貝紹生，李華山(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京0000；2山東大學(xué)第二醫(yī)院)

·臨床研究·

三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術(shù)后肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷評(píng)估中的應(yīng)用

貝紹生1，2，李華山1(1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京100010；2山東大學(xué)第二醫(yī)院)

摘要：目的探討三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術(shù)后肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法行高位肛瘺切開(kāi)掛線引流術(shù)治療的患者42例，術(shù)后行三維肛腸超聲檢查，采用Starck評(píng)分評(píng)估肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷程度，包括肛管直腸環(huán)、肛提肌、肛門(mén)內(nèi)括約肌、外括約肌；采用Wexner評(píng)分評(píng)估肛門(mén)控便失禁情況；行肛門(mén)直腸測(cè)壓，包括肛管靜息壓、肛門(mén)緊縮壓下降程度、高壓帶長(zhǎng)度。結(jié)合患者術(shù)后臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果 超聲檢查發(fā)現(xiàn)，27例有不同程度的肛門(mén)括約肌復(fù)合體形態(tài)學(xué)異常，2例為肛門(mén)括約肌復(fù)合體(包括恥骨直腸肌、部分內(nèi)括約肌、部分外括約肌深部)整體損傷。13例有不同程度肛門(mén)控便功能障礙，2例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)不完全性肛門(mén)失禁，6個(gè)月后癥狀消失。Starck評(píng)分為0.9～1.8(1.3±0.4)分。Wexner評(píng)分為0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。肛門(mén)直腸測(cè)壓示肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓較術(shù)前有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.01)。結(jié)論三維肛腸超聲檢查有助于對(duì)高位肛瘺患者術(shù)后肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷程度進(jìn)行評(píng)估，方法安全有效，可信度較高。

關(guān)鍵詞：腔內(nèi)超聲檢查；直腸瘺；肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷；肛門(mén)括約肌復(fù)合體

三維肛腸超聲具有較高的組織分辨力，安全性高、操作便捷、可進(jìn)行三維重建，為肛瘺的診斷提供幫助，并有助于手術(shù)方案的制定，目前其已作為復(fù)雜性肛瘺診斷的重要參考項(xiàng)目[1,2]。近幾年，三維肛腸超聲檢查在肛瘺圍手術(shù)期中得到越來(lái)越多的應(yīng)用[3～5]?，F(xiàn)就三維肛腸超聲檢查在高位肛瘺術(shù)后肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年11月～2013年11月，我院共收治高位肛瘺患者42例，男31例，女11例；年齡21～48歲，平均30.2歲。其中19例有不同程度的肛周疼痛，37例外瘺口處可見(jiàn)膿性分泌物，14例可捫及明顯條索狀物并有外口通向肛直環(huán)上。所有病例均于入院后行三維肛腸超聲檢查，診斷為高位肛瘺。肛瘺三維肛腸超聲檢查表現(xiàn)：瘺管腔內(nèi)為低回聲，部分病例可見(jiàn)氣體強(qiáng)回聲；內(nèi)口為黏膜小缺損；瘺管壁為低回聲或強(qiáng)回聲與低回聲混合型；當(dāng)肛瘺急性感染伴膿腫形成時(shí)，可見(jiàn)大小不等、形態(tài)各異的低回聲；中心部呈無(wú)回聲，無(wú)回聲內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀弱回聲，部分可見(jiàn)強(qiáng)回聲，加壓探頭可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲流動(dòng)現(xiàn)象；瘺管內(nèi)注入雙氧水(1∶1)后，瘺管高回聲明顯加強(qiáng)。依據(jù)《肛瘺臨床診治指南(2006版)》，本組高位單純性肛瘺31例，高位復(fù)雜性肛瘺11例。5例曾于外院行肛周膿腫切開(kāi)引流術(shù)，4例有肛瘺切開(kāi)術(shù)史。42例均行高位肛瘺切開(kāi)掛線引流術(shù)治療。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器采用丹麥B-K 2102 3D肛腸?？瞥曉O(shè)備，配置結(jié)直腸回撤移動(dòng)器，內(nèi)旋轉(zhuǎn)式360°、5～10 MHz變頻探頭，探頭前端覆有乳膠氣囊，探頭刻度顯示進(jìn)深，裝置穿刺架便于介入治療，并帶有內(nèi)置圖像凍結(jié)按鈕。

1.2.2檢查方法及圖像處理均于術(shù)后1～2個(gè)月行三維肛腸超聲檢查。檢查前2 h常規(guī)使用開(kāi)塞露排便、清潔直腸。檢查時(shí)受檢者排空膀胱，取左側(cè)臥。用注滿50 mL自來(lái)水的注射器清除氣囊內(nèi)氣泡，然后將注射器固定在探頭基底部的開(kāi)關(guān)上，將水輕輕注入氣囊，將換能器頂端下垂，再將水抽出，可去除氣囊中所有空氣；乳膠漆囊表面涂少量利多卡因凝膠，防止探頭與腸壁間發(fā)生聲波偶聯(lián)影響檢查效果；將探頭輕輕插入肛管直腸，先行平掃，了解充水是否達(dá)到要求及掃描范圍，掃描結(jié)束獲得相互垂直的矢、冠、橫三切面，凍結(jié)圖像，存儲(chǔ)；圖像采集完畢后，進(jìn)行圖像三維重建成像后處理。對(duì)于常規(guī)掃面瘺管走向不清者，采用從肛瘺外口注入雙氧水行增強(qiáng)掃描。所有病例檢查后均無(wú)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。

1.3肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷評(píng)估術(shù)后1個(gè)月采用三維肛腸超聲Starck評(píng)分[6]評(píng)估肛門(mén)肌肉缺損情況(細(xì)則見(jiàn)表1)，Wexner評(píng)分[7]評(píng)估肛門(mén)控便失禁情況；行肛門(mén)直腸測(cè)壓，包括肛管靜息壓、肛門(mén)緊縮壓下降程度、高壓帶長(zhǎng)度。

表1　Starck評(píng)分細(xì)則

2結(jié)果

2.1三維肛腸超聲檢查情況超聲檢查發(fā)現(xiàn)，27例有不同程度的肛門(mén)括約肌復(fù)合體形態(tài)學(xué)異常，恥骨直腸肌+內(nèi)括約肌+外括約肌損傷2例，恥骨直腸肌+外括約肌損傷8例，恥骨直腸肌+內(nèi)括約肌損傷3例，恥骨直腸肌損傷8例，外括約肌損傷6例(深部3例，前部3例)，肛門(mén)括約肌復(fù)合體(包括恥骨直腸肌、部分內(nèi)括約肌、部分外括約肌深部)整體損傷2例。見(jiàn)圖1。肛門(mén)括約肌復(fù)合體整體損傷2例中，1例在院外已行肛周膿腫切開(kāi)術(shù)3次，缺損>術(shù)前的2/3，缺損部位位于4～7點(diǎn)，超聲檢查示恥骨直腸肌、外括約肌深部、部分內(nèi)括約肌輪廓斷裂，部分欠清晰，經(jīng)行切開(kāi)掛線術(shù)后偶有肛門(mén)控便不完全性失禁，表現(xiàn)為排氣時(shí)糞便不能自控；另1例為高位肛瘺伴急性骨盆直腸窩膿腫形成，術(shù)后出現(xiàn)稀便不能自控。術(shù)后6個(gè)月電話隨訪，患者自述控便良好。

圖1　肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷三維超聲檢查表現(xiàn)

2.2Starck評(píng)分與Wexner評(píng)分本組Starck評(píng)分為0.9～1.8(1.3±0.4)分。42 例患者術(shù)后3個(gè)月Wexner評(píng)分為0 分者29例，1～5分者7例，6～10分者4例，11～15分者2例。13例存在不同程度肛門(mén)控便功能障礙，均為不完全性肛門(mén)失禁，稀便及氣體很少失控8例，有時(shí)失控2例，經(jīng)常失控1例，無(wú)干便失控者。

2.3肛腸測(cè)壓本組術(shù)前肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、肛管靜息壓分別為(18.3±3.4)、(3.2±2.1)、(9.10±1.3)kPa，術(shù)后分別為(16.2±2.7)、(3.0±1.6)、(8.56±1.9)kPa，手術(shù)前后相比，P均>0.01。

3討論

隨著CT、MRI、超聲、內(nèi)鏡及三維模型計(jì)算機(jī)立體重塑等先進(jìn)影像技術(shù)的應(yīng)用，活體上可直接獲得與傳統(tǒng)觀念完全不同的肛門(mén)括約肌形態(tài)學(xué)征象[8,9]，并對(duì)其解剖生理學(xué)理論作出了新的解釋，改變了肛門(mén)外括約肌傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)概念[10～13]。MRI三維模型顯示肛門(mén)括約肌并非三環(huán)狀分層模式，而是上、下二部形態(tài)各異的復(fù)合體。肛提肌的下緣為恥骨直腸肌，我們通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌與肛提肌是作用完全不同的兩塊肌肉，肛提肌為排便肌，恥骨直腸肌為控便肌，因此將恥骨直腸肌歸為肛提肌的一部分并不恰當(dāng)[14]。恥骨直腸肌作為肛門(mén)括約肌復(fù)合體中最重要的部分，具有較強(qiáng)而持久的控便能力，維持糞便自制；肛門(mén)內(nèi)括約肌為平滑肌或不隨意肌，精細(xì)控便，能夠維持長(zhǎng)時(shí)間的收縮狀態(tài)而不疲勞，維持75%～85%的肛管靜息壓；肛門(mén)外括約肌為協(xié)助控便肌群。因此，恥骨直腸肌、肛門(mén)內(nèi)括約肌部分、肛門(mén)外括約肌深部構(gòu)成“肛管直腸環(huán)”，又可稱為肛門(mén)括約肌復(fù)合體。

高于肛門(mén)括約肌復(fù)合體平面的肛瘺即為高位肛瘺，是肛腸常見(jiàn)病和多發(fā)病，正確診斷肛瘺并準(zhǔn)確判定內(nèi)口和瘺管的走形是治愈肛瘺的關(guān)鍵。肛瘺手術(shù)中如果過(guò)度損傷肛門(mén)括約肌復(fù)合體，術(shù)后將出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)失禁等后遺癥。目前臨床基本采用掛線療法，以避免肌肉過(guò)度損傷。三維肛腸超聲檢查可非常清晰第顯示內(nèi)口及瘺管，為手術(shù)成功治愈奠定基礎(chǔ)[15]。另一方面，三維肛腸超聲檢查對(duì)于肛瘺術(shù)后肛門(mén)控便功能的評(píng)估也很有價(jià)值。我們對(duì)42例高位肛瘺術(shù)后患者行三維肛腸超聲檢查，結(jié)果27例超聲檢查提示有不同程度的肛門(mén)括約肌復(fù)合體形態(tài)學(xué)異常，但僅有13例在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)不同程度的肛門(mén)失禁，因此三維超聲檢查可較早地提示肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷。結(jié)合本組1例肛門(mén)括約肌復(fù)合體整體損傷患者的資料，我們認(rèn)為，在損傷缺損>術(shù)前2/3厚度時(shí)，極有可能會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)失禁。另一方面，術(shù)后三維超聲檢查結(jié)果也有助于提示肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷的安全厚度、深度、大小及位置，可指導(dǎo)術(shù)中更好地規(guī)范掛線，避免人為經(jīng)驗(yàn)的盲目性。

Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分量表作為臨床評(píng)價(jià)的評(píng)定工具，特點(diǎn)是簡(jiǎn)便、易記，具有較好的信度、效度和反應(yīng)性，其為基于患者陳述的臨床癥狀做出的大致評(píng)估，但對(duì)于肛門(mén)括約肌形態(tài)學(xué)損傷無(wú)法做出精確判斷。三維肛腸超聲檢查則可精確判斷括約肌損傷的具體形態(tài)學(xué)特征[16]，這為臨床進(jìn)一步治療方案的制訂有重要參考價(jià)值。Starck評(píng)分是基于三維超聲數(shù)據(jù)評(píng)估的進(jìn)一步客觀化，將肛門(mén)括約肌復(fù)合體損傷的深度、厚度及大小分別賦分，對(duì)于精確評(píng)估圍手術(shù)期治療效果具有指導(dǎo)意義。肛門(mén)直腸測(cè)壓是檢測(cè)直腸肛門(mén)功能的重要方法，也是診斷直腸肛門(mén)疾病的重要手段，可測(cè)定不同狀態(tài)下肛門(mén)內(nèi)外括約肌的功能、直腸的感覺(jué)和順應(yīng)性情況。將三者有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于臨床，有助于更真實(shí)客觀地反映肛門(mén)括約肌復(fù)合體功能。

雖然三維肛腸超聲檢查在國(guó)內(nèi)外肛腸科應(yīng)用廣泛，但其在術(shù)后評(píng)估肛門(mén)括約肌復(fù)合體功能方面也有一定缺陷，如對(duì)于肛瘺術(shù)后肌肉損傷后形成的瘢痕組織有時(shí)不能很好地與正常肌肉組織區(qū)分，從而造成評(píng)估誤差，這需要醫(yī)師根據(jù)豐富的臨床解剖學(xué)知識(shí)加以鑒別。總之，正確認(rèn)識(shí)肛門(mén)括約肌復(fù)合體，在肛瘺手術(shù)圍手術(shù)期合理應(yīng)用三維超聲檢查，對(duì)于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)、最大限度避免術(shù)后后遺癥、保護(hù)肛門(mén)控便功能具有重要意義。

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(收稿日期：2014-10-11)

通信作者：李華山

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81373651)；中國(guó)博士后科學(xué)基金項(xiàng)目(2013M530854)；中國(guó)博士后科學(xué)基金項(xiàng)目(2014T70200)。

中圖分類號(hào)：R65.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0032-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.011