劉小團

急性腦卒中患者院內(nèi)感染回顧性分析

劉小團

目的分析急性腦卒中患者院內(nèi)感染臨床特點以便提出治療及預(yù)防措施對策。方法回顧性分析450例腦卒中患者病歷資料, 分析醫(yī)院感染的發(fā)生率﹑危險因素﹑感染部位及病原菌分布, 并進行總結(jié)。結(jié)果本研究期間腦卒中急性期醫(yī)院感染事件發(fā)生率為9.8%, 高于同期全院平均感染事件發(fā)生率1.4%, 兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；院內(nèi)感染發(fā)生與住院時間﹑高齡﹑吸煙﹑卒中類型﹑侵入性操作﹑意識障礙﹑基礎(chǔ)疾病等因素密切相關(guān)(P＜0.05)；部位以下呼吸道和泌尿系感染比例最高,病原菌以革蘭陰性菌感染率最高, 占75.0%。結(jié)論腦卒中急性期患者是院內(nèi)感染的高危人群, 住院時間﹑高齡﹑吸煙﹑卒中類型﹑侵入性操作﹑意識障礙﹑基礎(chǔ)疾病等是高危因素, 部位以下呼吸道和泌尿系感染比例最高, 應(yīng)重點防治。

急性腦卒中；院內(nèi)感染； 相關(guān)因素； 預(yù)防對策

院內(nèi)感染是腦卒中急性期常見的并發(fā)癥之一, 其不僅影響疾病的轉(zhuǎn)歸, 并且需延長住院時間, 增加住院費用, 甚至可危及生命, 其發(fā)病率與很多因素相關(guān)。為了了解本院腦卒中院內(nèi)感染情況, 以加強腦卒中患者院內(nèi)管理, 預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生, 本文對本院450例腦卒中患者資料進行回顧分析,探討醫(yī)院感染的危險因素﹑特征及其防治對策, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2014年1～12月腦卒中患者450例,其中男289例, 女161例；年齡32～86歲, 平均年齡(65.0±9.2)歲。出血性腦卒中122例, 缺血性腦卒中328例。所有患者均發(fā)病在1 周內(nèi), 均經(jīng)臨床及頭顱CT 或MRI確診, 剔除發(fā)病72 h 內(nèi)死亡﹑短暫性腦缺血發(fā)作和資料不完整病例。本組患者臨床癥狀均符合第四屆全國腦血管會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法 應(yīng)用回顧性調(diào)查方法, 統(tǒng)計分析醫(yī)院感染的發(fā)生率﹑感染部位﹑病原菌分布及構(gòu)成比, 分析研究感染的各項危險因素。院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：判斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001 年中華人民共和國衛(wèi)生部(現(xiàn)衛(wèi)計委)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］。送檢患者標(biāo)本, 包括痰﹑血液﹑尿液﹑咽試子﹑分泌物﹑糞便﹑胸水﹑腹水。

降低醫(yī)院感染的應(yīng)對措施, 包括：①治療過程中應(yīng)該嚴格遵守?zé)o菌原則, 尤其是侵入性操作時；②嚴格遵守抗生素使用原則；③加強護理, 保持口腔﹑肛周的衛(wèi)生；④對昏迷患者或重癥患者盡量采取側(cè)臥位, 注重翻身拍背, 注意呼吸道通暢；在鼻飼或進食時應(yīng)該半臥位, 進食之后保持半臥位＞30 min, 避免胃容物反流發(fā)生者誤吸；⑤加強營養(yǎng)﹑支持治療, 依據(jù)病情補充白蛋白﹑能量及維生素, 保持水電解質(zhì)的平衡, 充分提高機體免疫力；⑥縮短患者住院時間；⑦如伴有吞咽困難, 咳嗽反射和吞咽反射消失或減弱等情況時, 早期應(yīng)鼻飼飲食, 既能及時補充充足的血容量, 又能避免誤吸,病情穩(wěn)定后再拔除胃管。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究期間450例腦卒中急性期患者中, 發(fā)生醫(yī)院感染患者44例, 發(fā)生率為9.8%, 遠高于同期全院平均感染事件發(fā)生率1.4%, 兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=47.04, P＜0.01)。見表1。

2.2 急性腦卒中并院內(nèi)感染與相關(guān)因素關(guān)系 急性腦血管病患者發(fā)生醫(yī)院感染與年齡﹑吸煙史﹑住院時間﹑基礎(chǔ)疾病﹑意識障礙﹑侵入性操作﹑卒中類型明顯相關(guān)(P＜0.05), 與性別無關(guān)(P＞0.05)。見表2。

表1 腦卒中患者院感發(fā)病率與同期住院患者院感發(fā)病率比較(n,%)

表2 影響腦卒中患者并發(fā)院內(nèi)感染的危險因素分析(n)

2.3 送檢患者標(biāo)本 分別為痰﹑血液﹑尿液﹑咽試子﹑分泌物﹑糞便共91份樣本, 檢出菌株48株。院內(nèi)感染病原菌分布及構(gòu)成比為：革蘭陰性菌36 株(75.0%), 大腸埃希菌11 株(22.9%), 克雷伯菌屬8 株(16.7%), 銅綠假單胞菌6 株(12.5%),鮑曼不動桿菌5 株(10.4%), 奇異變形桿菌2株(4.2%),陰溝腸桿菌2株(4.2%), 洋蔥伯克霍爾德菌1 株(2.1%), 嗜麥芽窄食假單胞菌1 株(2.1%)；革蘭陽性菌6株(12.5%), 金黃色葡萄球菌5株(10.4%), 糞腸球菌1 株(2.1%)；真菌6 株(12.5%),以白色念珠菌為主。

2.4 感染部位分布 44 例醫(yī)院感染患者感染部位按降序排列依次為: 下呼吸道24例(54.5%), 泌尿系統(tǒng)10例(22.7%),上呼吸道4 例(9.1%), 消化道2 例(4.5%), 皮膚軟組織2例 (4.5%), 其他2例(4.5%), 以下呼吸道和泌尿系感染比例最高。

3 討論

腦血管病發(fā)病率逐年上升, 而感染則是本病的常見合并癥, 本院腦卒中急性期患者醫(yī)院感染發(fā)生率為9.8%, 遠高于同期全院平均感染事件發(fā)生率1.4%, 感染部位以下呼吸道為主, 其次是泌尿道,與國內(nèi)相關(guān)報道一致［3,4］。說明腦卒中為院內(nèi)感染的高危人群, 腦卒中患者大多數(shù)臥床體位, 咳嗽反射減弱, 痰液濃稠堆積肺內(nèi), 為細菌繁殖提供了環(huán)境, 容易引起呼吸道感染, 氣管插管﹑導(dǎo)尿管的置入增加了呼吸道﹑泌尿道的感染。有研究認為腦卒中患者的免疫機能明顯降低,認為腦卒中患者感染發(fā)生與機體免疫能力下降有關(guān)［5］。

從病原體種類組成情況看, 以G- 菌感染為主(75.0%), 其次為G+菌(12.5%)和真菌(12.5%) 。前三位依次為大腸埃希菌﹑克雷伯菌屬﹑銅綠假單胞菌; 真菌以白色念珠菌為主。提示革蘭陰性菌是醫(yī)院感染主要致病菌, 這些條件致病菌已發(fā)展成為當(dāng)今醫(yī)院感染的常見致病菌。真菌感染排第二位,多發(fā)生于應(yīng)用抗生素和皮質(zhì)激素的患者以及粒細胞減少患者。長時間使用廣譜抗生素可導(dǎo)致二重感染﹑耐藥菌株增多﹑菌群失調(diào)及抗生素治療作用下降。諸多資料顯示, 急性腦卒中患者預(yù)防性使用抗生素, 院內(nèi)感染率顯著升高［6,7］, 預(yù)防性使用抗生素是院內(nèi)感染發(fā)生的主要危險因素, 本科基于此原則, 均未預(yù)防性使用抗生素。

本研究顯示, 年齡﹑吸煙史﹑住院時間﹑基礎(chǔ)疾病﹑意識障礙﹑侵入性操作﹑卒中類型為急性腦卒中并院內(nèi)感染的獨立危險因素。①年齡：老年人各臟器老化或出現(xiàn)病理性損害, 生理機能減退, 免疫功能下降, 使自身對外界或本身的感染源缺乏抵抗力, 易發(fā)生感染；②基礎(chǔ)疾?。河捎诶夏昊颊吆吐曰A(chǔ)疾病導(dǎo)致防御功能下降, 各種生理機制降低﹑免疫功能低下, 其組織器官發(fā)生退行性變化［8］, 特別是糖尿病患者高血糖中性粒細胞趨化吞噬, 殺菌能力減弱, 易發(fā)生院內(nèi)感染。③出血性卒中：出血性卒中患者病重者多, 意識障礙者多, 臥床時間長, 活動量少, 呼吸運動減弱, 咳嗽反射減弱, 氣管﹑支氣管分泌物易潴留, 易發(fā)生下呼吸道感染；出血性卒中大部分患者使用甘露醇﹑速尿等脫水劑, 使痰液粘稠不易咳出, 增加了病菌滋生的機會；因病情重, 常伴有多種侵襲性操作, 增加了院內(nèi)感染機會。④意識障礙：急性腦卒中伴意識障礙, 咳嗽反射遲鈍, 吞咽功能受影響, 氣管及口腔分泌物不能及時排出, 易致下呼吸道及口腔感染；意識障礙患者侵襲性操作增多, 亦增加了院內(nèi)感染機會。⑤吸煙：吸煙是慢性支氣管炎﹑肺氣腫和慢性氣道阻塞的主要誘因之一。 吸煙可引起中央性及外周性氣道﹑肺泡及毛細血管結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變, 同時對肺的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響, 從而導(dǎo)致肺部疾病的產(chǎn)生。⑥侵入性操作：急性腦卒中常見的侵襲性操作有插胃管﹑插導(dǎo)尿管﹑氣管插管﹑深靜脈置管等,上述侵襲性操作, 可損傷組織黏膜, 使作為第一道防線的黏膜失去了其防御作用, 為病菌的入侵創(chuàng)造了條件；同時管腔留置壓迫黏膜, 導(dǎo)致黏膜水腫滲出, 也有利于病菌生長繁殖。⑦住院時間：住院時間越長, 交叉感染機會越多。

綜上所述,急性腦卒中患者為院內(nèi)感染的高危人群, 針對各項危險因素及常見部位, 加強患者的管理, 嚴格清潔,控制傳染源, 綜合應(yīng)對采取措施以提高療效。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.030

2015-08-25］

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