金成鶴

喉返神經(jīng)在頸部的局部解剖臨床意義

金成鶴

目的對雙側(cè)喉返神經(jīng)(RLN)及其分支進(jìn)行解剖, 為頸部手術(shù)中喉返神經(jīng)定位提供解剖學(xué)資料。方法選取成人防腐固定標(biāo)本40例(80條), 均行頸部兩側(cè)喉返神經(jīng)及其分支解剖, 觀察喉返神經(jīng)及其分支結(jié)構(gòu)。結(jié)果左側(cè)40條喉返神經(jīng)中有38條喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)主干分出, 垂直行走在頸部氣管食管溝內(nèi), 有2條位于氣管食管溝外側(cè), 向上行走一段, 在甲狀腺下極入溝；右側(cè)40條喉返神經(jīng)中有25條行走在氣管食管內(nèi), 有15條在氣管食管溝外, 向上行走一段, 再進(jìn)入氣管食管溝內(nèi)。結(jié)論頸部手術(shù)中仔細(xì)分離和辨認(rèn)喉返神經(jīng), 熟悉喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)的走行及其在氣管食管溝內(nèi)與體表定位的標(biāo)志關(guān)系, 有助于術(shù)中顯露喉返神經(jīng), 防止喉返神經(jīng)損傷。

喉返神經(jīng)；局部解剖學(xué)；氣管食管溝；甲狀軟骨下角

臨床上頸部疾病以甲狀腺疾病最常見, 大部分甲狀腺疾病常采用手術(shù)治療, 國內(nèi)外報(bào)道甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷率為0.4%~0.9%, 高者可達(dá)13.3%。由于絕大多數(shù)喉返神經(jīng)在氣管食管溝內(nèi)走行, 與周圍組織關(guān)系密切, 因此手術(shù)中?？稍斐珊矸瞪窠?jīng)損傷, 可導(dǎo)致患者聲音嘶啞、呼吸困難,甚至窒息死亡。為此, 作者通過尸體解剖對喉返神經(jīng)的形態(tài)及其氣管食管溝處與食管外膜正中線上緣、同側(cè)靜脈角、甲狀腺軟骨下角和喉結(jié)的關(guān)系進(jìn)行了探討, 以期為臨床頸部手術(shù)提供更詳實(shí)的解剖資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選用40例(80條)經(jīng)甲醛液固定的成人尸體標(biāo)本, 其中男37例, 女3例。均行頸部兩側(cè)喉返神經(jīng)及分支解剖, 觀察喉返神經(jīng)及其分支結(jié)構(gòu), 并測量其入溝處到食管外膜正中線, 頸靜脈切跡水平線上緣, 同側(cè)靜脈角,甲狀軟骨下角, 喉結(jié)的距離。測量工具為精確度為0.02 mm游標(biāo)卡尺。

1.2 方法 觀察記錄喉返神經(jīng)頸段及分支的走行, 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈(ITA)的關(guān)系, 喉返神經(jīng)不同解剖部位的橫徑及其分布特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)頸段及分支的走行 在本組80側(cè)標(biāo)本中, 左側(cè)40條喉返神經(jīng)中有30條(95%)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)主干分出以后, 在頸部氣管食管溝內(nèi)垂直上行走, 有2條(5%)位于氣管食管溝外側(cè), 向上走行一段, 在甲狀腺下極入氣管食管溝；右側(cè)40條喉返神經(jīng)中有25條(占62.5%)行走在氣管食管溝內(nèi), 有15條在氣管食管溝外(37.5%), 向上走行一段,再進(jìn)入氣管食管溝內(nèi), 在頸根部, 神經(jīng)偏離氣管食管溝, 其水平距離為2.0~10.0 mm。喉返神經(jīng)在頸段區(qū)域中發(fā)出2~5條分支, 87%的喉返神經(jīng)分支呈樹狀, 13%的喉返神經(jīng)分支之間或分支與頸交感之間相互吻合, 呈袢狀。

2.2 RLN與ITA的關(guān)系 RLN與ITA的關(guān)系比較復(fù)雜, 基本類型有五種：①RLN或分支位于ITA主干之前占25.0%；②RLN或分支位于ITA主干之后占35.0%；③RLN或分支位于ITA分支之間占18.75%；④RLN或分支位于ITA分支之前占12.5%；⑤RLN或分支位于ITA分支之后占8.75%。

2.3 喉返神經(jīng)不同解剖部位的橫徑及其分布特點(diǎn), 見表1。頸胸部各段喉返神經(jīng)的橫徑的分布情況, 起點(diǎn)處橫徑分布以1.0~2.5 mm多見, 占63.75%；入溝點(diǎn)橫徑分布以1~2 mm多見,占55.0%；入喉點(diǎn)橫徑分布以0.5~1.5 mm多見, 占46.25%；第一分支點(diǎn)橫徑分布以0.02~1.5 mm多見, 占81.25%。見表2。

表1 40例(80條)喉返神經(jīng)在頸胸部的橫徑(mm)

表2 40例(80條)RLN在頸胸部的橫徑的分布情況［n(%)］

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是頸部損外科手術(shù)常見的并發(fā)癥, 手術(shù)中最易損傷喉返神經(jīng)地區(qū), 即所謂“危險(xiǎn)地區(qū)”為氣管食管光線喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處及環(huán)關(guān)節(jié)后方的喉返神經(jīng)入喉處。因此, 在甲狀腺手術(shù)中, 結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí), 需注意仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系, 避免誤將喉返神經(jīng)結(jié)扎、橫斷, 造成喉返神經(jīng)損傷?？傊? 喉返神經(jīng)的損傷與不同類型的頸部疾病(如甲狀腺疾病、食管癌等)、手術(shù)方式、外科醫(yī)生的操作技能和臨床經(jīng)驗(yàn)、喉返神經(jīng)的解剖變異以及術(shù)中喉返神經(jīng)顯露與否等多個(gè)因素相關(guān)。因此,防止喉返神經(jīng)損傷, 外科醫(yī)生除了必須掌握頸部解剖知識(shí)外,還需注意操作時(shí)輕柔, 并嚴(yán)格按流程操作。在顯露喉返神經(jīng)時(shí), 左側(cè)以氣管食管溝為標(biāo)志比較可靠, 而顯露右側(cè)時(shí), 則需要仔細(xì)辨認(rèn), 防止損傷行走在氣管食管溝外的喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)沿氣管食管溝向上到達(dá)甲狀腺手術(shù)區(qū)時(shí), 常發(fā)出喉支和喉外支, 一般發(fā)出1~5條分支, 其中1~2條分支少見,大多數(shù)為3~4條分支(占71.7%), 可見喉返神經(jīng)的分支數(shù)目變異也是導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷的重要原因。外科醫(yī)師在術(shù)中操作時(shí)要注意喉外支的辨認(rèn)和保護(hù), 右側(cè)喉外支出現(xiàn)幾率比左側(cè)大, 術(shù)中解剖暴露右側(cè)時(shí), 更應(yīng)謹(jǐn)慎。喉返神經(jīng)的變異除了表現(xiàn)在其位置和分支方面外, 還表現(xiàn)在喉返神經(jīng)本身形態(tài)結(jié)構(gòu)方面。術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)時(shí), 操作者必須動(dòng)作輕柔、認(rèn)真仔細(xì), 如有出血應(yīng)及時(shí)止血, 保持視野清晰, 避免損傷喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)是迷走神經(jīng)的重要分支, 也是喉部的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng), 支配除甲肌以外的喉內(nèi)諸肌。喉返神經(jīng)在氣管食管溝上行, 其橫徑逐漸減小, 分支逐漸增多, 這給頸部手術(shù)操作增加了難度［1］。因此, 外科醫(yī)生在手術(shù)操作過程中要特別細(xì)心, 仔細(xì)辨認(rèn)和保護(hù)喉返神經(jīng)、避免損傷。本組資料顯示, 喉返神經(jīng)入氣管食管溝外距同側(cè)靜脈角、甲狀軟骨下角和喉結(jié)的距離左側(cè)比右側(cè)變異程度大, 提示術(shù)中以同側(cè)靜脈角、甲狀軟骨下角和喉結(jié)為標(biāo)志顯露氣管食管溝內(nèi)喉返神經(jīng)時(shí), 解剖位置左側(cè)要比右側(cè)低。如果這些解剖結(jié)構(gòu)不被外科醫(yī)師所重視, 容易在頸部手術(shù)中損傷喉返神經(jīng)。因此, 預(yù)防喉返神經(jīng)損傷必須做到：①要求外科醫(yī)生掌握頸部理論知識(shí), 掌握喉返神經(jīng)的局部解剖及變異, 并且不斷豐富臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)； ②要求外科醫(yī)生術(shù)中操作實(shí)務(wù)必細(xì)心、謹(jǐn)慎、動(dòng)作要輕柔, 仔細(xì)辨認(rèn)喉返神經(jīng)主干及分支走行和分布, 以免誤傷喉返神經(jīng)。

［1］陸迪, 周晶琳, 鞠曉軍.喉返神經(jīng)解剖特征的臨床意義.中國誤診學(xué)雜志, 2012, 12(9):2054.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.060

2015-08-05］

133200 吉林省延邊州汪清縣人民醫(yī)院普通外科