李必強(qiáng)，王凡，黃顯龍，王小銘(重慶市第三人民醫(yī)院，重慶400014)

78例真菌球型鼻竇炎患者多層螺旋CT影像特點(diǎn)分析

李必強(qiáng)，王凡，黃顯龍，王小銘(重慶市第三人民醫(yī)院，重慶400014)

摘要：目的分析真菌球型鼻竇炎多層螺旋CT的影像特點(diǎn)，進(jìn)一步提高真菌性鼻竇炎的診治水平。方法對(duì)78例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為真菌型鼻竇炎患者的多層螺旋CT的影像特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組均有上頜竇病變，單側(cè)73例，其中31例伴有其他竇腔炎性病變，多為同側(cè)篩竇受累；雙側(cè)病變5例。CT檢查病變上頜竇腔內(nèi)可見不均勻軟組織密度影，多數(shù)(66例)可見偏竇腔中央或竇口側(cè)團(tuán)塊狀稍高密度影，與竇壁間稍低密度帶相隔。團(tuán)塊狀稍高密度影內(nèi)可見多樣性鈣化(58例)，為斑點(diǎn)、小團(tuán)塊、短條、沙礫或片狀鈣化。竇壁骨質(zhì)增生硬化(40例)與局限性骨質(zhì)破壞(26例)常并存。結(jié)論真菌球型鼻竇炎特征性CT表現(xiàn)為竇腔不均勻軟組織密度影內(nèi)團(tuán)塊狀稍高密度影，與竇壁間稍低密度帶相隔，常伴多樣性鈣化，也可無明顯鈣化，多層螺旋CT檢查有助于該病的輔助診斷。

關(guān)鍵詞：鼻竇炎，真菌球型；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷

近年來隨著抗生素和激素的廣泛應(yīng)用，真菌性鼻竇炎發(fā)病率有升高趨勢(shì)。真菌性鼻竇炎主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征(黏膜是否受侵及黏膜反應(yīng)狀態(tài))及預(yù)后分為急性侵襲性鼻竇炎、慢性侵襲性鼻竇炎、真菌球型和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎;其中真菌球型臨床最為常見[1～3]。血涕或回抽性血涕并伴有鼻腔內(nèi)腐臭異味是其較為特異性的臨床表現(xiàn)。細(xì)菌學(xué)檢查為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查。CT能較好地反映病變部位、范圍和性質(zhì)，根據(jù)特征性CT表現(xiàn)可于術(shù)前作出提示性診斷?，F(xiàn)對(duì)2010～2012年經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的78例 真菌球型鼻竇炎患者的CT影像資料和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討該病多層螺旋CT影像特點(diǎn)。

1資料分析

1.1臨床資料本組78例，男25例，女53例。年齡30～78歲，平均51.29歲。病史15 d～20年。主要臨床表現(xiàn)為鼻塞44例；膿涕41例，其中血涕或回抽性血涕24例，有鼻腔異味29例；頭痛31例；鼻面部腫脹疼痛11例。鼻內(nèi)鏡術(shù)中均見灰褐色或黃褐色干酪樣物。其中74例行鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)，4例行Caldwell-Luc徑路手術(shù)。病理檢查壞死組織中均發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子；鼻腔鼻竇黏膜呈慢性炎癥改變。均診斷為真菌球型鼻竇炎。

1.2多層螺旋CT檢查及影像特點(diǎn)

1.2.1檢查參數(shù)采用Toshiba 64排128層螺旋CT機(jī)，螺距因子53(螺距0.828)、120 kV、150 mA，范圍為硬腭至額竇。僅2例行增強(qiáng)掃描，余均為平掃。常規(guī)行軸位和冠狀位軟組織窗和骨窗顯示，層厚、層距均為5 mm，在PACS系統(tǒng)上結(jié)合MPR薄層圖像，用不同窗寬窗位進(jìn)行觀察。

1.2.2CT影像特點(diǎn)① 病變部位：?jiǎn)蝹?cè)上頜竇發(fā)病73例，左側(cè)40例，右側(cè)33例，31例伴有其他竇腔炎性病變，多為同側(cè)篩竇受累；雙側(cè)上頜竇病變5例，其中3例為全組副鼻竇炎。② 病變竇腔內(nèi)改變：均表現(xiàn)為上頜竇腔內(nèi)不均勻軟組織密度影，其中66例軟組織密度影內(nèi)尚可見團(tuán)塊狀稍高密度影，常規(guī)軟組織窗顯示不明顯(圖1A)，以窗位40～80、窗寬100～180顯示較好(圖1B)，CT值32～84 Hu,平均60 Hu，位于偏竇腔中央或竇口側(cè)，不與竇壁相貼且與竇壁間可見稍低密度帶相隔。稍低密度帶CT值為13～48 Hu，平均30 Hu，稍低密度帶與團(tuán)塊狀稍高密度影CT值差為15～52 Hu，平均相差29 Hu。病變上頜竇腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化62例，其中1例為雙側(cè)(圖1C)；伴蝶竇、篩竇鈣化各1例(圖1D)，1例同時(shí)伴有蝶竇和篩竇鈣化，其中58例鈣化位于稍高密度團(tuán)塊狀影內(nèi)(圖1E)，4例位于稍高密度團(tuán)塊狀影外或單純?cè)龊竦母]腔黏膜內(nèi)并鄰近竇壁。鈣化表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀42例，短條狀26例，小團(tuán)塊狀20例，沙礫狀10例，片狀3例，CT值91～640 Hu，其中29例可見兩種及以上鈣化形態(tài)。6例鈣化在常規(guī)5 mm層厚圖像上不明顯，0.5 mm層厚薄層圖像上得以清楚顯示。③ 病變竇壁骨質(zhì)改變及竇周情況： 受累竇壁骨質(zhì)增生硬化41例，上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)吸收破壞26例(圖1F)。竇周脂肪間隙清晰。

圖1　真菌性鼻竇炎竇腔內(nèi)改變CT影像圖

2討論

真菌為條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降，各種原因引起鼻腔鼻道解剖變異或病變導(dǎo)致竇口引流不暢或阻塞及低氧環(huán)境時(shí)，將造成竇腔真菌殘留及生長(zhǎng)，真菌絲互相纏繞，逐漸聚集成真菌球[4]。真菌性鼻竇炎常見于中老年，女性多見[5，6], 本組平均年齡51.32歲, 女性占67.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本病常隱匿發(fā)病，臨床表現(xiàn)與慢性細(xì)菌性鼻竇炎基本相同，但若有血涕或回抽性血涕、鼻腔內(nèi)有腐臭異味者，提示本病的可能。目前真菌性鼻竇炎的分型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)特征(黏膜是否受侵及黏膜反應(yīng)狀態(tài))及預(yù)后分為急性侵襲性鼻竇炎、慢性侵襲性鼻竇炎、真菌球型和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎。其中真菌球型臨床最為常見[1～3]，多為單側(cè)鼻竇發(fā)病，以上頜竇最常見，其次為蝶竇、篩竇及額竇[5～7]。 本組單側(cè)73例，占94%，其中42例為上頜竇單竇發(fā)病且不伴有其他竇腔炎癥，未見上頜竇外單竇發(fā)病者。

多層螺旋CT軸位掃描并多平面(MPR)圖像重組能克服冠狀掃描的限制，完整顯示真菌性鼻竇炎的基本征象[8，9],通過對(duì)薄層圖像和不同層厚的重建圖像，采用不同窗寬窗位進(jìn)行觀察，可顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)。對(duì)疑有真菌性副鼻竇炎的患者，除采用常規(guī)軟組織窗和骨窗外，還可采用窄軟組織窗和薄層圖像對(duì)病灶進(jìn)行觀察，更好顯示病灶軟組織影內(nèi)稍高密度團(tuán)塊狀影，提高細(xì)小鈣化的發(fā)現(xiàn)率。文獻(xiàn)報(bào)道，90%的真菌性鼻竇炎患者CT表現(xiàn)為單竇內(nèi)全部或大部分區(qū)域不均勻的軟組織密度影，常膨入鄰近鼻腔或竇腔[1，7]，半數(shù)以上軟組織腫塊中央可見高密度影[10，11]，本組66例(84.62%)上頜竇腔軟組織密度影內(nèi)可見團(tuán)塊狀稍高密度影，常偏于竇腔中央或竇口側(cè)，不與竇壁相貼且可見稍低密度帶相隔。稍高密度影應(yīng)為竇腔內(nèi)形成的較高密度的真菌團(tuán)塊，或疏松鈣化沉積的真菌團(tuán)塊；其周邊稍低密度帶應(yīng)為充血水腫的黏膜及膿液等。筆者認(rèn)為該征象主要反映非侵襲性真菌性鼻竇炎時(shí)真菌貼附于充血水腫的黏膜表面及浮附于膿液表面的生長(zhǎng)方式，還反映了真菌球的形成過程，該征象早于病灶內(nèi)鈣化出現(xiàn)，高度提示本病。CT檢查可在病灶內(nèi)查見不規(guī)則點(diǎn)斑狀、條索狀及團(tuán)塊狀鈣化，且鈣化與竇壁無關(guān)[1，5～7，11～13]。本組上頜竇腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)鈣化62例，占79.49%，僅3例伴有其他竇腔鈣化。鈣化表現(xiàn)多樣，可為斑點(diǎn)、小團(tuán)塊、短條、沙礫狀或片狀鈣化，其中58例鈣化位于稍高密度團(tuán)塊狀影內(nèi)，為真菌團(tuán)塊中含大量磷酸鈣，黏膜出血、壞死，含鐵血紅素及重金屬沉著[13～15]。少數(shù)病例(本組4例)可見鈣化位于稍高密度團(tuán)塊狀影外或單純?cè)龊竦母]腔黏膜內(nèi)，可緊鄰竇壁，應(yīng)為真菌球外鈣化，可能與黏膜出血壞死、含鐵血紅素沉著所致鐵濃度較高有關(guān)，需注意與慢性細(xì)菌性鼻竇炎相鑒別。真菌性鼻竇炎CT下還可見竇壁骨質(zhì)改變，竇壁骨質(zhì)增生硬化與局限性骨質(zhì)吸收破壞并存[8，11]。本組受累竇壁骨質(zhì)增生硬化41例，占52.56%，骨質(zhì)吸收破壞26例，占33.33%。增生硬化可見于竇腔各壁，而骨質(zhì)侵蝕破壞則多見于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，且殘存竇壁仍有增生痕跡。

盡管真菌性鼻竇炎具有特征性CT影像表現(xiàn)，但應(yīng)與下列疾病鑒別。①慢性細(xì)菌性鼻竇炎：常雙側(cè)發(fā)病并累及多個(gè)竇腔，可見氣液平征，以黏膜增厚、軟組織密度影均勻?yàn)樘卣?，少有骨質(zhì)缺損及鈣化，鈣化通常貼近竇壁；②內(nèi)翻性乳頭狀瘤：表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔鼻竇匍匐生長(zhǎng)的不規(guī)則軟組織團(tuán)塊影，鼻腔上頜竇呈膨脹性改變，上頜竇外側(cè)壁骨質(zhì)增生硬化，內(nèi)側(cè)壁骨部、鉤突、中下鼻甲侵蝕破壞；③鼻竇惡性腫瘤：竇腔內(nèi)軟組織密度均勻，多為廣泛侵蝕性生長(zhǎng)，骨壁皮質(zhì)白線碎裂、缺失，鄰近骨質(zhì)呈蟲蝕狀、融雪狀骨質(zhì)破壞，無骨質(zhì)硬化，竇腔鄰近脂肪層消失并竇腔內(nèi)外軟組織腫塊形成，鈣化少見，偶見粗條狀鈣化[16]。

綜上所述，真菌球型鼻竇炎具有特征性的CT表現(xiàn)，為竇腔不均勻軟組織密度影內(nèi)團(tuán)塊狀稍高密度影，與竇壁不相貼且以稍低密度帶相隔。稍高密度影內(nèi)常伴多樣性鈣化，也可無明顯鈣化。多層螺旋CT檢查有助于該病的輔助診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1] 范勝坤．鈣化灶在CT診斷真菌性鼻竇炎中的價(jià)值[J]．醫(yī)學(xué)信息，2010，23(5)：234.

[2] 朱新進(jìn)，曾惠良，陳學(xué)光，等．霉菌性副鼻竇炎CT表現(xiàn)和臨床、病理分析[J]．臨床放射學(xué)雜志，2004，23(7)：645-646.

[3] 韓江南，黃定強(qiáng).各型真菌性鼻竇炎的CT影像學(xué)表象[J].西南軍醫(yī)，2013，15(1)：88-90.

[4] Ferreiro JA，Carison BA, Cody DT 3rd. Paranasal sinus fungus balls[J]．Head Neck，1997，19(6)：481-486．

[5] 洪志軍，曹志偉，顧兆偉，等．真菌球型真菌性鼻竇炎的CT特征及診斷[J]．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，15(6)：440-444.

[6] 胡建妙．真菌性鼻竇炎的CT診斷[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2008，16(1)：49-50.

[7] 周孝橋，閆福明．38例真菌性鼻竇炎CT表現(xiàn)分析[J]．西南軍醫(yī)，2011，13(4)：667-668.

[8] 郝愛國，馬玉．16層螺旋CT多平面重組(MPR)對(duì)真菌性鼻竇炎的診斷價(jià)值[J]．中國傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19(4)：25-26.

[9] 雷海花，謝強(qiáng)，林煥西，等．多層螺旋CT超高分辨率掃描在診斷真菌性副鼻竇炎中的應(yīng)用價(jià)值[J]．醫(yī)學(xué)信息，2009，1(7)：219-220.

[10] Ferguson BJ．Fungus balls of the paranasal sinuses[J]．Otolaryngol Clin North Am，2000，33(2)：389-398.

[11] 錢進(jìn)，李厚恩，劉亮，等．真菌性鼻竇炎CT的非特征性表現(xiàn)[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23(23)：1069-1073.

[12] 陳金中，李剛，裴麗. 真菌性鼻竇炎26例臨床與CT診斷分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(9)：49-50.

[13] 李鋒，劉克．真菌性鼻竇炎的CT表現(xiàn)及應(yīng)用價(jià)值[J]．廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(16)：2102-2103.

[14] 羅晶，孫樹巖，宋偉，等．鼻竇真菌病CT表現(xiàn)及菌團(tuán)陰離子測(cè)定[J]．耳鼻咽喉—頭頸外科，2001，8(5)：267-269.

[15] 楊本濤，王振常，鮮軍舫，等．慢性侵襲性真菌性鼻竇炎的CT和MRI診斷[J]．中華放射學(xué)雜志，2005，39(8)：826-830.

[16] 李必強(qiáng)，黃顯龍，王新玉，等．鼻腔鼻竇惡性腫瘤的CT表現(xiàn)[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2007，36(3)：195-197.

(收稿日期：2014-06-13)

中圖分類號(hào)：R445.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0077-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.031