魏 濱 張 華 王 軍 張利萍 郭向陽 李 民 周 方

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

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·臨床論著·

2種不同麻醉方法對髖部骨折老年患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生的多因素分析

魏 濱 張 華①王 軍 張利萍 郭向陽 李 民 周 方②*

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

目的 探討全身麻醉(general anesthesia, GA)和硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(combined spinal epidural anesthesia, CSEA)對髖部骨折老年病人術后肺部并發(fā)癥的影響。 方法 選擇我院2005年1月～2014年12月髖部骨折接受手術治療的老年病人469例，其中300例接受CSEA(CSEA組)，169例接受GA(GA組)，先對病人年齡、性別、術前內(nèi)科合并癥、臥床時間、手術和麻醉方式進行單因素分析，有統(tǒng)計學差異的因素再采用多重logistic回歸模型分析老年髖部骨折病人術后肺部并發(fā)癥的影響因素。 結果 48例發(fā)生術后肺部并發(fā)癥，其中CSEA組13例，GA組35例。單因素分析顯示年齡、術前臥床時間和麻醉方式有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，性別、ASA分級和內(nèi)科合并癥無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。多重logistic回歸分析顯示CSEA可以降低髖部骨折老年病人的術后肺部并發(fā)癥(OR=0.17，95%CI：0.08～0.31，P=0.000)；80～84歲(OR=5.09，95%CI：1.74～14.86，P=0.003)、85歲以上(OR=5.27，95%CI：1.71～16.17，P=0.004)和術前臥床2 d以上(OR=2.41，95%CI：1.04～5.56，P=0.040)是發(fā)生術后肺部并發(fā)癥的危險因素。 結論 CSEA較GA可以降低髖部骨折老年病人的術后肺部并發(fā)癥。

髖部骨折； 麻醉； 肺部并發(fā)癥

髖部骨折常見于老年人，隨著人口老齡化，越來越多的老年人正遭受這一疾病的困擾。髖部骨折主要采取手術治療，但是手術風險大，術后并發(fā)癥和病死率高，給社會和家庭帶來沉重的負擔[1]。全身麻醉(general anesthesia, GA)和硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)是髖部骨折手術常用的麻醉方法。GA可以維持穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，但全麻藥物的大量使用會增加術后不良事件的發(fā)生率；CSEA避免氣管內(nèi)插管及機械通氣，提供更完善的術后鎮(zhèn)痛，被認為可降低術后不良事件的發(fā)生風險。2種麻醉方法對病人轉(zhuǎn)歸的影響孰優(yōu)孰劣，目前國內(nèi)外沒有一致共識[2～4]。本研究通過回顧性分析我院骨科2005年1月～2014年12月收治的老年髖部骨折病人，探討不同麻醉方法對其術后肺部并發(fā)癥的影響，以期為臨床改善病人轉(zhuǎn)歸、降低術后并發(fā)癥和病死率提供依據(jù)和指導。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月～2014年12月我院骨科收治的老年髖部骨折469例，其中男168例，女301例。依據(jù)病人身體狀況，若無CSEA禁忌，則選擇CSEA，反之，選擇GA。按麻醉方法不同分為2組：GA組(n=169)和CSEA組(n=300)。無內(nèi)科合并癥76例，合并1～2種慢性內(nèi)科疾病279例，合并3種及3種以上慢性內(nèi)科疾病114例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：年齡≥65歲；影像學檢查確診為首次髖部股骨粗隆間骨折；手術方式選擇髓內(nèi)內(nèi)固定術；未合并其它部位骨折；無病理性骨折。排除標準：拒絕手術治療；髓外內(nèi)固定術和髖關節(jié)置換術；年齡<65歲；股骨頸骨折、股骨粗隆下骨折和股骨粗隆間假體周圍骨折；病理性骨折；晚期腫瘤病人。

GA組選擇氣管插管機械通氣，排除采用喉罩全身麻醉、全身麻醉復合硬膜外麻醉、復合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉以及復合外周神經(jīng)阻滯麻醉的病人；CSEA組選擇單純硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，排除連續(xù)硬膜外麻醉、CSEA復合神經(jīng)阻滯麻醉和外周神經(jīng)阻滯麻醉的病人。

組別年齡(歲)性別ASA分級男女Ⅰ～Ⅱ級Ⅲ～Ⅳ級術前臥床時間(d)GA組(n=169)79.3±6.358111101683(1～23)CSEA組(n=300)78.4±7.2110190203973(1～31)t(χ2,Z)值t=1.332χ2=0.259χ2=2.961Z=-0.128P值0.1840.6110.0850.898組別內(nèi)科合并癥冠心病心律失常陳舊性心肌梗死瓣膜性心臟病慢性心功能衰竭腦卒中GA組(n=169)192396127CSEA組(n=300)4749213249t(χ2,Z)值χ2=1.750χ2=0.617χ2=0.506χ2=3.736χ2=0.000χ2=0.010P值0.1860.4320.4770.0531.0000.920組別內(nèi)科合并癥糖尿病COPD哮喘阿爾茨海默病帕金森病慢性腎功能衰竭GA組(n=169)47253941CSEA組(n=300)654151793t(χ2,Z)值χ2=2.245χ2=0.113χ2=0.000χ2=0.024χ2=0.012χ2=0.000P值0.1340.7361.0000.8770.9141.000

ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；COPD：慢性阻塞性肺病

1.2 麻醉方法

病人進入手術室后，開放上肢外周靜脈，15～30 min內(nèi)輸注乳酸鈉林格氏液6～8 ml/kg，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度和心電圖。GA組選擇靜脈快速誘導，氣管插管后接呼吸機進行機械通氣，依據(jù)呼氣末二氧化碳數(shù)值調(diào)整呼吸參數(shù)，選擇吸入異氟醚或七氟醚進行麻醉維持，持續(xù)泵入瑞芬太尼或間斷給予芬太尼維持鎮(zhèn)痛。CSEA組選擇L2-3或L3-4間隙進行穿刺，穿刺成功后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%重比重布比卡因1.6～3 ml，頭向置入硬膜外導管3～5 cm，維持麻醉平面T10左右。

1.3 觀察指標

住院期間術后肺部并發(fā)癥是主要觀察指標，包括：肺部感染、誤吸和呼吸衰竭；住院期間病死率是次要觀察指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

GA組手術時間(70.3±26.0)min，出血量(100.1±68.6)ml；CSEA組手術時間(69.1±25.7)min，出血量(98.3±65.9)ml,2組無統(tǒng)計學差異(t=0.483，P=0.629；t=0.280，P=0.780)。住院期間6例死亡(1.3%)：2例心源性猝死，4例多臟器功能衰竭；GA組2例，CSEA組4例；男1例，女5例；年齡(86.0±9.2)歲，2組病死率無統(tǒng)計學差異(χ2=0.000，P=1.000)。

48例發(fā)生術后肺部并發(fā)癥(10.2%)，其中肺部感染35例，呼吸衰竭8例，誤吸5例；男19例，女29例，(82.2±6.7)歲；GA組35例，CSEA組13例。單因素分析顯示年齡、術前臥床時間和麻醉方式有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，性別和內(nèi)科合并癥無統(tǒng)計學差異(P>0.05),見表2。以術后是否發(fā)生肺部并發(fā)癥為因變量，以年齡、術前臥床時間和麻醉方式為自變量，進行非條件logistic回歸分析，使用后退法篩選變量，結果提示年齡、術前臥床時間和麻醉方式是術后肺部并發(fā)癥的影響因素，見表3。

3 討論

髖部骨結構具有特殊性，既要承受來自人體垂直向下的應力，還要承受活動時導入髖關節(jié)的剪式應力，因此，受到間接旋轉(zhuǎn)外力時容易造成股骨頸和轉(zhuǎn)子部位的骨折。老年人多伴有骨質(zhì)疏松和臟器功能減退，跌倒等輕微外傷極易發(fā)生髖部骨折[5]。髖部骨折首選手術治療，但由于老年人的生理特點和眾多的內(nèi)科合并癥，使術后的并發(fā)癥和病死率居高不下。如何有效降低老年病人的術后并發(fā)癥和病死率是目前困擾廣大醫(yī)生的一大醫(yī)學難題。

表2 髖部骨折老年病人術后肺部并發(fā)癥的單因素分析

*包括阿爾茨海默病，帕金森病和慢性腎功能衰竭

本研究結果顯示，年齡、術前臥床時間和麻醉方式是髖部骨折老年病人術后肺部并發(fā)癥的影響因素。老年病人的肺功能隨年齡的增長而衰退，合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病或近期有急性呼吸疾病發(fā)作，肺功能將進一步受到損害，保護老年病人脆弱的肺功能是骨科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生工作的重中之重。Roche等[6]報道髖部骨折的老年病人術后并發(fā)肺部感染，30 d內(nèi)病死率將會增加近50%。對于日漸增多的老年病人，應注重其脆弱肺功能的早期預警監(jiān)測和干預。與GA相比，CSEA可以降低老年病人的術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，包括肺炎、誤吸、肺不張和呼吸衰竭等，與Neumann等[7]報道的結果相符。GA和CSEA產(chǎn)生這種差異的主要原因可能是CSEA較GA不影響病人的自主呼吸，保留氣道的保護性反射，因此，降低圍術期誤吸的風險。CSEA還避免氣管內(nèi)插管和呼吸機正壓通氣，同樣降低術后肺部感染、肺不張和呼吸機相關肺損傷的風險；另一個原因可能存在醫(yī)生選擇的偏倚，對于病情危重的病人可能更多是傾向于GA，這是本研究的不足之處。盡管如此，本研究仍然具有一定的臨床指導意義。

表3 髖部骨折老年病人術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的多重logistic回歸分析

*以65～74歲組為參照；#以GA為參照

髖部骨折老年病人術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生除與高齡和麻醉方式相關外，還與術前臥床時間密切相關。本研究結果表明術前臥床時間延長，病人術后肺部并發(fā)癥會明顯增加，多重logistic回歸分析顯示術前臥床時間(OR=2.41，95%CI：1.04～5.56，P=0.040)是術后肺部并發(fā)癥的影響因素。大量研究顯示術前臥床時間越長，病人住院時間會越長，住院期間褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、肺部感染和病死率都會增加[8]。同樣通過延緩手術以改善病人術前身體狀態(tài)，并不會改善病人的轉(zhuǎn)歸[9]。這提示我們在面對這類老年病人時應權衡利弊，而不應過分強調(diào)改善病人的身體狀態(tài)而貽誤手術時機，導致術后并發(fā)癥和病死率增加。

綜上所述，基于對老年病人脆弱臟器功能的保護，在能夠滿足外科麻醉的前提下，CSEA可能是更好的選擇。CSEA較GA可以降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，因此，髖部骨折的老年病人可能從CSEA中獲益更多。

1 Linda LW, Azra B, Tezcan OB. Regional anesthesia as compared to general anesthesia for surgery in geriatric patients with hip fracture: Does it decrease morbidity, mortality and health care costs? Results of a single centered study. Pain Med 2012,13(7):948-956.

2 National Institute of Health and Care Excellence. Clinical Guideline 124. The management of hip fracture in adults.2011. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13489/54918/54918.pdf (accessed 07/09/2013)

3 Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of hip fracture in older people. National clinical guideline 111.2009. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign111.pdf (accessed 07/09/2013).

4 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Management of proximal femoral fractures 2011. Anaesthesia,2012,67(1):85-98.

5 Harwood RH, Sahota O, Gaynor K, et al. A randomised，controlled comparison of different calcium and vitamin D supplementation regimens in elderly women after hip fracture: The Nottingham Neck of Femur (NONOF) Study. Age Ageing,2004,33(1):45-51.

6 Roche JJW, Wenn RT, Sahota O, et al. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study.BMJ,2005,331(8):1374-1379.

7 Neuman MD, Silber JH, Elkassabany NM, et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology,2012,117(1):72-92.

8 Shiga T, Wajima Z, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis and meta-regression. Can J Anaesth,2008,55(3):146-154.

9 Khan SK, Kalra S, Khanna A, et al. Timing of surgery for hip fractures: a systematic review of 52 published studies involving 291,413 patients. Injury,2009,40(7):692-697.

(修回日期：2015-02-05)

(責任編輯：李賀瓊)

Effects of General Anesthesia and Combined Spinal Epidural Anesthesia on Postoperative Pulmonary Complications After Hip Fracture Surgery in Elderly Patients：a Multiple Factors Analysis

WeiBin*,ZhangHua,WangJun*,etal.

*DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ZhouFang,E-mail:zhou.md@126.com

Objective To study the effects of general anesthesia (GA) and combined spinal epidural anesthesia (CSEA) on postoperative pulmonary complications after hip fracture surgery in elderly patients. Methods A total of 469 eldly patients undergoing surgery for hip fracture were selected, including 300 patients receiving CSEA and 169 patients receiving GA. After univariate analysis on age, gender, preoperative co-morbidities, bedridden time, and methods of operation and anesthesia, a multiple logistic regression analysis was carried out on statistically different factors to observe influencing factors of postoperative pulmonary complications in elderly patients. Results Postoperative pulmonary complications occurred in 48 patients (10.2%). Univariate analysis showed that the independent variables on postopeative pulmonary complications were age, bedridden time, and anesthesia (P<0.05). Other factors, such as gender,ASA classification, and preoperative co-morbidities, had no statistical significance (P>0.05). Combined spinal epidural anesthesia was associated with a lower odds of pulmonary complications (OR=0.17, 95%CI: 0.08-0.31,P=0.000) as compared to general anesthesia. The age group of 80-84 years old (OR=5.09, 95%CI: 1.74-14.86,P=0.003), over 85 years old (OR=5.27, 95%CI: 1.71-16.17,P=0.004), and bedridden time more than 2 days (OR=2.41, 95%CI: 1.04-5.56,P=0.040) were also the risk factors of postoperative pulmonary complications. Conclusion Combined spinal epidural anesthesia is associated with a lower odds of pulmonary complications in hip fracture patients as compared with general anesthesia.

Hip fracture; Anesthesia; Pulmonary complication

R614.2

A

1009-6604(2015)04-0289-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.04.001

2015-01-19)

*通訊作者，E-mail：zhou.md@126.com

① 臨床流行病學研究中心

② 骨科