腸切除吻合術(shù)34例。術(shù)前血清I-FABP水平均高于正常值，其中I-FABP≥300 ng/mL 56例(≥300 ng/mL組)，I-FABP<300 ng/mL 72例(<300 ng/mL組)。兩組術(shù)后均行維持水電解質(zhì)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、禁食、胃腸減壓及應(yīng)用抗生素等支持治療。術(shù)后第1～7天測定血清I-FABP水平；術(shù)后第3天測定血清降鈣素原(PCT)水平并行胃腸功能評分；記錄恢復(fù)排便排氣時間、術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻例數(shù)、住院時間。結(jié)果 ≥300 ng/mL組合并多發(fā)傷及腸系膜損傷、休克指數(shù)大于1.0者及行腸切除吻合術(shù)例數(shù)均高于<300 ng/mL組(P均<0.05)。與≥300 ng/mL組相比，<300 ng/mL組血清PCT水平較低，肛門排便排氣時間提前，腸梗阻發(fā)生率低，住院時間短(P均<0.05)。兩組術(shù)后第1～7天血清I-FABP水平均逐漸降低；術(shù)后第3天I-FABP水平與胃腸功能評分均呈正相關(guān) (r=0.520，P﹤0.05)。結(jié)論血清I-FABP水平對小腸外傷手術(shù)預(yù)后的評估有一定價值。

關(guān)鍵詞：小腸外傷；腸型脂肪酸結(jié)合蛋白；外科手術(shù)；預(yù)后

小腸在腹腔中占據(jù)位置最大、分布面最廣、相對表淺且缺少骨骼保護，是腹部創(chuàng)傷常見的損傷部位[1]。小腸破裂穿孔病情發(fā)展迅速，對腹腔污染大，感染幾率高，一旦明確診斷應(yīng)立即手術(shù)。目前對于小腸損傷手術(shù)預(yù)后的評估暫無特異、敏感、快速的檢驗指標，患者胃腸功能恢復(fù)情況也存在較大個體差異[2]。近年來，關(guān)于腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)的研究逐漸增多，I-FABP僅存在于小腸黏膜中，具有較好的器官特異性及敏感性，小腸外傷早期I-FABP水平可反映小腸與腸系膜缺血、損傷的程度。本研究旨在探討血清I-FABP水平在小腸外傷手術(shù)預(yù)后中的評估價值?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年7月～2014年3月收治的小腸外傷患者128例，男71例，女51例。128例出現(xiàn)腸破裂穿孔，其中小腸斷裂21例，多處破裂穿孔19例，合并腸系膜損傷41例，合并多發(fā)傷17例，休克21例。術(shù)前抽取血清標本，ELISA法檢測血清I-FABP，均高于正常。根據(jù)臨床分析及文獻[3]方法，血清I-FABP水平300 ng/mL有很好的區(qū)分度，故以300 ng/mL為界將患者分為兩組：≥300 ng/mL組56例，男32例，女24例；<300 ng/mL組72例，男39例，女33例。≥300 ng/mL組合并腸系膜損傷、合并多發(fā)傷、休克指數(shù)大于1.0者及行腸切除吻合術(shù)例數(shù)均高于<300 ng/mL組(P均<0.05)，詳見表1。

表1　兩組一般資料比較

注：與<300 ng/mL組相比，*P<0.05。1.2治療方法94例行小腸修補術(shù),34例行小腸切除吻合術(shù)。兩組術(shù)后均接受常規(guī)維持水電解質(zhì)穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、禁食、胃腸減壓及抗生素治療，胃管注入生大黃、蓖麻油，生大黃灌腸，靜脈泵入奧曲肽，并靜滴疏血通等藥物改善腸道血運。

1.3相關(guān)指標觀察記錄患者術(shù)前及術(shù)中一般情況。術(shù)后第1～7天測血清I-FABP水平。術(shù)后第3天檢測血清降鈣素原(PCT)水平并行胃腸功能評分。后者評分標準參考文獻[3]，在其基礎(chǔ)上適度改進，其中行禁食、胃腸減壓治療、便秘、腸鳴音減弱計1分，腹瀉(排便次數(shù)>3次/d或量>300 mL/次)、惡心嘔吐、腹痛、腹脹、胃潴留(胃引流液>200 mL/24 h)、腸鳴音消失計2分；根據(jù)評分進行分級：0分為正常，1～4分為輕度功能受損，5～9分為中度，>9分為重度。分析I-FABP水平與胃腸功能評分的相關(guān)性。記錄恢復(fù)排便排氣時間、術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻例數(shù)、住院時間。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2結(jié)果

術(shù)后第1～7天兩組血清I-FABP水平均隨時間逐步下降。見圖1。

128例患者術(shù)后第3天血清I-FABP水平與胃腸功能評分呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.520，P﹤0.05)。與≥300 ng/mL組相比，<300 ng/mL組血清PCT水平較低，肛門排便排氣時間提前，腸梗阻發(fā)生率低，住院時間短(P均<0.05)，見表2。

圖1　128例患者術(shù)后血清I-FABP水平與時間關(guān)系曲線

組別n肛門排便排氣時間(d)血清PCT水平(ng/mL)腸梗阻發(fā)生率(%)住院時間(d)≥300ng/mL組565.8±1.2*7.9±2.33*8.92%*15.4±3.2*<300ng/mL組723.3±0.93.9±2621.39%9.5±2.3

注：與<300 ng/mL組相比，*P<0.05。

3討論

小腸破裂后早期即發(fā)生明顯的腹膜炎，故診斷并不困難。確診后應(yīng)立即進行手術(shù)治療，一般以簡單修補、部分小腸切除吻合等為主。早期正確評估小腸缺血、腸系膜損傷及腸管損傷對術(shù)后治療及胃腸功能恢復(fù)有積極意義。I-FABP相對分子量為12 000～15 000 D，僅表達于小腸黏膜，具有良好的器官特異性。可增加長鏈脂肪酸的水溶性，有利于將長鏈脂肪酸轉(zhuǎn)移至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，最后以乳糜微粒的形式轉(zhuǎn)移至淋巴管，促進長鏈脂肪酸的吸收。正常人血及尿中不含I-FABP，當(dāng)小腸受外傷致黏膜細胞缺血、壞死時， I-FABP被快速釋放入血[4～6]。趙海東等[3]將SD大鼠腸系膜上動脈結(jié)扎制成急性小腸缺血性疾病模型，發(fā)現(xiàn)在小腸缺血1 h后，I-FABP即顯著增高，于2 h達高峰，持續(xù)4 h仍保持較高水平，且其活性變化與病理檢查所見的組織破壞程度相吻合，認為血I-FABP水平可評估小腸受損程度。

分析本研究兩組術(shù)前資料，≥300 ng/mL組合并腸系膜損傷、合并多發(fā)傷、休克指數(shù)大于1.0者及行腸切除吻合術(shù)例數(shù)均高于<300 ng/mL組，提示合并多發(fā)傷、腸系膜損傷多、具有休克體征患者其I-FABP陽性率較高，可能需要行腸切除術(shù)。分析術(shù)后資料發(fā)現(xiàn)，與≥300 ng/mL組相比，<300 ng/mL組血清PCT水平較低，肛門排便排氣時間提前，腸梗阻發(fā)生率低，住院時間短，表明血清I-FABP水平升高者手術(shù)預(yù)后更差[7～11]，對此類患者需要早期干預(yù)。本研究≥300 ng/mL組5例、<300 ng/mL組1例出現(xiàn)腸梗阻，且在出現(xiàn)并發(fā)癥前患者均有血清I-FABP水平升高表現(xiàn)，故對術(shù)后血清I-FABP水平降低后再次進行性升高者更應(yīng)注意腸道并發(fā)癥的發(fā)生[12，13]。

隨著患者術(shù)后腸道血供改善，腸黏膜損傷修復(fù)，患者血清I-FABP水平逐漸下降至正常水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后第1～7天血清I-FABP水平逐漸下降，術(shù)后第6天<300 ng/mL組血清I-FABP水平降至正常，而≥300 ng/mL組I-FABP水平仍偏高，提示可根據(jù)術(shù)后血清I-FABP變化評估患者恢復(fù)情況。同時相關(guān)性分析結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后血清I-FABP水平與胃腸功能評分呈正相關(guān)關(guān)系，也表明血清I-FABP水平變化能充分反映小腸外傷患者腸黏膜屏障受損程度及預(yù)后情況[14～16]。兩組術(shù)后有6例出現(xiàn)腸梗阻等并發(fā)癥，經(jīng)檢測，6例術(shù)后血清I-FABP未出現(xiàn)明顯下降，其中3例血清I-FABP水平上升，提示對于術(shù)后血清I-FABP不降反升的患者，更應(yīng)注意腸梗阻腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

通過上述研究，我們認為，在小腸外傷手術(shù)前測定患者血清I-FABP水平，不僅能對評估術(shù)后預(yù)后有一定價值，還可根據(jù)患者術(shù)后I-FABP水平隨時間變化的趨勢預(yù)測術(shù)后腸功能恢復(fù)情況，及時調(diào)整治療方案。然而由于本研究納入患者例數(shù)有限，該結(jié)論尚需擴大樣本進一步研究證實。

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(收稿日期：2014-04-27)

通信作者：項和平

中圖分類號：R44

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0079-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.032