文　波　王淑蓮　廖　奇　鄧永紅

湖南省婁底市中心醫(yī)院新生兒科　417100

論著

經(jīng)鼻同步間歇指令通氣聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的臨床研究

文波王淑蓮廖奇鄧永紅

湖南省婁底市中心醫(yī)院新生兒科417100

摘要目的：分析經(jīng)鼻同步間歇指令通氣(nSIMV)聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停(AOP)的臨床療效。方法：將本院NICU住院的呼吸暫停早產(chǎn)兒52例隨機(jī)分為nSIMV組和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)組，每組26例。比較兩組治療后血?dú)夥治鼋Y(jié)果、呼吸暫停次數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間、住院天數(shù)、需上有創(chuàng)呼吸機(jī)例數(shù)等。結(jié)果：nSIMV組治療后呼吸暫停次數(shù)及呼吸機(jī)通氣時間均小于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療4h后nSIMV組pH值、PaO2高于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PaCO2低于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；住院天數(shù)兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組療效比較，nSIMV組顯效人數(shù)高于nCPAP組，需有創(chuàng)通氣人數(shù)低于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)鼻同步間歇指令通氣聯(lián)合枸櫞酸咖啡因能更有效緩解早產(chǎn)兒呼吸暫停，改善通氣功能。

關(guān)鍵詞呼吸暫停經(jīng)鼻同步間歇指令通氣經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣枸櫞酸咖啡因早產(chǎn)兒

Clinical Observation of Nasal Synchronized Intermittent Positive Pressure Ventilation Combined with Caffeine Citrate Therapy for Apnea of Prematurity

WEN Bo,WANG Shulian,LIAO Qi,etal.DepartmentofNeonatal,CentralHospitalofLoudiCity,Hu’nanProvince417100

ABSTRACT Objective:To evaluate the efficacy of nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation(nSIMV)combined with caffeine citrate in preterm infants with primary apnea of premature (AOP).Methods:The premature infants with AOP were randomly divided into nSIMV group and nCPAP group in NICU (n=26 each).The blood gas analysis, the number of apnea,the duration of ventilation,the number of days of hospitalization, the number of cases of invasive ventilator were compared between the two groups.Results:After treatment, the number of AOP and the time of using ventilator in the nSIMV group were less than that in the nCPAP group, the difference was statistically significant (P<0.05).The blood gas results (pH，PO2，PCO2) in the nSIMV group were better than those in the nCPAP group 4 hours after ventilation.There were no significant differences in the total length of stay between two groups (P>0.05)．The efficacy of the two groups were compared, the number of nSIMV group was significantly higher than that in group nCPAP, the proportion of invasive ventilator in the nCPAP group was higher than that in the nSIMV group(P<0.05)．Conclusion:The nasal synchronized intermittent positive pressure ventilation combined with Caffeine Citrate is more effective in respiratory support in preterm infants with AOP and improve ventilation function.

KEY WORDS Apnea，Nasal intermittent positive pressure ventilation，Nasal continuous positive airway pressure ventilation，Caffeine citrate，Preterm infant

呼吸暫停是早產(chǎn)兒最常見的臨床癥狀，其中以原發(fā)性呼吸暫停(Primary apnea of prematurity，AOP)最常見，與早產(chǎn)兒腦干呼吸中樞發(fā)育不成熟相關(guān)，胎齡越小，出生體重越低，發(fā)生率越高。有報道稱，7%的早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生在胎齡34~36周，50%早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生在胎齡30~32周，而胎齡26~30周的早產(chǎn)兒，呼吸暫停發(fā)病率為92%，出生體重<1.0kg的早產(chǎn)兒 AOP發(fā)病率為86%[1]。AOP可以導(dǎo)致呼吸衰竭、肺出血、顱內(nèi)出血、腦出血、缺血缺氧性腦損傷、多器官功能衰竭，甚至猝死。因此積極防治早產(chǎn)兒呼吸暫停有重要的臨床意義。AOP患兒有很大一部分需要藥物或者機(jī)械通氣支持治療，胎齡越小，需機(jī)械通氣的比例越高，其中經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)在治療AOP方面已廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得了一定的治療效果[2]。而經(jīng)鼻同步間歇指令通氣(nSIMV)近年來開始廣泛應(yīng)用于臨床，如新生兒呼吸窘迫綜合征，但在早產(chǎn)兒呼吸暫停中應(yīng)用尚不多見，基于此，本文探討了nSIMV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因在胎齡<34周AOP中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年3月-2015年5月在本院NICU住院的患兒52例為研究對象。用查隨機(jī)數(shù)字表的方法將其隨機(jī)分成兩組，每組26例，其中nSIMV組男15例，女11例；胎齡(30.42±2.14)周；體重(1.57±0.32)kg；起病日齡(2.65±1.38)d。nCPAP組男17例，女9例；胎齡(30.07±2.23)周；體重(1.63±0.37)kg；起病日齡(2.38±1.02)d。兩組患兒性別、胎齡、起病日齡均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)胎齡<34周，出生體重<2 500g。(2)所有的新生兒都符合AOP的診斷標(biāo)準(zhǔn): 呼吸停止時間>20s，伴心率減慢<100次/min或出現(xiàn)青紫、血氧飽和度降低和肌張力降低[3]。(3)達(dá)到應(yīng)用無創(chuàng)通氣的指征[4]:①早產(chǎn)兒出現(xiàn)頻繁、間歇性呼吸暫停，經(jīng)常規(guī)給氧及應(yīng)用氨茶堿治療后仍無緩解；②呼吸暫停的同時伴有呼吸困難，如氣促、呻吟、三凹征等，或呼吸淺慢；③二氧化碳分壓>8.65kPa，伴持續(xù)性酸中毒；④近期拔除氣管插管者出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停發(fā)作。存在以上情況呼吸暫停的患兒均予無創(chuàng)呼吸支持。(4)家長或其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)其他因素引起的繼發(fā)性呼吸暫停，這些因素包括: 各種原因引起的缺氧，各種肺部疾病，各種感染，代謝紊亂(如低血糖、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，反射性呼吸暫停(插胃管、吸痰等)，環(huán)境溫度過高或過低，母親分娩時應(yīng)用麻醉或鎮(zhèn)靜劑；(2)通過藥物治療，呼吸暫停緩解，不需要呼吸機(jī)輔助治療；(3)因各種原因未能完成治療者。

1.4治療方法nSIMV組采用nSIMV 模式聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療AOP，nCPAP組采用nCPAP 模式聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療AOP。參照實(shí)用新生兒科治療方案，兩組患兒均根據(jù)情況給予置暖箱保溫、心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度檢測，適時予以腸內(nèi)及腸道外營養(yǎng)、抗生素防治感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。兩組患兒均予以枸櫞酸咖啡因治療，用法為首劑20mg/kg，24h后給予維持量5mg/(kg·d)，每天靜脈注射1次，持續(xù)應(yīng)用至臨床癥狀緩解。nSIMV組呼吸機(jī)為德國Stephan Sophie呼吸機(jī)，采用雙鼻塞方式，選擇SIMV模式。呼吸機(jī)初始調(diào)節(jié)參數(shù)：PIP為0.59~1.37kPa，PEEP為0.39~0.59kPa，根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度調(diào)節(jié)吸入氧濃度(維持在90%～95%)，范圍為0.21～0.45，呼吸機(jī)頻率(RR)15～55次/min。nCPAP 組同樣采用雙鼻塞方式，使用nCPAP裝置為嘉美科儀(北京)醫(yī)療設(shè)備有限公司所生產(chǎn)小兒CPAP 呼吸機(jī)，CPAP初始調(diào)節(jié)參數(shù)為PEEP 0.39~0.59kPa，氧濃度根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.21～0.45。

1.5觀察指標(biāo)觀察兩組患兒呼吸暫停次數(shù)、心率下降次數(shù)；記錄治療前及治療后4h血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時間；統(tǒng)計住院天數(shù)及治療失敗后需行有創(chuàng)通氣患兒例數(shù)，同時觀察相關(guān)不良反應(yīng)。

1.6療效判斷標(biāo)準(zhǔn)顯效：治療7d內(nèi)呼吸暫?；鞠?，肺部癥狀緩解，可以撤離nSIMV或nCPAP，改為空氧混合器給氧或停氧；好轉(zhuǎn):治療持續(xù)7d以上，無明顯呼吸暫停發(fā)作，肺部癥狀緩解，并且可以撤離呼吸機(jī)，改空氧混合器給氧或停氧；失敗:任何時候需要改為氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。

2結(jié)果

2.1兩組患兒呼吸暫停次數(shù)、呼吸機(jī)通氣時間及住院天數(shù)比較nSIMV組治療后呼吸暫停次數(shù)及呼吸機(jī)通氣時間均小于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院天數(shù)較nCPAP組縮短，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　兩組患兒呼吸暫停次數(shù)、無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣時間及

注：與nCPAP組比較，aZ=-0.550,bt=-2.066,P<0.05；cZ=-0.586,P>0.05。

2.2兩組治療前、后血?dú)夥治霰容^兩組治療前pH值、PaO2及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后nSIMV組血?dú)夥治鰌H值、PaO2高于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；PaCO2低于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患兒治療前、后血?dú)夥治鰌H值、PaO2及PaCO2比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3兩組臨床療效比較nSIMV組顯效人數(shù)高于nCPAP組，失敗(需改有創(chuàng)通氣)人數(shù)低于nCPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，nSIMV組療效優(yōu)于nCPAP組。見表3。

表3　兩組臨床療效比較

注:兩組臨床療效比較，經(jīng)Wilcoxon檢驗，與nCPAP組比較，Z=-2.109，P<0.05。

3討論

近年來，早產(chǎn)兒的發(fā)病率在我國逐年增加，呼吸暫停是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)最常見的癥狀，可分為原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停，發(fā)病率與胎齡、出生體重、日齡等有關(guān)。AOP是腦干呼吸中樞不成熟所致，與早產(chǎn)兒腦干發(fā)育不成熟相關(guān)的除了呼吸中樞還有聽覺中樞，如聽覺誘發(fā)反應(yīng)的腦干傳導(dǎo)時間與AOP的發(fā)作有密切關(guān)系，另外還需考慮引起AOP的遺傳和環(huán)境因素。反復(fù)呼吸暫停可對早產(chǎn)兒日后神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育造成一定的影響[6]。因此，對早產(chǎn)兒呼吸暫停進(jìn)行積極的防治具有重要的臨床意義。甲基黃嘌呤類藥物是目前治療AOP的主要藥物，屬于非選擇性腺苷受體拮抗劑，能封閉腺苷受體，而腺苷對呼吸中樞存在抑制作用，故這類藥物可以刺激呼吸中樞相關(guān)的神經(jīng)元，從而提高每分鐘通氣量，增加化學(xué)感受器對CO2的敏感性，提高心輸出量，最終起到改善氧合的作用。甲基黃嘌呤類藥物主要包括咖啡因及茶堿，與茶堿相比，咖啡因的不良反應(yīng)更少，安全范圍更廣。國外曾有文獻(xiàn)報道，咖啡因能改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后，如降低支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的發(fā)生，能減少患兒認(rèn)知發(fā)育障礙及腦癱的發(fā)生[7]。最近，徐景武等報道發(fā)現(xiàn)枸櫞酸咖啡因組喂養(yǎng)不耐受、腹脹、BPD及加快心率的發(fā)生率均低于氨茶堿組[8]。故本文選擇在需要無創(chuàng)通氣的患兒中聯(lián)合咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停。在過去數(shù)十年中,nCPAP一直是針對早產(chǎn)兒呼吸暫停最常用的呼吸支持模式，能夠提供穩(wěn)定的氣道壓,減少氣道阻力，使氣道保持一定程度的擴(kuò)張狀態(tài)，提高血氧飽和度，最終改善肺功能。但在臨床中，仍有一部分患兒的呼吸暫停未能得到緩解，甚至需要?dú)夤懿骞芗皺C(jī)械通氣，從而增加了各種并發(fā)癥的機(jī)會。這使得臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)而尋求其他更加有效的無創(chuàng)通氣模式,如經(jīng)鼻間歇正壓通氣，這是一種通過鼻罩或者鼻塞的方式給予的間歇正壓通氣模式,其名稱包括nSIMV、sNIPPV，國外曾有文獻(xiàn)報道sNIPPV可能在一定程度上能改善AOP[9]，但國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報道不多。nSIMV 模式具有nCPAP模式和SIMV模式兩者的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)患兒自主呼吸活躍時，可觸發(fā)呼吸機(jī)給予同步間歇正壓呼吸支持，在重度呼吸暫停仍然可以通過設(shè)置呼吸頻率提供正壓通氣，從而提供相對穩(wěn)定的PEEP及PIP，防止肺泡萎陷，擴(kuò)張小氣道，減少呼吸作功[10]，因此nSIMV是相對更理想的非侵入性的呼吸支持模式。故本課題選擇經(jīng)鼻同步間歇指令通氣聯(lián)合咖啡因治療AOP，并與nCPAP進(jìn)行對比。本研究結(jié)果表明nSIMV是一種更有效的呼吸支持模式，與咖啡因聯(lián)用，能在一定程度上減少早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)作，其療效優(yōu)于nCPAP組；同時降低AOP患兒行機(jī)械通氣的比例；本文將血?dú)夥治鲋袆用}氧分壓和二氧化碳分壓的變化作為另一個重要觀察指標(biāo),是因為這兩個指標(biāo)與呼吸衰竭的判斷相關(guān),有著重要的臨床意義，一方面,動脈血氧分壓不僅反映氧氣在血液中的含量,也反映人體氧合情況,可用于判斷機(jī)體是否缺氧及缺氧程度。另一方面,二氧化碳分壓能在一定程度上反映肺的通氣功能,同時是評估呼吸性酸堿紊亂的重要指標(biāo)。本文兩組患兒治療后血?dú)夥治霰容^，nSIMV組能更好地提高氧分壓，同時降低二氧化碳分壓，從而改善患兒的通氣功能。兩組患兒在住院時間方面無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮兩組患兒均以早產(chǎn)兒為主，除了呼吸支持，同時需要較長時間營養(yǎng)支持，故最終未能縮短住院時間。

綜合以上，nSIMV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療早產(chǎn)兒呼吸暫停在臨床中是有效的，nSIMV的應(yīng)用減少了患兒呼吸暫停發(fā)作，改善患兒的通氣功能，降低了行有創(chuàng)通氣的比例，也最大限度避免頻繁呼吸暫停所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最終改善了預(yù)后結(jié)局。

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(編輯羽飛)

收稿日期2015-08-04

中圖分類號：R722.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)23-3186-03