李志剛 于金輝 李明穎 王振元

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京 100043)

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·臨床論著·

麻醉深度指數(shù)在腹腔鏡膽囊切除術中麻醉監(jiān)測中的作用

李志剛*于金輝 李明穎 王振元

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京 100043)

目的 觀察麻醉深度指數(shù)(cerebral state index，CSI)監(jiān)測在腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)中的作用。 方法 60例擇期LC，按就診順序編號，按隨機數(shù)字表隨機分為2組：實驗組(n=30)和對照組(n=30)，對照組采用常規(guī)全麻誘導，術中維持吸入異氟烷和笑氣復合麻醉,實驗組誘導和術中維持采用丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶控給藥,術中通過調節(jié)異氟烷濃度及丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶控濃度，使CSI維持在45±5,MAP、HR在基礎值±20%的范圍內。觀察并記錄入室靜臥10 min(T0)、氣腹開始(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后10 min(T3)、氣腹后15 min(T4)、氣腹后20 min(T5)、氣腹停止時(T6)各時點MAP、HR,比較T1、T2、T3、T4、T5、T6各時點CSI值。 結果 2組CSI在T1～T6時點組內、組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。實驗組T0～T6MAP和HR均無顯著性變化(F=0.92,P=0.485；F=0.41，P=0.870),對照組MAP和HR T0～T6有顯著性差異(F=10.19，P=0.000；F=10.44，P=0.000)。實驗組T2～T5時點MAP、HR明顯低于對照組(P<0.05)。手術結束后及術后8～12 h詢問所有患者，術中知曉均為0級，無不良感受，對麻醉效果滿意。 結論 與吸入全麻比較，依靠CSI監(jiān)測能較好地調控靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼用于LC術中的麻醉深度。

麻醉深度指數(shù)； 丙泊酚； 瑞芬太尼； 靶控輸注； 腹腔鏡膽囊切除術

隨著現(xiàn)代麻醉技術的發(fā)展，麻醉不僅要滿足手術的需要和安全，還要符合個體化用藥，讓患者舒適和對傷害性刺激無反應和回憶，即達到合適的麻醉深度。麻醉深度指數(shù)(cerebral state index，CSI)是一個新的監(jiān)測麻醉深度的指標，可動態(tài)及時反映大腦生理功能變化[1]，通過麻醉誘導期間及術中鎮(zhèn)靜深度的變化，從而指導全麻藥物在圍術期的合理應用[2，3]。本文探討在腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)中靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)丙泊酚-瑞芬太尼，應用CSI監(jiān)測麻醉深度的作用。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審批(批文號：20111003)。擇期LC 60例,男31例，女29例。年齡20～60歲，(46.6±10.0)歲。ASA Ⅰ～Ⅱ級，BMI 23.3±2.6。將60例按就診順序編號，隨機數(shù)字表隨機分為2組，對照組和實驗組各30例。2組患者一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：擇期LC，BMI 20.0～25.0，術前血壓、心率、心電圖、血電解質及生化指標均在正常范圍，患者簽署知情同意書。排除標準：心肝肺腎功能不全者；消化系統(tǒng)腫瘤、潰瘍及糖尿病等病史；聽力障礙；精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾患；內分泌疾??；術前15天內服用單胺氧化酶抑制劑者；已知阿片藥、丙泊酚過敏或高敏者，長期服用阿片或安定類藥物者，術中使用血管活性藥者。

組別年齡(歲)性別男女BMI氣腹時間(min)手術時間(min)實驗組(n=30)45.6±10.2141623.6±2.937.5±8.542.6±8.6對照組(n=30)47.5±9.8171322.9±2.335.9±7.841.2±7.1t(χ2)值t=-0.736χ2=0.601t=1.036t=0.760t=0.688P值0.4650.4380.3050.4510.494

1.2 方法

全麻誘導：對照組采用常規(guī)全麻誘導，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、芬太尼2～3 μg/kg、琥珀膽堿2 mg/kg；實驗組采用靶控輸注(TCI-Ⅰ型輸注泵，北京思路高有限公司，內嵌Minto藥代動力學參數(shù))全憑靜脈麻醉全麻誘導，丙泊酚(意大利AsteraZeneca公司，批文號：20120613)2～3 μg/ml，瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)2～4 ng/ml血漿靶控給藥，待患者意識消失后靜注琥珀膽堿2 mg/kg氣管插管。麻醉維持：對照組采用常規(guī)吸入異氟烷和笑氣復合麻醉，異氟烷吸入濃度1.5%～2.5%，50%笑氣；實驗組血漿靶控給藥丙泊酚3～4 μg/ml，瑞芬太尼4～6 ng/ml。術中通過調節(jié)異氟烷濃度、丙泊酚和瑞芬太尼血漿靶控濃度，使麻醉期間MAP、HR維持在基礎值±20%范圍內[4]。美國Stryker自動氣腹機以1～2 L/min充氣建立氣腹，維持腹內壓13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。2組患者均于誘導前開通靜脈，以10 ml·kg-1·h-1滴入乳酸鈉林格氏注射液，維庫溴銨0.08 mg/kg間斷靜脈注射維持肌松。氣管插管后接Ohmeda7000麻醉呼吸機行機械通氣(潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1∶2，維持PETCO2在35～45 mm Hg)。應用Datex-Ohmeda氣體分析儀(Datex-Ohmeda公司，美國)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)及異氟烷呼氣末濃度。2組病人均采用CSM監(jiān)護儀(丹麥Danmeter公司)監(jiān)測CSI，通過2種麻醉方法，使術中CSI在45±5。

1.3 觀察指標

①MAP、HR：觀察并記錄入室靜臥10 min(T0)、氣腹開始(T1)、氣腹后5 min(T2)、氣腹后10 min(T3)、氣腹后15 min(T4)、氣腹后20 min(T5)、氣腹停止(T6)各時點的監(jiān)測值。②CSI：觀察并記錄T1、T2、T3、T4、T5、T6各時點的監(jiān)測值。同時記錄各時點麻醉過程中深麻醉狀態(tài)例數(shù)(CSI<40)。③麻醉滿意度及術中知曉調查：Mashour等[5]將術中知曉分為0～5級：0級，無知曉；1級，僅能感知聽覺；2級，感知觸覺(例如手術操作或氣管插管)；3級，感知疼痛；4級，感知麻痹(例如患者感覺不能活動、講話或者呼吸)；5級，感知麻痹和疼痛。手術結束后詢問患者麻醉后術中有無疼痛等不良感受和回憶，術后8～12 h再次隨訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 MAP、HR、CSI各時點變化

①MAP、HR：實驗組T0～T6MAP和HR均無顯著性差異(F=0.92，P=0.485；F=0.41，P=0.870),對照組MAP和HR T0～T5有顯著差異(F=10.19，P=0.000；F=10.44，P=0.000)。②MAP：實驗組T2～T5時點HR明顯低于對照組(P<0.05)。HR:實驗組T2～T6時點明顯低于對照組(P<0.05),見表2。③CSI：2組在T1～T6時點組內、組間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表3。CSI一過性<40實驗組8人次，對照組12人次。

2.2 麻醉滿意度及術中知曉調查

手術結束后及術后8～12 h詢問所有患者，術中知曉均為0級，無不良感受，對麻醉效果滿意。

觀察指標組別T0T1T2T3T4T5T6F,P值MAP實驗組92.5±9.593.8±8.598.5±12.497.5±13.896.6±14.797.4±14.295.4±12.50.92,0.485(mmHg)對照組94.3±10.294.9±11.5110.5±11.6108.2±12.1110.6±13.5108.6±14.7100.3±12.910.19,0.000t值0.707-0.416-3.871-3.193-3.8423.001-1.494P值0.4820.6790.0000.0020.0000.0040.141HR實驗組74.8±12.376.9±11.278.5±13.177.8±14.278.2±13.578.9±14.175.7±2.60.41,0.870(次/min)對照組72.4±14.279.3±12.688.2±13.890.5±15.794.6±14.895.2±15.482.5±13.210.44,0.000t值0.7000.780-2.792-3.286-4.484-4.276-2.041P值0.4870.4390.0070.0020.0000.0000.046

T0:入室靜臥10 min；T1:氣腹開始；T2:氣腹后5 min；T3:氣腹后10 min；T4:氣腹后15 min；T5:氣腹后20 min；T6:氣腹停止

組別T1T2T3T4T5T6F,P值實驗組42.5±4.644.9±5.344.7±4.543.1±5.843.1±4.343.6±5.51.09,0.368對照組43.6±5.745.2±6.143.6±5.644.5±4.542.7±5.542.9±4.90.93,0.463t值-0.8230.2030.8391.0450.3140.520P值 0.4140.8400.4050.3010.7550.605

T0:入室靜臥10 min；T1:氣腹開始前；T2:氣腹后5 min；T3:氣腹后10 min；T4:氣腹后15 min；T5:氣腹后20 min；T6:氣腹停止

3 討論

麻醉深度是傷害性刺激的激惹和麻醉藥物抑制之間相互作用的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，隨著麻醉藥劑量的增加，意識逐級變化，表現(xiàn)為認知功能和對麻醉中事件回憶的逐級變化[6]。麻醉深度是一個包含許多要素的概念，意識消失和神經(jīng)反射抑制是最基本的2個要素，二者不可或缺，目前的麻醉往往是以意識的深度抑制來達到自主神經(jīng)反射的適當抑制，往往導致用藥過量，引起呼吸、循環(huán)抑制，因此，麻醉深度監(jiān)測對完善麻醉具有重要意義。CSI是一種新的監(jiān)測麻醉深度的指標，可應用麻醉深度監(jiān)護儀(CSM)監(jiān)測，每秒能測量約2000次大腦的活動，將腦電圖信號的4種子參數(shù)結合于自適應的神經(jīng)模糊推論信號，用0～100的某一數(shù)字反映麻醉中的鎮(zhèn)靜深度，數(shù)值越小鎮(zhèn)靜程度越高，數(shù)值越大，鎮(zhèn)靜程度越低[7]。一般認為，CSI值100屬于清醒,80～90為嗜睡，60～80為鎮(zhèn)靜或淺麻醉,40～60為臨床麻醉狀態(tài),<40為深麻醉狀態(tài)。CSI作為一種新的麻醉深度/鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測指數(shù)，與BIS一樣反映大腦意識成分。Anderson等[3]報道單純TCI丙泊酚時，CSI與BIS相關性良好，提示CSI可以反映丙泊酚鎮(zhèn)靜深度的改變。TCI通過計算機的幫助直接控制靶位(血漿或效應室)濃度，從而控制麻醉深度。與傳統(tǒng)給藥方式比較，TCI方法簡便，可控性強，安全有效，不良反應發(fā)生率低，是LC比較理想的麻醉方法[8]。

王曉寧等[9]報道丙泊酚輸注復合吸入笑氣行LC時，在保證MAP波動在基礎值±20%范圍內時，15例中深麻醉發(fā)生12人次，1例腦電波甚至出現(xiàn)等電位即爆發(fā)性抑制。本研究顯示，TCI丙泊酚-瑞芬太尼行LC時，雖然CSI也偏低，有一過性<40的情況發(fā)生，但30例中只出現(xiàn)8人次。對照組CO2氣腹后MAP、HR T2～T5時點與術前比較顯著提高(P<0.05)，實驗組T1～T6時點與術前比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，表明在CO2氣腹等強烈刺激下，異氟烷復合笑氣即使在CSI值偏低的情況下也不能很好地抑制機體的應激反應，TCI丙泊酚-瑞芬太尼既達到較理想的麻醉深度又使術中的血流動力學相對平穩(wěn)，提示LC這類刺激較強的手術伍用具有抑制應激反應的麻醉性鎮(zhèn)痛藥是十分必要的，這樣既能避免麻醉過深又能抑制機體的應激反應，也進一步說明TCI靜脈給藥技術的優(yōu)勢。本研究對照組CSI值偏低，一過性CSI<40有12人次，但即使在這種較深的麻醉狀態(tài)下，機體的應激反應也沒有得到很好地抑制，這對老年人或伴合并原發(fā)性高血壓、心腦血管疾病的患者尤為危險，因此，圍術期血流動力學平穩(wěn)非常重要。目前，我國已經(jīng)步入老齡社會，60歲以上的老年患者逐年增加，特別是需要手術治療的高齡患者，他們大多數(shù)合并有不同程度的心腦血管疾病，因此，先進的給藥方法和麻醉深度監(jiān)測是他們平安度過手術期的有力保障。

本研究結果說明在缺少麻醉深度監(jiān)測的條件下，以傳統(tǒng)的血流動力學指標作為麻醉深度調節(jié)的依據(jù)，會出現(xiàn)以意識的深度抑制為代價而達到自主神經(jīng)反射的過度抑制，容易導致麻醉藥物過量，顯然背離平衡麻醉的要求，同時還可能導致患者術后蘇醒延遲的可能性。臨床上應根據(jù)患者年齡、心肺功能及肝腎代謝狀況等具體情況及手術對機體的刺激強弱來分析判斷，選擇合理的麻醉方案，并根據(jù)麻醉深度監(jiān)測選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松藥物，同時根據(jù)血流動力學監(jiān)測靈活地運用血管活性藥物，從而達到平衡麻醉的要求。以血壓、心率平穩(wěn)為重點的監(jiān)測并不能客觀地反映麻醉深度，結合CSI綜合判斷對于臨床麻醉監(jiān)測是十分必要的。

綜上所述，通過CSI監(jiān)測調節(jié)TCI丙泊酚-瑞芬太尼的血漿靶控濃度，可獲得比較平穩(wěn)的麻醉深度，能更好地指導圍麻醉期合理用藥，既保證理想的麻醉深度又安全、節(jié)省費用。

1 Drummond JC. Monitoring depth of anesthesia: With emphasis on the application of the bispectral index and the middle Latency evoked response to the prevention of recall. Aneatheaiology,2000,93(3):876-882.

2 Zhong T, Guo QL, Pang YD, et al. Comparative evaluation of the cerebral state index and the bispectral index during target-controlled infusion of propofol. Br J Anaesth,2005,95(6):798-802.

3 Anderson RE, Barr G, Jakobsson JG. Cerebral state index during an-aesthetic induction: a comparative study with propofol or nitrous oxide. Acta Anaesthesiol Scand,2005,49(6):750-753.

4 郁麗娜,謝俊然,張 焰.丙泊酚靶控輸注誘導時的EC50與聽覺誘發(fā)電位指數(shù)的變化.臨床麻醉學雜志，2004,20(10):601-603.

5 Mashour GA, Esaki RK, Tremper KK, et al. A novel classification instrument for intraoperative awareness events. Anesth Analg,2010,110(3):813-815.

6 夏江燕,景 亮.麻醉深度監(jiān)測技術及其臨床應用.東南大學學報(醫(yī)學版),2004,10(6):421-424.

7 Anderson RE, Jakobsson JG. Cerebral state monitor, a new small handheld EEG monitor for determining depth of anaesthesia: a clinical comparison with the bispectral index during day-surgery. Eur J Anaesthesiol,2006,23(3):208-212.

8 張熙哲，吳新民.丙泊酚靶控輸注時雷米芬太尼抑制氣管插管反應的半數(shù)有效濃度.中華麻醉學雜志，2006,26(3):204-206.

9 王曉寧，張麗紅，何東峰.聽覺誘發(fā)電位在麻醉深度監(jiān)測中的作用.臨床麻醉學雜志，2007，23(7)：541-543.

(修回日期：2015-03-05)

(責任編輯：李賀瓊)

Value of Cerebral State Index During Anesthetic Monitoring in Laparoscopic Cholecystectomy

LiZhigang,YuJinhui,LiMingying,etal.

DepartmentofAnesthesiology,BeijingChaoyangHospital,Beijing100043,China

LiZhigang,E-mail:hbkccx@163.com

Objective To observe the value of cerebral state index (CSI) during laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods A total of 60 patients undergoing LC were randomly divided into two groups according to random number table: experimental group (n=30) and control group (n=30). The control group was given conventional induction of general anesthesia with intraoperative isoflurane inhalation and nitrous oxide compound anesthesia, and the experimental group was given propofol induction and intraoperative maintenance, plasma target controlled infusion with remifentanil, and intraoperative adjusting the concentration of isoflurane and target controlled concentration of propofol and remifentanil to keep CSI between 45±5, plus MAP and HR within scopes of the basic value plus or minus 20%. The MAP and HR values at operation room repose for 10 min (T0), pneumoperitoneum (T1), 5 min after pneumoperitoneum (T2), 10 min after pneumoperitoneum (T3), 15 min after pneumoperitoneum (T4), 20 min after pneumoperitoneum (T5), and stopping pneumoperitoneum (T6) of the two groups were observed and recorded. The CSI measures at each time point were observed and compared. Results The CSI at T1-T6points had no statistical difference between the two groups (P>0.05). In the experimental group, the MAP and HR at T0-T6had no significant difference (F=0.92,P=0.485;F=0.41,P=0.870), while in the control group, the MAP and HR at T0-T6had significant difference (F=10.19,P=0.000;F=10.44,P=0.000). At T2-T5time points, the MAP and HR in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). All the patients were required at the end of surgery and 8-12 h after surgery,showing grade of intraoperative awareness,no negative feelings,and satisfying anesthetic effects. Conclusion Cerebral state index reflects objectively the target controlled infusion of propofol and remifentanil and can be used in laparoscopic cholecystectomy.

Cerebral state index; Propofol; Remifentanil; Target controlled infusion; Laparoscopic cholecystectomy

R614.2

A

1009-6604(2015)04-0298-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.003

2014-10-22)

*通訊作者,E-mail:hbkccx@163.com