梁煥強(qiáng) 曾廣賢 朱婉瑜

瑞芬太尼PCIA在分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

梁煥強(qiáng) 曾廣賢 朱婉瑜

目的通過(guò)與腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)后自控鎮(zhèn)痛法比較, 探討瑞芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛法(PCIA)應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。方法初產(chǎn)婦105例, 隨機(jī)分為A組、B組與對(duì)照組, 各35例。對(duì)照組未行分娩鎮(zhèn)痛；A組給予蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼5 μg, 然后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵；B組給予靜脈注射25 μg負(fù)荷量的瑞芬太尼, 然后連接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵。觀察三組產(chǎn)婦視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式、新生兒Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)?、不良反?yīng)。結(jié)果鎮(zhèn)痛后, A、B組VAS評(píng)分下降, 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), A、B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A、B兩組新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)獗容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng), 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), B組在過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制上明顯多于A組, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論瑞芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果比CSEA-自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)稍差, 但仍能提供有效鎮(zhèn)痛效果, 操作簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng),對(duì)產(chǎn)程和胎兒無(wú)不良影響, 作為產(chǎn)婦拒絕或禁忌腰硬聯(lián)合麻醉的替代手段, 值得進(jìn)一步探討推廣。

瑞芬太尼；腰硬聯(lián)合麻醉；分娩鎮(zhèn)痛

目前, 分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)最成熟的技術(shù)是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛［1］。有創(chuàng)穿刺造成各種損傷和其本身對(duì)第二產(chǎn)程的影響, 是此技術(shù)的主要缺點(diǎn)。瑞芬太尼PCIA鎮(zhèn)痛效果滿意, 起效代謝快速,操作簡(jiǎn)易而創(chuàng)傷小, 對(duì)產(chǎn)程、母嬰無(wú)影響, 對(duì)于椎管內(nèi)穿刺恐懼或禁忌的產(chǎn)婦, 是一種良好的替代手段。本實(shí)驗(yàn)?zāi)康脑谟谔接懭鸱姨酨CIA應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自愿實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛、無(wú)椎管內(nèi)穿刺和瑞芬太尼使用禁忌的初產(chǎn)婦70例, 隨機(jī)分為A、B組,各35例。另選相同條件的初產(chǎn)婦35例為對(duì)照組。三組產(chǎn)婦一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 A組：宮口開至2 cm, 選擇 L3、4間隙穿刺見腦脊液后, 注入舒芬太尼5 μg, 置入硬膜外導(dǎo)管后接電子泵。泵內(nèi)藥物為0.1%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼。背景輸入量：4 ml/h, 自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量：3 ml/次, 鎖定時(shí)間：15 min。B組接內(nèi)置50 μg/ml瑞芬太尼電子泵, 負(fù)荷劑量： 25 μg, 背景輸注量：0.05 μg/(kg·min), PCA劑量：25 μg。兩組均在宮口全開時(shí)停藥。對(duì)照組未實(shí)施鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①VAS, 以0~10分計(jì), <3分為鎮(zhèn)痛良好, 3~5分為基本滿意, >5分為不滿意;②記錄第一、二產(chǎn)程時(shí)間；③記錄新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)猓虎苡涗洰a(chǎn)婦產(chǎn)程和過(guò)度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果 三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前均疼痛劇烈, VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后, A、B組VAS評(píng)分下降,與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01), 而A、B組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 新生兒安全性 A、B兩組新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈血?dú)獠町悷o(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 產(chǎn)程及副作用 A組第二產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng), 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), B組在過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制上明顯多于A組, 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 三組VAS評(píng)分比較(±s, 分)

表1 三組VAS評(píng)分比較(±s, 分)

注：與對(duì)照組相比,aP＜0.01；與B組相比,bP＞0.05

時(shí)間 A組(n=35) B組(n=35) 對(duì)照組(n=35)鎮(zhèn)痛前 8.0±1.2 8.1±1.1 8.1±1.4 10 min 5.0±1.3ab 5.2±1.4a 8.2±1.4 30 min 4.6±1.6ab 4.8±1.6a 8.6±1.6 60 min 4.1±1.5ab 4.3±1.5a 8.3±1.8

表2 新生兒安全性(±s)

表2 新生兒安全性(±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別 例數(shù) Apgar評(píng)分(分) 臍動(dòng)脈血?dú)? min 5 min pH PaCO2(kPa) PaO2(kPa) A組 35 9.5±0.3 9.8±0.2 7.31±0.08 6.42±0.32 3.01±0.52 B組 35 9.6±0.2 9.7±0.3 7.29±0.09 6.53±0.47 2.98±0.72

表3 產(chǎn)程時(shí)間和副作用(±s, n)

表3 產(chǎn)程時(shí)間和副作用(±s, n)

注：與B組相比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 產(chǎn)程(min) 過(guò)度鎮(zhèn)靜 肌僵 呼吸抑制 惡心嘔吐第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A組 35 598±192 72±25a 15±6 0a 0 0a 4 B組 35 605±188 51±23 13±7 5 0 3 5

3 討論

腰硬聯(lián)合技術(shù), 安全有效, 占據(jù)了目前分娩鎮(zhèn)痛的主流。但其并發(fā)癥不容忽視。穿刺和藥物造成的損傷［2］, 尤其麻醉后腰背痛, 其發(fā)生率高達(dá)44%［3,4］, 有1/3的患者轉(zhuǎn)為慢性疼痛, 嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量。研究表明, 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛在第二產(chǎn)程停滯的主要危險(xiǎn)因素中排第三位［5］, 使不少產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)分娩鎮(zhèn)痛有顧慮。

瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)大［6］, 起效快速, 藥效峰值時(shí)間為1.6 min, 半衰期僅為1.3 min［7］, 不隨輸注時(shí)間長(zhǎng)短而變化,適合長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注。雖可透過(guò)胎盤, 但可在胎兒和新生兒體內(nèi)快速代謝［8］, 非常適合分娩鎮(zhèn)痛。

景晨萌等［9］采用單次注射0.5 μg/kg瑞芬太尼或平均0.1 μg/(kg·min)的劑量, 盡管鎮(zhèn)痛效果不如硬膜外鎮(zhèn)痛, 但仍能提供滿意鎮(zhèn)痛效果。本實(shí)驗(yàn)采用背景量+PCA的用藥模式, 克服了藥效峰值和宮縮錯(cuò)位的弊端, 提升了鎮(zhèn)痛質(zhì)量。丁曉云［10］指出給予瑞芬后呼吸抑制發(fā)生率為4%, 本研究B組也出現(xiàn)3例呼吸抑制, 臨床應(yīng)用需密切觀察。

盡管瑞芬太尼PCIA效果不如CSEA-PCEA完善, 但仍能提供滿意鎮(zhèn)痛, 且起效代謝快速、操作簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)、安全有效, 作為拒絕和禁忌椎管內(nèi)穿刺的替代手段, 值得進(jìn)一步研究探討。

［1］胡靈群, 李韻平, 夏云, 等.從“無(wú)痛分娩中國(guó)行”看中國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學(xué)雜志, 2013, 29(2):205-208.

［2］張恩瑜.椎管內(nèi)麻醉中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床研究.中國(guó)醫(yī)藥指南, 2013(16):86-87.

［3］姚娟, 孫建良. 椎管內(nèi)麻醉后腰背痛的預(yù)防與處理.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2013, 34(7):651-654.

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［5］尚麗莉, 王林貴, 林文欣. 分娩鎮(zhèn)痛對(duì)第二產(chǎn)程及分娩方式的影響.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2013, 20(16):106.

［6］覃淼.瑞芬太尼的研究進(jìn)展.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2013(3):221-222.

［7］宋子昌. 瑞芬太尼的藥理學(xué)特性及在臨床麻醉中的應(yīng)用探析.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2012, 31(14):70.

［8］周春晶, 岳云, 宋鐵兵, 等. 高效液相色譜-紫外檢測(cè)法測(cè)定母體靜脈及新生兒臍動(dòng)、靜脈血內(nèi)瑞芬太尼血藥濃度.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志, 2010, 26(2):141-143.

［9］景晨萌, 徐銘軍, 岳劍寧. 瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在分娩中的應(yīng)用模式.中國(guó)新藥雜志, 2007, 16(18):1519-1522.

［10］丁曉云. 瑞芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床療效淺析.中國(guó)民族民間醫(yī)藥, 2013(17):84.

Application of remifentanil PCIA in labor analgesia

LIANG Huan-qiang, ZENG Guang-xian, ZHU Wanyu. Department of Anesthesiology, Guangdong Zhongshan City Dongsheng Hospital, Zhongshan 528414, China

ObjectiveTo investigate effectiveness and safety of remifentanil patient controlled intravenous analgesia (PCIA) applied in labor analgesia, by comparing with patient controlled intravenous analgesia after combined spinal epidural anesthesia (CSEA).MethodsA total of 105 primipara were randomly divided into group A, group B and control group, with 35 cases in each group. The control group received no labor analgesia. Group A received 5 μg of remifentanil by subarachnoid injection and connection with epidural analgesia pump. Group B received 25 μg of remifentanil by intravenous injection and connection with intravenous electronic analgesia pump. Observations were made on visual analogue scale (VAS) scores, labor time, delivery ways, neonatal Apgar score, umbilical arterial blood gas, and adverse reactions in the three groups.ResultsAfter analgesia, groups A and B had reduced VAS scores, and their difference with the control group had statistical significance (P<0.01). The difference between groups A and B had no statistical significance (P>0.05). There was no statistically significant difference of neonatal Apgar score and umbilical arterial blood gas between groups A and B (P>0.05). Group A had prolonged time in the second labor stage, and the difference had statistical significance (P<0.05). Group B had much more excessive sedation and respiratory depression than group A, and their difference had statistical significance (P<0.05).ConclusionRemifentanil PCIA provides slightly worse analgesia effect than CSEA-patient controlled epidural analgesia (PCEA), while it can still provide effective analgesia effect and simply non-invasive operation, without adverse influence on labor stage and fetus. As an alternative measure for puerpera who refuse or have no indication for combined spinal epidural anesthesia, this method is worthy of further promotion and application.

Remifentanil; Combined spinal epidural anesthesia; Labor analgesia

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.002

2015-06-30］

528414 廣東中山市東升醫(yī)院麻醉科