榮玉棟，王茹，王蕾，邵林靜，蔡林，王小飛(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測在高齡冠心病患者PCI治療中的應用價值

榮玉棟，王茹，王蕾，邵林靜，蔡林，王小飛(天津市第一中心醫(yī)院，天津300192)

摘要：目的探討冠狀動脈(冠脈)造影聯(lián)合心肌血流儲備分數(shù)(FFR)監(jiān)測在高齡冠心病患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)治療中的應用價值。 方法冠脈造影證實冠脈狹窄超過70%的高齡(年齡≥80歲)老年冠心病患者40例，隨機分為觀察組18例(39處病變)和對照組22例(43處病變)。對照組行冠脈造影，常規(guī)行PCI，置入藥物涂層支架；觀察組在冠脈造影基礎上行FFR測定，對FFR≤0.75的病變行PCI治療并置入藥物涂層支架。比較兩組置入支架數(shù)量、手術時間、造影劑劑量；隨訪12個月，記錄心絞痛發(fā)作情況及主要心臟不良事件的發(fā)生率。結果觀察組每例置入支架(0.9±0.5)個，手術時間為(64.4±16.2)min，造影劑使用劑量為(152.8±31.0)mL；對照組分別為(1.8±0.8)個、(67.7±21.9)min和(198.6±56.3)mL，觀察組置入支架數(shù)量及造影劑使用劑量少于對照組(P均<0.05)。隨訪12個月，兩組心絞痛及主要心血管不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。結論高齡老年冠心病患者PCI治療中聯(lián)合應用冠脈造影和FFR監(jiān)測，可減少術中支架置入數(shù)量及造影劑使用劑量，且并不增加近期心血管不良事件的發(fā)生。

關鍵詞：冠狀動脈粥樣硬化性心??；經(jīng)皮冠狀動脈介入術；血流儲備分數(shù)；冠狀動脈造影；老年人

老年冠心病患者往往存在多支、多處冠狀動脈(冠脈)病變，這些病變是否需行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)主要根據(jù)冠脈造影結果判定。而冠脈造影只能評價冠脈狹窄程度，無法明確其是否導致心肌缺血。單純根據(jù)冠脈造影結果指導治療，可造成醫(yī)療資源浪費或治療不足。心肌血流儲備分數(shù)(FFR)作為評價冠脈血流的新指標逐漸應用于臨床，但在高齡患者的應用研究較少。為此，本研究探討了冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測在高齡冠心病患者PCI中的應用價值?，F(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年5月～2014年7月在天津市第一中心醫(yī)院國際診療中心住院的高齡(年齡≥80歲)老年冠心病患者40例，男27例，女13例，平均(82.1±1.9)歲。均經(jīng)冠脈造影證實至少有一處冠脈狹窄超過70%，有PCI處理的指征。排除標準：嚴重左主干病變，急性心肌梗死，急性左心衰，冠脈旁路移植術病史，心源性休克，近期有出血或血液系統(tǒng)疾病及嚴重肝腎疾病，有藥物涂層支架置入禁忌證，預期生存時間小于2年。 將40例隨機分為觀察組18例(共39處病變)和對照組22例(共 43處病變)。兩組年齡、性別、冠脈病變情況、合并冠心病危險因素情況差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1、2。

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表2　兩組性別、合并冠心病危險因素情況比較(例)

1.2治療方法兩組患者術前均口服拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d和瑞舒伐他汀10 mg/d。兩組均使用歐乃派克注射液行冠脈造影，觀察組患者每處病變均行FFR測定。方法：將指引導管送至冠脈開口處，經(jīng)指引導管輸入壓力導絲；對指引導管測定的壓力與壓力導絲測定的壓力進行調零校正后，將壓力導絲送入靶病變遠端2～3 cm處；經(jīng)靜脈持續(xù)滴注腺苷[140 mg/(kg·min)]擴張冠脈微循環(huán)，在此過程中通過壓力導絲連續(xù)測得血管遠端平均壓力，在PadiAnalyzer Xpress分析儀上讀出FFR值。對FFR≤0.75的狹窄病變處給予PCI干預并置入美敦力公司生產(chǎn)的藥物涂層支架，置入支架后再次測量FFR，必要時給予支架后擴張使FFR>0.80。對照組對冠脈造影示狹窄>70%的病變行常規(guī)PCI治療并置入藥物涂層支架。術后兩組均給予拜阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、降壓、調脂等治療。

1.3觀察項目比較兩組置入支架數(shù)、手術時間、造影劑使用劑量。隨訪12個月(包括門診、電話及調查問卷)，記錄術后發(fā)生心絞痛例數(shù)、心絞痛發(fā)作次數(shù)、主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生情況。MACE被定義為包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、心源性休克、血運重建及因心臟原因再入院在內的復合事件。

2結果

觀察組有6處病變因FFR>0.75而未置入支架，行藥物治療，共置入藥物涂層支架12枚；對照組共置入支架30枚。觀察組每例置入支架(0.9±0.5)個，手術時間為(64.4±16.2)min，造影劑使用劑量為(152.8±31.0)mL；對照組分別為(1.8±0.8)個、(67.7±21.9)min和(198.6±56.3)mL，觀察組置入支架數(shù)量及造影劑使用劑量少于對照組(P均<0.05)。隨訪12個月，觀察組心絞痛發(fā)作3例，發(fā)生MACE 2例(均為因心臟原因再入院)；對照組心絞痛發(fā)作3例，發(fā)生MACE 4例(非致死性心肌梗死1例、因心臟原因再入院3例)，兩組心絞痛發(fā)作例數(shù)及MACE發(fā)生率相比，P均>0.05。

3討論

目前，PCI已廣泛應用于冠脈多支病變和慢性閉塞患者，但單純依靠冠脈造影評估多處病變可能會導致過度PCI。FFR通過計算冠脈靶病變遠端壓力與主動脈根部壓力之比，判斷狹窄病變是否導致心肌缺血，從而評價局部冠脈的生理功能。目前認為FFR≤0.75的狹窄幾乎都會導致心肌缺血，而>0.75的狹窄造成心肌缺血的可能性非常小[1,2]。

一項研究對單支冠脈中度狹窄病變患者五年隨訪結果進行分析發(fā)現(xiàn)，對于FFR≥0.75的狹窄病變置入支架后患者并不能獲益，而推遲支架置入者5年隨訪MACE發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計學差異[3]。有學者研究表明，冠脈造影提示病變狹窄程度在70%～90%時，只有80%的病變與心肌缺血有關，且2年隨訪結果顯示，F(xiàn)FR指導組與單用冠脈造影指導PCI手術的對照組相比，術后心肌梗死總發(fā)生率及病死率均有所降低[4]。另有2項研究也得出類似結論[5,6]。Tonino等[7]也發(fā)現(xiàn)，冠脈造影顯示冠脈狹窄50%～70%者中有35%的患者FFR<0.8；而冠脈造影顯示冠脈狹窄70%～90%者中，有近20%的患者FFR≥0.8。該研究同時對比了血管造影指導PCI與FFR指導PCI治療的結果，發(fā)現(xiàn)FFR組一年后MACE發(fā)生率明顯降低。薈萃研究[8]也顯示使用FFR指導PCI治療的多支冠脈病變患者發(fā)生心肌梗死的風險小于其他方式。

高齡老年冠心病患者冠脈病變復雜，常見多支、多處病變，對罪犯病變的判斷難度增大，給PCI治療帶來難度[9]。常規(guī)PCI治療可能會增加支架置入數(shù)量，延長手術時間，增加造影劑用量，從而增加患者經(jīng)濟負擔，支架內血栓和再狹窄的發(fā)生風險。本研究觀察組對高齡老年冠心病患者經(jīng)冠脈造影證實狹窄超過70%的病變血管進行FFR監(jiān)測，指導PCI治療，減少了支架置入數(shù)量及造影劑用量，且未增加手術時間，與國內相關研究結果一致[10～13]。兩組術后經(jīng)過12個月的隨訪，心絞痛及MACE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，表明冠脈造影聯(lián)合FFR指導PCI并不增加心絞痛及MACE的發(fā)生率。

與前述研究結果不同的是，本研究并未發(fā)現(xiàn)冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測指導PCI治療有助于改善患者預后，可能與樣本量較小及隨訪時間較短有關。通過本研究結果，我們認為，冠脈造影聯(lián)合FFR監(jiān)測指導高齡老年患者PCI治療，可減少置入支架數(shù)量和造影劑用量，且不增加近期心血管不良事件的發(fā)生，具有較好的應用價值，但仍有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步證實。

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(收稿日期：2014-11-19)

基金項目：天津市衛(wèi)生局科技基金資助項目(2013KZ139)。

中圖分類號：R541.4

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)02-0054-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.021