羅高權(quán)，李 鷗，劉 雁，梁 磊，黎春鏞，陳 狀，公方和

多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis，MS)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性自身免疫性疾病，但至今發(fā)病機制尚未闡明［1］。由于該疾病致殘率高，給家庭以及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［2］。多發(fā)性硬化臨床分型主要有復(fù)發(fā)-緩解型(relapsing remitting，R-R)、繼發(fā)進(jìn)展型(secondary-progressive，SP)、原發(fā)進(jìn)展型(primary-progressive，PP)、進(jìn)展復(fù)發(fā)型(primary-relapsing，PR)4 類，發(fā)病主要表現(xiàn)為急性局灶性炎性脫髓鞘表現(xiàn)［2］，常發(fā)病于20～40 歲的成年人，尤其女性發(fā)病率是男性的兩倍［3，4］。

多發(fā)性硬化屬于自身免疫性疾病，發(fā)病與遺傳以及環(huán)境因素等密切相關(guān)［5］。近年來的研究表明，維生素D 除了參與機體的鈣、磷等吸收代謝外，還與多發(fā)性硬化的發(fā)病密切相關(guān)，尤其在T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)［6］。同時研究也表明，MS 的發(fā)病率與緯度相關(guān)，在北半球越高緯度的國家，發(fā)病率越高。考慮與緯度越高地區(qū)，紫外線照射少，繼而造成體內(nèi)維生素D 的合成減少相關(guān)［7］。另外有報道表明，維生素D 有效預(yù)防和治療自身免疫性疾病，包括多發(fā)性硬化癥［8］。

為進(jìn)一步了解MS 患者和健康人群維生素D 血清水平，MS 患者復(fù)發(fā)與維生素D 血清水平相關(guān)關(guān)系，以及了解患者預(yù)后神經(jīng)功能缺損、EDSS 評分的相關(guān)因素，我們進(jìn)行了以下研究。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇自2014 年6 月～11 月期間在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)科、南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院神經(jīng)康復(fù)科住院或者門診隨診復(fù)診的復(fù)發(fā)-緩解型MS(RRMS)患者86 例，符合McDonald Criteria(2010 年修訂)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。其中男性37 例，女性49 例?；颊呓M納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18 歲;發(fā)病半年以上，至少有兩次復(fù)發(fā);處于疾病緩解期，并在1 m內(nèi)無新的復(fù)發(fā);無患有造成維生素D 缺乏的相關(guān)疾病;1 m 內(nèi)未服用含有維生素D 的相關(guān)藥物或者保健品?；颊呓M排除標(biāo)準(zhǔn):入組前12 m 接受干擾素系統(tǒng)治療，淋巴輻射、環(huán)磷酰胺、其他免疫調(diào)節(jié)或免疫抑制治療［10］。健康對照組86 例，其中男性35 例，女性51 例。為避免年齡影響，入組時與患者組年齡進(jìn)行匹配，1 m 內(nèi)未服用含有維生素D 的相關(guān)藥物或者保健品。

1.2 方法

1.2.1 采血化驗 空腹晨起采血，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢驗1，25-二羥維生素D3 水平。維生素D 水平評價標(biāo)準(zhǔn)［11］:維生素D 缺乏:＜10 ng/ml;維生素D 不足:10～30 ng/ml;維生素D 正常:＞30 ng/ml。

1.2.2 記錄指標(biāo) 入組時記錄患者組以及健康對照組性別、年齡，采血化驗1，25-二羥維生素D3水平，記錄患者組家族史、發(fā)病時間、病程，對患者組進(jìn)行EDSS 評分。入組期間記錄患者復(fù)發(fā)癥狀。入組6 m 后，再次對患者組進(jìn)行EDSS 評分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定性資料以頻率和百分比表示。采用卡方檢驗和t 檢驗對患者組與健康對照組資料進(jìn)行比較分析。采用皮爾森相關(guān)性檢驗(Pearson’s Correlation Tests)分析EDSS 神經(jīng)功能缺損評分與性別、年齡、血清維生素D 水平、病程的關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01 為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入組時一般資料 患者組以及健康對照組入組時結(jié)果(見表1)。RRMS 患者組血清維生素D 水平(14.70±12.49)，健康對照組血清維生素D 水平(20.90±13.00)，P＜0.01 差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。健康對照組:維生素D 缺乏(40 例)，維生素D 不足(34 例)，維生素D 正常(12 例)?；颊呓M:維生素D 缺乏(14 例)，維生素D 不足(49 例)，維生素D 正常(23 例)，P＜0.001 差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。提示較健康對照組而言，RRMS 患者組有著較低的血清維生素D 水平，同時維生素D 缺乏以及不足比例更高。

2.2 患者組隨訪一般資料 患者組(見表2)。26 例患者在入組后6 m 內(nèi)復(fù)發(fā)，所占比例為30.23%。復(fù)發(fā)患者中，女性16 例(61.54%)，家族史(7 人)，年齡(32.62±5.58)歲，EDSS 評分:入組時(3.71±1.27)、6 m 后(3.46±0.98)，病 程(10.58±2.37)m。未復(fù)發(fā)患者中，女性33 例(55%)，家族史(14 人)，年齡(32.03±6.36 歲)，EDSS 評分:入組時(3.84±1.22)，6 m 后(2.84±1.11)，病程(10.65±2.43)m。復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者在性別比例、家族史、年齡、EDSS 評分(入組時)、病程相比并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者相比，以上因素并無差異。

復(fù)發(fā)患者中血清維生素D 水平(9.77±7.86)ng/ml，EDSS 評分(6 m 后)(3.46±0.98);而無復(fù)發(fā)患者中血清維生素D 水平(16.83±13.54)ng/ml，EDSS 評分(6 m 后)(2.84±1.11)。復(fù)發(fā)與否兩組血清維生素D 水平比較，P=0.003，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義;EDSS 評分(6 m 后)比較，P=0.016，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示復(fù)發(fā)患者較未復(fù)發(fā)患者血清維生素D 水平低，同時神經(jīng)功能缺損恢復(fù)更差。

2.3 患者組各變量與EDSS 相關(guān)性 患者組入組時以及6 m 后EDSS 評分與性別、年齡、血清維生素D 水平、病程相關(guān)關(guān)系(見表3)。從表中，我們可以得知，EDSS 評分與年齡、病程呈明顯正相關(guān)。而與血清維生素D 水平以及患者性別無顯著相關(guān)關(guān)系。提示發(fā)病年齡越大，病程越長，患者遺留神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

我們同時還比較了患者組與健康組中，男女在血清維生素D 水平上的差異。我們發(fā)現(xiàn)女性較男性血清維生素D 水平略低，但無統(tǒng)計學(xué)差異。RRMS 患者組血清維生素D 水平，男性:16.97±12.36，女性:12.98±12.44，P=0.143;健康對照組血清維生素D 水平，男性:21.37±12.73，女性:20.57±13.30，P=0.780。

表1 入組時患者組以及健康對照組一般資料

表2 患者組隨訪期間復(fù)發(fā)以及未復(fù)發(fā)一般資料

表3 患者組各變量與擴展殘疾狀態(tài)量表(EDSS)相關(guān)性

3 討論

近年來的研究表明，維生素D 缺乏與高血壓、高血脂、以及肥胖等疾病相關(guān)，全球初步估計約有50%人群處于維生素D 不足或者缺乏狀態(tài)［11］。維生素D 已被證實具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，尤其與免疫系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，包括抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡以及分化、調(diào)節(jié)機體免疫功能等［12］。

本研究表明，多發(fā)性硬化患者血清維生素D 水平顯著低于健康組。Correale［13］等報道，西班牙MS患者與健康對照組相比，MS 患者血清維生素D 水平顯著低于健康對照組。凡芳［14］等研究表明，維生素D 水平下降可能增加MS 的發(fā)病風(fēng)險，補充維生素D有助于MS 的防治。在一項以美國185，000 名女性為調(diào)查背景，長達(dá)20 y 的研究表明，補充維生素D有助于MS 發(fā)病風(fēng)險下降達(dá)40%［15］。Tremlett 等的報道顯示［16］，如果增加維生素D 的攝取，或者增加戶外紫外線照射，有助于降低多發(fā)性硬化的發(fā)病。羅高權(quán)等的臨床研究顯示［17］，添加維生素D 添加治療復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化較單純激素對照組，有助于降低治療2 y 后患者EDSS 評分、年復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)間隔時間。同時低水平的維生素D 可能造成MS 的發(fā)病，這與種族和緯度的不同可能又有關(guān)系。據(jù)報道，在高加索人之中，具有高水平的維生素D 人群中MS 發(fā)病率顯著下降，但在非洲人以及西班牙人之中，卻沒有發(fā)現(xiàn)維生素D 水平與MS 發(fā)病率相關(guān)［18］。同時Kragt［19］等在荷蘭一項長達(dá)1 y 的大型研究提示，MS 患者血清維生素D 水平與健康對照組并無統(tǒng)計學(xué)差異。

目前，國內(nèi)尚無類似本研究的相關(guān)報道。在本研究中，我們除了發(fā)現(xiàn)低血清維生素D 水平與MS發(fā)病相關(guān)，同時還與MS 復(fù)發(fā)相關(guān)。MS 患者中復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者中，血清維生素D 水平差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)，性別、家族史、年齡、病程并無統(tǒng)計學(xué)意義。提示MS 患者發(fā)病后復(fù)發(fā)與否，與血清維生素D 水平有關(guān)。既往相關(guān)研究亦表明［14，17］，MS 患者發(fā)病后補充維生素D，有助于降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險，表現(xiàn)出維生素D 對于MS 的防治作用。

我們同時還研究了MS 患者EDSS 神經(jīng)功能狀況評估與性別、年齡、血清維生素D 水平等的相關(guān)關(guān)系。我們發(fā)現(xiàn)，EDSS 評分與年齡、病程呈明顯正相關(guān)，而與血清維生素D 水平、性別沒有相關(guān)性，提示MS 患者發(fā)病年齡越大、病程越長，預(yù)后越差的特點。本研究中，雖EDSS 評分與低血清維生素D 水平存在負(fù)相關(guān)趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異(入組時，Pearson 相關(guān)性:－0.101，P=0.353;6 m 后，Pearson 相關(guān)性:－0.106，P=0.332)。Yildiz［20］以及Hatamian［21］等的研究表明，EDSS 評分與血清維生素D 水平無顯著相關(guān)關(guān)系，他們認(rèn)為可能的影響因素有樣本量、膚色、緯度、經(jīng)濟水平、病程以及遺傳等。但目前有一些研究表明，EDSS 評分與血清維生素D 水平直接相關(guān)。例如van der Mei［22］等研究MS 患者127 例，結(jié)果提示EDSS 評分超過3 分更可能有較低的血清維生素D 水平。Harandi［23］等研究了78 例MS 患者，發(fā)現(xiàn)僅在女性患者之中，發(fā)現(xiàn)了正相關(guān)關(guān)系。

可能由于地域緯度、飲食、生活習(xí)慣、種族的不同，人群中維生素D 水平具有差異，血清維生素D 測量方式標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，文獻(xiàn)樣本量等影響因素，造成文獻(xiàn)報道具有差異。需要大樣本、統(tǒng)一有效地維生素D 檢測方式進(jìn)一步證實MS 與維生素D 的關(guān)系。另外，盡管維生素D 補充療法對于患者的預(yù)后EDSS評分的影響存在爭議，但是MS 患者在疾病診治過程中可能使用激素治療，同時由于肢體殘障造成戶外活動能力下降，接受的陽光照射量下降，容易造成骨質(zhì)疏松等情況，接受維生素D 補充療法不失為一個好的辦法。

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