劉兆云，文青松，李杰，黎元勤(廣西南溪山醫(yī)院，廣西桂林541002)

血漿置換輔助治療重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡效果觀察

劉兆云，文青松，李杰，黎元勤(廣西南溪山醫(yī)院，廣西桂林541002)

摘要：目的探討血漿置換在重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療中的應用效果。 方法48例重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者隨機分為觀察組與對照組各24例，對照組采用甲潑尼龍針劑0.5 g/d、環(huán)磷酰胺針劑0.2 g/d治療；觀察組在對照組基礎上采用血漿置換治療。比較兩組療效、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)積分、甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺用量及不良反應發(fā)生情況。結果 觀察組控制17例、顯效5例、好轉(zhuǎn)1例、無效1例，有效率95.83%；對照組控制7例、顯效5例、好轉(zhuǎn)6例、無效6例，有效率75.00%，觀察組有效率高于對照組(P均<0.05)。兩組治療后5、10 d SLEDAI積分均下降，但觀察組低于對照組(P均<0.05)。觀察組甲潑尼龍用量少于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組(P均<0.05)。結論血漿置換輔助治療重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡效果較好。

關鍵詞：血漿置換；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；藥物療法；甲基潑尼松龍；環(huán)磷酰胺

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是自身免疫介導的、以血清抗核抗體等多種自身抗體升高和多系統(tǒng)受累為主要臨床特征的彌漫性結締組織病，常用激素和免疫抑制劑治療。重型SLE(SSLE)為并發(fā)急性且危及生命的狼瘡危象，包括急進性狼瘡腎炎、嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、彌漫性出血性肺泡炎、嚴重皮膚血管炎等。2006年6月～2013年12月，我們在常規(guī)用藥方案的基礎上加以血漿置換輔助治療SSLE 24例，療效較好。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料我院同期收治的SSLE患者48例，其中男8例，女40例；年齡19～38歲，平均(28.17±4.89)歲；病程1～12個月。所有患者均符合1997年美國風濕病學會SLE分類標準[1]，其中并發(fā)嚴重皮膚血管炎6例，狼瘡性腦病7例、彌漫性出血性肺泡炎8例、嚴重腸系膜血管炎5例、急進性狼瘡腎炎22例。48例隨機分為觀察組與對照組各24例。兩組年齡、性別資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2治療方法對照組予甲潑尼龍針劑0.5 g/d，3 d為1個療程；環(huán)磷酰胺針劑0.2 g/d，5 d為1個療程，共治療5 d。觀察組在對照組基礎上行血漿置換，激素用量隨病情調(diào)整。血漿置換方法：采用金寶血透機，德國費森尤斯P2dry型號血漿分離器，行頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺留置雙腔管建立血管通路，每次置換新鮮血漿2 500～3 000 mL，2 h/次，每隔1～2 d治療1次，置換前0.5 h肌注異丙嗪25 mg、靜滴地塞米松注射液5 mg，置換約1 h后再次靜滴地塞米松注射液5 mg且靜注10%葡萄糖酸鈣注射液10 mL。每例平均4.5次。10 d為1個療程。

1.3觀察項目

1.3.1療效1個療程結束后即進行療效評價。①嚴重皮膚血管炎：病變皮膚無潮紅，呈褐色，病灶皺縮、縮小，壞死組織結痂，無明顯滲出、水腫為控制；病變皮膚輕微潮紅，滲出明顯減少，輕微水腫，壞死組織開始結痂為顯效；病灶表現(xiàn)仍較明顯，但較治療前減輕，壞死組織未結痂為好轉(zhuǎn)；病灶無明顯變化，甚至癥狀加重無效。②狼瘡性腦?。号伎捎休p度頭痛、頭暈，可忍受，無癲癇發(fā)作，精神狀態(tài)正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常，頭顱MRI示病灶吸收80%以上為控制；頭痛、頭暈程度較治療前明顯減輕，無癲癇發(fā)作，精神稍差，神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常，病灶吸收50%～80%為顯效；有頭痛、頭暈、癲癇發(fā)作，精神差，神志清楚，神經(jīng)系統(tǒng)查體可有部分運動或感覺障礙，但較治療前好轉(zhuǎn)，頭顱MRI示病灶吸收不足50%為好轉(zhuǎn)；仍時有頭暈、頭痛、癲癇發(fā)作，甚至仍處于昏迷，治療前后病灶基本無改變?yōu)闊o效。③彌漫性出血性肺泡炎：無咯新鮮血痰，胸部CT示肺部病變吸收80%以上為控制；有少量(<100 mL/d)新鮮血痰，肺部病變吸收50%～80%為顯效；仍有較頻繁咯血(100～500 mL/d)，但較治療前好轉(zhuǎn)，肺部病變吸收少于50%為好轉(zhuǎn)；咯血未緩解，胸部CT示肺部病變無吸收為無效。④嚴重腸系膜血管炎：無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，腹部查體無陽性體征，腹部CT未提示小腸壁增厚、水腫，無腸管擴張，無腸梗阻表現(xiàn)為控制；癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，腹部CT見小腸壁稍增厚、水腫，無腸管擴張，無腸梗阻為顯效；癥狀仍較明顯，但較治療前稍好轉(zhuǎn)，腹部CT可見小腸壁較明顯增厚、水腫，有腸管擴張，無腸梗阻為好轉(zhuǎn)；癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，腹部CT示小腸壁仍明顯增厚、水腫，可有腸管擴張，甚至腸梗阻為無效。⑤急進性狼瘡腎炎：治療后尿量1 500～2 000 mL/d，血肌酐下降60%以上為控制；尿量達800 mL/d，血肌酐較治療前下降30%為有效；尿量300～500 mL/d，血肌酐較治療前下降10%～20%為好轉(zhuǎn)；治療后尿量仍很少(<100 mL/d)，血肌酐較治療前基本無下降為無效。以控制+顯效+好轉(zhuǎn)計算總有效率。

1.3.2系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動指數(shù)(SLEDAI)積分分別于治療前、治療后5、10 d計算SLEDAI積分，以評價病情轉(zhuǎn)歸。具體如下：出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神癥狀、器質(zhì)性腦病、視覺障礙、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外、脈管炎每項計8分；出現(xiàn)關節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿每項計4分；脫發(fā)、新出現(xiàn)皮疹、黏膜潰瘍、胸膜炎、心包炎、低補體水平、抗ds-DNA抗體滴度增高每項計2分；體溫高于38 ℃、血小板下降、白細胞計數(shù)少于3×109/L每項計1分。

1.3.3藥物用量比較兩組療程中甲潑尼龍、環(huán)磷酰胺的總用量。

1.3.4不良反應觀察畏寒、發(fā)熱、低血壓、皮疹、高血糖、感染、血壓升高等不良反應的發(fā)生情況。

2結果

2.1療效1個療程后觀察組控制17例、顯效5例、好轉(zhuǎn)1例、無效1例，有效率為95.83%；對照組控制7例、顯效5例、好轉(zhuǎn)6例、無效6例，有效率為75.00%。觀察組有效率高于對照組，P<0.05。

2.2SLEDAI積分兩組治療后5、10 d SLEDAI積分均低于治療前，且觀察組低于對照組(P均<0.05)。見表1。

組別nSLEDAI積分觀察組24 治療前28.083±7.174 治療5d18.750±5.810*# 治療10d11.417±2.873*#對照組24 治療前26.500±7.313 治療5d23.958±6.937* 治療10d19.625±5.347*

注：與同組治療前相比，*P<0.05；與對照組同時點相比，#P<0.05。

2.3甲潑尼龍及環(huán)磷酰胺用量觀察組甲潑尼龍用量為(1 637.667±381.705)mg,對照組為(3 253.833±1 288.824) mg，觀察組少于對照組(P<0.05)；觀察組應用環(huán)磷酰胺6例，對照組為11例，兩組比較，P>0.05。

2.4不良反應發(fā)生情況觀察組血漿置換過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱1例，出現(xiàn)皮疹1例，血壓偏低2例，對癥處理后均好轉(zhuǎn)，無感染病例，不良反應發(fā)生率16.67%；對照組出現(xiàn)重癥肺炎4例，血糖升高7例，血壓升高5例，不良反應發(fā)生率66.67%。觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3討論

SLE目前無根治辦法，但通過恰當?shù)膶ΠY治療可使多數(shù)患者達到病情完全緩解。SLE主要采用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，但應用大劑量激素及免疫抑制劑極易并發(fā)感染，導致血糖、血壓升高。一項回顧性分析表明，SLE并發(fā)重癥感染與糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑過量應用有關[2]。而SSLE病情危重，通常用大劑量激素沖擊和免疫抑制劑治療，不良反應發(fā)生率更高，病情緩解率則較低，預后較差。血漿置換是一種常見的血液凈化療法，其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出，經(jīng)血漿分離器分離出血漿和細胞成分，棄去血漿，把細胞成分及所補充的新鮮血漿、血清蛋白等輸回體內(nèi)，達到清除致病物質(zhì)的目的。血漿置換可去除SSLE患者體內(nèi)大量自身抗體、免疫復合物及其他致病因子，減輕免疫反應，使患者病情得到緩解。國內(nèi)學者[3]成功應用血漿置換治療1例SSLE。Hans等[4]也曾用血漿置換成功救治2例SLE并發(fā)彌漫性出血性肺泡炎患者，且2例皆為大劑量激素及免疫抑制劑治療無效者。研究表明，血漿置換輔助治療SSLE病情緩解率高，血漿置換不良反應少、安全性高，激素用量少[5，6]。本研究觀察組采用血漿置換輔助治療SSLE，結果顯示，兩組治療后SLEDAI積分均下降，且觀察組低于對照組，總有效率高于對照組，表明常規(guī)療法聯(lián)合血漿置換治療SSLE效果更好，癥狀改善更明顯。

眾所周知，大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑合應用最常見的并發(fā)癥是感染，故減少激素用量、盡量不用或少用免疫抑制劑是減少感染的重要手段。本研究結果顯示，觀察組血漿置換的不良反應發(fā)生率較低，均未發(fā)生嚴重不良反應，對照組4例發(fā)生嚴重感染，且觀察組激素用量少于對照組，表明常規(guī)療法聯(lián)合血漿置換有助于減少藥物用量，減輕不良反應。沈琪等[7]研究表明，血漿置換聯(lián)合免疫抑制劑與單用免疫抑制劑治療SSLE相比，前法可顯著改善癥狀，但不能改變預后。目前普遍認為血漿置換治療SLE的機制是及時、迅速清除血漿中致病因子，包括自身抗體、炎性介質(zhì)、免疫復合物等，同時調(diào)節(jié)機體網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能，使患者病情迅速得到緩解，為應用免疫抑制劑或激素爭取時間[8～10]。但該法僅能暫時清除體內(nèi)免疫反應的致病因子，并不能永久終止免疫反應。正因如此，SSLE經(jīng)血漿置換治療緩解后，患者應按常規(guī)用藥方案繼續(xù)治療，以免病情反復或加重。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合血漿置換治療SSLE安全、有效，可減少激素及免疫抑制劑用量，值得臨床借鑒。

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(收稿日期：2014-10-26)

通信作者：文青松

中圖分類號：R593.24

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0074-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.030