谷涌泉 郭建明 郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

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·新技術(shù)·新方法·

覆膜支架腔內(nèi)成形治療平腎主髂動脈閉塞1例報告*

谷涌泉*郭建明 郭連瑞 佟 鑄 高喜翔 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 100053)

平腎主髂動脈閉塞的傳統(tǒng)治療是開腹行主-髂/股動脈旁路移植。然而，對于年老體弱患者開腹手術(shù)的風(fēng)險極高，腔內(nèi)成形作為微創(chuàng)技術(shù)具有手術(shù)風(fēng)險低，術(shù)后恢復(fù)快的特點。2014年4月我們對1例平腎主髂動脈閉塞采用腔內(nèi)覆膜支架，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，75歲。2014年4月6日入院。主訴：雙下肢間歇性跛行4個月，左側(cè)嚴重，跛行距離10 m，無靜息痛，不伴頭暈、黑矇、上肢無力。查體：雙下肢動脈搏動弱，術(shù)前ABI左側(cè)0.31，右側(cè)0.44。腹部CTA顯示平腎主髂動脈閉塞(圖1)。血小板計數(shù)141×109/L，纖維蛋白原3.17 g/L，肌酐70 μmol/L，總膽固醇4.75 mmol/L，甘油三酯1.59 mmol/L。原發(fā)性高血壓史15年，心肌梗死史、腦梗死史20年。吸煙20年，戒煙10年。右側(cè)白內(nèi)障手術(shù)后10年。

經(jīng)過術(shù)前充分準備，于2014年4月16日在全麻下行覆膜支架腔內(nèi)成形術(shù)。術(shù)中先行左肱動脈穿刺，放置5F動脈鞘備用。行雙股動脈切口，各放置5F動脈鞘備用。先從右股動脈向上導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管，試圖穿過閉塞段到達腎上腹主動脈，多次嘗試均失敗。左側(cè)也是此結(jié)果(圖2)。于是將左肱動脈動脈鞘更換成90 cm長鞘，然后從左肱動脈長鞘內(nèi)送入導(dǎo)絲，單彎導(dǎo)管向下緩慢推送擠入閉塞部位，導(dǎo)絲能夠緩慢到達右股動脈，從右股動脈鞘中穿出，如此導(dǎo)絲呈貫通狀態(tài)。向外回撤左側(cè)肱動脈長鞘至主動脈弓部，將右側(cè)導(dǎo)絲從左肱動脈長鞘中退出，然后沿肱動脈長鞘再送入一導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管，長鞘送至平腎動脈水平，導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管向下緩慢通過閉塞病變部位到達左側(cè)股動脈處并從左股動脈鞘中穿出，形成左股動脈和左肱動脈導(dǎo)絲的貫通狀態(tài)。后撤左肱動脈長鞘至主動脈弓部，使左股動脈貫通，導(dǎo)絲從長鞘中退出。從上述雙側(cè)股動脈中一起送入直徑為10 mm的球囊至腎動脈平面，向下進行同時擴張。擴張前先從左肱動脈長鞘中進入左腎動脈放置一球囊，在進行腹主動脈球囊擴張時先充盈腎動脈球囊，以避免腎動脈栓塞(圖4)。然后向下逐步擴張腹主動脈下段和雙側(cè)髂動脈(圖5)，完成后從雙側(cè)股動脈切開的切口向上同時植入平腎動脈直徑10 mm，長度6 cm的覆膜支架(美國巴德公司)，然后再從雙股動脈切口向雙髂動脈分別植入直徑8 mm，長度8 cm的覆膜支架，最后從左右股動脈鞘中送入并放置直徑8 mm，長度6 cm的裸支架各1枚(美國Medtronic公司)。上述支架植入完畢造影顯示支架形態(tài)和位置良好(圖6)，關(guān)閉切口，患者生命體征平穩(wěn)。ABI左側(cè)1.10，右側(cè)1.05。術(shù)后恢復(fù)良好出院。術(shù)后3個月復(fù)查CT顯示位置和形態(tài)良好(圖7)，術(shù)后跛行緩解。

2 討論

按照泛大西洋學(xué)會聯(lián)盟(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC) Ⅱ的治療原則，對于主髂動脈D級病變，開腹旁路移植是首選方案[1]，國內(nèi)外一些學(xué)者過去常采用主髂動脈旁路移植治療此類病變[2～4]。隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展和腔內(nèi)治療器材的不斷完善，平腎主髂動脈閉塞腔內(nèi)形成也是可以接受的措施之一，而且國內(nèi)外已經(jīng)有一些學(xué)者采用此項技術(shù)治療平腎主髂動脈閉塞病變[5，7]。但是這些學(xué)者大多采用的是金屬裸支架成形，少有覆膜支架成形[8]，而且更少使用雙覆膜支架。由于此類患者大多是在動脈硬化狹窄基礎(chǔ)上的血栓形成，使用金屬裸支架經(jīng)常會出現(xiàn)血栓被裸支架切割進入支架內(nèi)，導(dǎo)致支架遠端的栓塞，形成垃圾腳等嚴重后果。使用覆膜支架的作用之一在于隔絕血栓，使血栓無法介入支架內(nèi)，同時將血栓和斑塊一起擠壓在覆膜支架與血管壁之間，既保證了血管的通暢，又預(yù)防了遠端的栓塞或者垃圾腳的形成。由于沒有合適的大口徑覆膜支架，本例我們選擇了左右雙側(cè)覆膜支架同時植入，這樣既可以保證血栓不進入支架內(nèi)，阻止遠端栓塞，又可以避免一側(cè)閉塞導(dǎo)致雙下肢均缺血的目的。本例實踐證明這是一種非常有用的方法。

圖1 術(shù)前患者CTA(箭頭示閉塞段) 圖2 左右股動脈切口，從雙側(cè)動脈鞘中上行的導(dǎo)絲和導(dǎo)管均無法進入主動脈真腔中 圖3 從左上肢穿入導(dǎo)絲分別貫通雙側(cè)股動脈真腔 圖4 在平腎動脈以下進行球囊成形時，左腎動脈球囊充盈以保護腎動脈 圖5 雙球囊同時擴張髂動脈 圖6 從腎動脈平面開始向下釋放帶膜支架 圖7 支架完全釋放后造影顯示位置和形態(tài)良好，遠端血流通暢 圖8 術(shù)后3個月隨訪CTA顯示支架的位置和形態(tài)良好

本例腔內(nèi)成形的成功還有一個經(jīng)驗可以探討，即在平腎位置進行球囊擴張時，要注意保護腎動脈以免出現(xiàn)腎動脈的栓塞。過去我們曾經(jīng)遇到此類情況，在腎動脈內(nèi)放置1枚支架才得以保持腎動脈的通暢。本例采用此項措施保護最低的左腎動脈，最后造影顯示雙腎動脈均顯影良好。

1 Eugster T, Marti R, Gurke L. Ten years after arterial bypass surgery for claudication: venous bypass is the primary procedure for TASC C and D lesions. World J Surg,2011,35(10):2328-2331.

2 Sultan S, Hynes N. Five-year Irish trial of CLI patients with TASC Ⅱ type C/D lesions undergoing subintimal angioplasty or bypass surgery based on plaque echolucency.J Endovasc Ther,2009,16(3):270-283.

3 Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, et al. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment foraortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther,2013,20(4):443-455.

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5 Otahbachi M, Kumar A, Cevik C, et al. Successful endovascular stenting of total juxtarenal aortic occlusion performed through brachial and femoralaccess. J Card Surg,2009,24(3):315-316.

6 Bin Jabr A, Sonesson B, Lindblad B, et al. Chimney grafts preserve visceral flow and allow safe stenting of juxtarenal aortic occlusion. J Vasc Surg, 2013,57(2):399-405.

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8 Ruggiero NJ 2nd, Jaff MR. The current management of aortic, common iliac, and external iliac artery disease: basic data underlying clinical decision making. Ann Vasc Surg,2011,25(7):990-1003.

(修回日期：2014-08-28)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

北京市科技計劃項目(斑塊切除治療糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥療效的研究)；北京市科技計劃項目(早期抗凝聯(lián)合抗血小板預(yù)防股腘動脈TASCⅡC、D型病變支架術(shù)后再狹窄/閉塞的隨機對照研究)

R654.3

B

1009-6604(2015)04-0350-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.019

2014-06-15)

*通訊作者，E-mail：15901598209@163.com