韓　燕　江蘇省海安縣人民醫(yī)院信息科　226600

開展醫(yī)院病案管理質(zhì)量評價工作的實踐效果和體會

韓燕江蘇省海安縣人民醫(yī)院信息科226600

摘要目的：分析開展醫(yī)院病案管理質(zhì)量評價工作的實踐效果和體會。方法：回顧性分析2013-2014年度實施病案管理質(zhì)量評價工作前、后醫(yī)院病案的各項質(zhì)量指標(biāo)，對比病案質(zhì)評效果，總結(jié)工作體會。 結(jié)果：將病案管理質(zhì)量評價工作實施前、后的質(zhì)評甲級率、歸檔及時率、丟失率、差錯率、滿意度評分等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論：在醫(yī)院中開展病案管理質(zhì)量評價工作，能夠進(jìn)一步提升病案工作效率，減少差錯，緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞病案管理質(zhì)量評價效果

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中對患者病情發(fā)展情況、診斷以及治療情況都將記錄在病案中，因此病案屬于臨床醫(yī)療、科研教學(xué)等各方面的重要資料之一，它可直接反映出患者的疾病發(fā)展情況，也是處理和判決醫(yī)療糾紛的法律武器[1]。病案除了能夠直觀、真實地反映出患者病情之外，還能夠直接反映出該醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平以及管理水平[2]。隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對病案質(zhì)量的控制和管理也提出了更高的要求?，F(xiàn)對我院開展的醫(yī)院病案管理質(zhì)量評價工作進(jìn)行分析討論，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院是一家三級乙等大型綜合性醫(yī)院，是南通大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，全年的存檔病歷超過40 000份，再加上醫(yī)學(xué)影像檢查膠片和病理切片等，病案信息的數(shù)量相當(dāng)大。為了加強病案的管理質(zhì)量，提高病案利用率，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，我院于2013-2014年度開展了醫(yī)院病案管理質(zhì)量評價工作。并將評價工作實施前的2011-2012年度作為參照對比，每年隨機抽取583份歸檔病歷作為研究對象，重點從病案的質(zhì)評甲級率、歸檔及時率、丟失率、差錯率、滿意度評分等方面進(jìn)行對比分析研究。

1.2方法

1.2.1建立病案質(zhì)評組織。醫(yī)院在病案管理委員會的基礎(chǔ)上，成立了病案管理質(zhì)量評價工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管業(yè)務(wù)的副院長擔(dān)任組長，臨床各科室的主任為成員。在院內(nèi)完善病案質(zhì)量管理體系，實行三級分級管理，保證病案質(zhì)量管理職責(zé)明確、層次清楚。各行政科室和各病區(qū)分別建立病案質(zhì)評小組，由科室和病區(qū)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長，由具有高級職稱和少數(shù)中級職稱的技術(shù)人員擔(dān)任成員。參照《江蘇省病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，結(jié)合本院的實際情況，制定出一套詳細(xì)的病案質(zhì)量管理方案、控制標(biāo)準(zhǔn)和考核制度。對臨床各科室相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，重點內(nèi)容為病案的規(guī)范書寫、歸檔的及時性、日常管理要求、借閱制度執(zhí)行等。

1.2.2做好病案管理日常工作。根據(jù)《病案書寫規(guī)范》嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，將質(zhì)量控制重點放在病案內(nèi)容上，主要包括病史的描述和采集，對患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面的體格檢查，如實記錄檢查結(jié)果、治療方法和治療效果等。尤其重視診斷依據(jù)和診斷的準(zhǔn)確性，對患者疾病、手術(shù)名稱的正確命名。提升對病案的監(jiān)管力度，各病區(qū)每周對相關(guān)核心制度進(jìn)行檢查，特別是知情同意書、術(shù)前討論、危重癥患者搶救和手術(shù)記錄、死亡病例討論等。做好病案形成中的質(zhì)量控制，同時進(jìn)行講評和討論，保證病案能夠真實、客觀、準(zhǔn)確地反映出診療活動情況。病案歸檔前，質(zhì)控員要根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》相關(guān)內(nèi)容對病案進(jìn)行有目的、有重點地檢查，確保病案書寫格式、內(nèi)容、制度以及治療的終末性質(zhì)控。一旦發(fā)現(xiàn)缺陷及時進(jìn)行修改，減少出現(xiàn)修改病案時間滯后等情況。

1.2.3實現(xiàn)病案自動化管理。加大資金投入，改善病歷檔案的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提高病案保護(hù)設(shè)備和技術(shù)現(xiàn)代化的配備；將病案引進(jìn)計算機信息管理系統(tǒng)，設(shè)計完善的應(yīng)用軟件和網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公設(shè)備，實行病案管理的自動化和現(xiàn)代化。加強病案管理隊伍的建設(shè)，提高病案管理人員的自身素質(zhì)和技術(shù)水平。

1.2.4提高專業(yè)素質(zhì)，實現(xiàn)規(guī)范管理。引進(jìn)專業(yè)的病案管理專業(yè)人才，對現(xiàn)有的病案管理工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，并納入醫(yī)院的人才培養(yǎng)計劃，不斷提高其專業(yè)知識和業(yè)務(wù)素質(zhì)，適應(yīng)新形勢下病案管理工作的需要。進(jìn)一步規(guī)范病案的借閱和復(fù)印管理制度，為患者及其家屬提供必要的、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理規(guī)定，簡化患方復(fù)印病案的流程，有效控制病案復(fù)印的過程，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度，完善病案借閱手續(xù)，確保病案及時無損歸還。

1.2.5做好病案點評工作。為了能夠進(jìn)一步提升病案管理質(zhì)量，需要對病案質(zhì)量進(jìn)行點評，不斷總結(jié)經(jīng)驗和持續(xù)性改進(jìn)。醫(yī)院質(zhì)評小組每個季度末隨機抽取一定數(shù)量的歸檔病案，按照相關(guān)要求和既定的方案，進(jìn)行質(zhì)量點評。將點評結(jié)果在適當(dāng)范圍內(nèi)公開討論，要求醫(yī)護(hù)全員集體參與，重點講評當(dāng)季末病案取得的業(yè)績以及檢查環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問題，對所有的缺陷和弊端進(jìn)行總結(jié)分析和歸納反饋。及時發(fā)現(xiàn)可能影響病案質(zhì)量管理的因素，并將改進(jìn)的措施落實到位，將病案質(zhì)量考核結(jié)果納入到管理考核中，獎優(yōu)懲劣，同時與薪資、晉升晉級和爭先評優(yōu)等掛鉤。每個季度進(jìn)行一次講評活動，提升全院醫(yī)護(hù)人員對病案管理的重視，將病案管理質(zhì)量評價工作貫穿于醫(yī)院醫(yī)療活動中，從而保證病案質(zhì)量得到控制。

2結(jié)果

將病案管理質(zhì)量評價工作實施前、后的病案質(zhì)評甲級率、歸檔及時率、丟失率、差錯率、滿意度評分等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1　實施前、后各項指標(biāo)比較〔n(%)〕

3討論

病案是患者治療、護(hù)理、診斷過程中，通過文字的方式表達(dá)并記錄，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的法定文件，有極高的醫(yī)用價值，同時病案也是醫(yī)療糾紛處理、取證的一個原始證明[3]。病案信息的作用以及社會價值建立在質(zhì)量的高低上，在對患者病案進(jìn)行書寫的過程中，其科學(xué)性、真實性以及標(biāo)準(zhǔn)化都將對病案質(zhì)量的好壞產(chǎn)生直接影響。隨著病案管理質(zhì)量評價工作的不斷開展，所有的醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員都對病案質(zhì)量管理有了更深的認(rèn)識，從日常工作中做起，養(yǎng)成了良好的書寫習(xí)慣，重視病案管理，不斷提升病案的質(zhì)量管理，進(jìn)而產(chǎn)生良好的社會效益。如今早已步入信息社會，病案管理者們必須不斷更新自己的相關(guān)業(yè)務(wù)知識，提升服務(wù)水平，保證質(zhì)量評價工作能夠向高層次發(fā)展，從而使得病案能被更加廣泛的使用[4]。

總而言之，經(jīng)過病案管理質(zhì)量評價工作實施后，醫(yī)院病案的歸檔及時率進(jìn)一步提高，甲級率顯著提升，同時病案的丟失率和差錯率明顯下降，醫(yī)院工作人員和患者對病案管理的滿意度逐漸提高，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)性改進(jìn)，構(gòu)建了醫(yī)患和諧，減少了醫(yī)患矛盾，是一種可行的病案管理方法。

參考文獻(xiàn)

[1]張永文,努爾古.病案質(zhì)量管理在醫(yī)療糾紛中的影響〔J〕.中國病案,2012,13(3)：145-148.

[2]李寶珍.病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用〔J〕.中國醫(yī)院管理,2007,27(6)：132-133.

[3]林福蘭.PDCA循環(huán)法在病案質(zhì)量管理中的應(yīng)用〔J〕.中國病案,2010,11(8)：123-125.

[4]楊杰,楊社.淺議我院病案質(zhì)量管理〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(11)：121-123.

(編輯楊子)

收稿日期2015-06-29

中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1001-7585(2015)23-3307-02