印曉鴻，羅仁國，唐曉平，王遠傳，張 濤，段 劼

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾病，受到國內(nèi)外學者的廣泛重視;其發(fā)生發(fā)展受到各種因素的影響，其中遺傳因素是高血壓腦出血研究的一個熱點［1，2］。

本課題組通過前期的研究發(fā)現(xiàn)，載脂蛋白E(Apolipoprotein E，ApoE)基因(APOE)多態(tài)性對HICH 的發(fā)生有重要影響，其機制可能與APOE 影響HICH 患者腦血管發(fā)生淀粉樣改變(cerebral amyloid angiopathy，CAA)有關［3］。為進一步了解APOE與CAA 在高血壓腦出血中可能扮演的角色，我們將進行了手術治療的HICH 患者進行了進一步研究。

1 材料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 高血壓腦出血組 本研究收集2010 年6 月-2014 年6 月在我院住院的236 例HICH 患者，入院時詳細記錄性別、年齡、發(fā)病時間、發(fā)病時血壓、既往史、吸煙嗜好、出血部位、出血量等相關資料。所有HICH 患者均證實有高血壓病史，發(fā)病時均有血壓升高，經(jīng)頭部CT 檢查證實有顱內(nèi)出血，并了解其出血部位及出血量。出血部位分為淺部出血(包括額、顳、頂、枕葉及小腦半球皮質或皮質下出血)及深部出血(包括基底節(jié)區(qū)、丘腦、胼胝體及腦干等部位出血);出血量按照多田公式進行計算［4］。排除標準:(1)未經(jīng)CT 檢查確診;(2)腦梗死后出血;(3)外傷、腫瘤卒中、動脈瘤或血管畸形、血液病、使用抗凝藥物等引起的腦出血;(4)無高血壓病史或入院時血壓不高;(5)相關病史資料不齊全者。

1.1.2 手術組 按以下手術指征，236 例HICH 患者中有108 例接受了手術治療。手術指征:病員一般情況可，大腦半球血腫量大于30 ml，小腦半球大于10 ml;在藥物保守治療過程中病員意識進一步加深;病員一般情況差，但病員家屬要求手術。排除標準:血腫位置較深;病員一般情況差，合并嚴重基礎疾病;病員及家屬拒絕手術;發(fā)病后病情發(fā)展迅速，短時間內(nèi)達深昏迷。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方式及標本采集 骨瓣開路，經(jīng)血腫最淺處，避開功能區(qū)皮質及皮質血管盡量經(jīng)腦溝切開皮質，小心吸除血腫，取血腫周圍毀損腦組織送檢，視具體情況還納骨瓣或去骨瓣減壓。

1.2.2 標本的處理及腦血管淀粉樣變的判斷毀損腦組織標本經(jīng)剛果紅染色，血管壁剛果紅染色陰性表示沒有CAA 存在;血管壁部分或全部被剛果紅染色陽性表示腦血管有淀粉樣改變(見圖1)。

1.2.3 APOE 基因型鑒定 按照筆者前期所使用的聚合酶鏈反應限制性片段長度多態(tài)性法(PCR-RFLP)檢測APOE 基因型［3，5］。

1.3 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，兩組計量資料比較采用t 檢驗;多組比較采用方差分析，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義，統(tǒng)計分析采用SPSS 11.5 軟件。

2 結果

2.1 HICH 組與手術組相關資料的分布情況HICH 組共計236 例，其中經(jīng)手術治療并獲得病例標本的有108 例(手術組);兩組患者之間性別、年齡、煙酒嗜好、糖尿病史、入院時血壓、APOE 基因型及等位基因分布等相關因素的構成均無統(tǒng)計學差異，P 值均大于0.05(見表1)。

2.2 手術組108 例患者血腫周圍毀損腦組織經(jīng)剛果紅染色后證實有28 例發(fā)生腦血管淀粉樣改變，占該組患者的25.93%。28 例發(fā)生CAA 的患者當中有12 例為淺部出血;80 例CAA 陰性的HICH患者僅有10 例為淺部出血，前者明顯高于后者(χ2=11.783，P=0.001)。發(fā)生CAA 的患者與未發(fā)生CAA 的患者比較血腫量無統(tǒng)計學差異(t=0.734，P=0.480)。28 例發(fā)生CAA 的患者中有11 例為APOEε3/4 基因型患者，其比例明顯高于APOEε3/3患者;有14 例患者攜帶APOEε4 等位基因，其比例也明顯高于攜帶APOEε3 的患者。性別、年齡、入院時血壓、有無糖尿病史及吸煙嗜好等在有無CAA 發(fā)生的兩組之間的差異均無統(tǒng)計學意義(見表2)。

2.3 分別對年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、入院時血壓等相關因素及APOE 等位基因攜帶情況和患者CAA 的發(fā)生作單因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)APOEε4(P=0.017，OR=4.574，95% CI 1.391～11.443)是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險因素。進一步調整性別、吸煙史、糖尿病史、入院時血壓等相關因素后作多元Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)APOEε4 仍是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險因素(P=0.0217，OR=4.723，95%CI 1.89～12.98);同時年齡(P=0.039，OR=3.891，95%CI 1.512～14.135)也是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險因素。

表1 HICH 組與手術組相關資料的分布

表2 CAA(+)與CAA(-)兩組之間相關因素的比較

圖1 血腫周圍腦組織剛果紅染色見腦血管淀粉樣改變

3 討論

載脂蛋白E(Apolipoprotein E，ApoE)是體內(nèi)一種十分重要的載脂蛋白，在血漿膽固醇和甘油三酯的代謝過程中發(fā)揮重要作用［6］，同時它在心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的作用已受到廣泛重視。編碼載脂蛋白E 的基因(APOE)多態(tài)性與高血壓性腦出血的關系近來也有較多關注，但結果存在較大分歧。江鎮(zhèn)欽等［7］發(fā)現(xiàn)APOEε4 是青年人高血壓腦出血的危險因素，而攜帶APOEε3 的青年人發(fā)生高血壓腦出血的幾率明顯降低。厲永偉等［8］也認為APOEε4可能是HICH 的一種遺傳因子，而APOEε3 對HICH具有保護作用。Tzourio C 等［9］的研究認為APOEε2和APOEε4 過量表達在淀粉樣腦血管病所致的出血性卒中中起著重要作用。但王景華等研究表明，APOE 多態(tài)性與腦出血發(fā)病無明顯相關關系［10］。

我們前期研究的發(fā)現(xiàn)，APOEε3/4 基因型和APOEε4 等位基因在HICH 患者中的分布頻率明顯高于正常對照組，可能是HICH 發(fā)生的危險因素。本組數(shù)據(jù)中，HICH 組與手術組之間各臨床特征、基因型及等位基因頻率在HICH 組與手術組中的分布無差異，表明手術組患者的情況能較好的代表高血壓腦出血的基本特征;同時，等位基因及基因型在兩組中的分布無差異，似乎可以提示APOE 對HICH血腫量的大小無明顯影響。

大腦淀粉樣血管病(cerebral amyloid angiopathy，CAA)是由于淀粉樣蛋白(其中最常見的是β 淀粉樣蛋白)在大腦動脈、毛細血管以及軟腦膜血管壁的并不斷替代平滑肌層，導致血管壁損害破裂出血及其他血管病變［11，12］。CAA 與高血壓、男性、高齡、飲酒、使用抗凝藥等一樣作為腦出血的危險因素，是導致腦出血的重要原因［13］。為明確CAA 在高血壓性腦出血中是否也扮演著一定的角色，我們進一步將需要手術治療的HICH 患者血腫周圍腦組織的血管改變進行了分析;我們發(fā)現(xiàn)HICH 患者中有25.93%(28 例)發(fā)生了CAA，其中淺部出血的比例明顯高于未發(fā)生CAA 的患者，這估計與CAA 主要在皮質較大的動脈發(fā)生有關。Hirohata M 等［14］也發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性腦出血多為腦葉出血。

apoE4 可以促進血管內(nèi)β 淀粉樣蛋白(amyloidβ，Aβ)沉積，產(chǎn)生超氧化物自由基，從而損害血管內(nèi)皮細胞，與腦出血密切相關［15］;同時，APOEε2 也是CAA 發(fā)生的危險因素［16，17］，APOEε4 促進淀粉樣蛋白在血管壁的沉積，而APOEε2 則使沉積淀粉樣蛋白的血管破裂出血［18］。我們的研究發(fā)現(xiàn)，APOE 多態(tài)性與CAA 的發(fā)生與否密切相關;發(fā)生CAA 的HICH 患者中APOEε3/4 基因型及APOEε4 等位基因分布頻率明顯高于APOEε3/3 及APOEε3 的分布頻率。單因素及多因素Logistic 回歸分析，都發(fā)現(xiàn)APOEε4 是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險因素，同時多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡也是HICH 患者發(fā)生CAA 的危險因素。這一結果可能與APOE 通過影響Aβ 在血管壁沉積，損傷血管內(nèi)皮細胞，進而促進HICH 的發(fā)生有關，隨著年齡的增加這種作用表現(xiàn)得越明顯。

綜上所述，本研究首次通過隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)APOE、CAA 及HIGH 之間似乎存在十分密切的關系。APOE 與HICH 的發(fā)生密切相關;CAA 作為腦出血發(fā)生的病理基礎，在高血壓腦出血的發(fā)生中也擔當著重要角色;APOE 可能通過影響Aβ 在腦血管壁的沉積，對CAA 的發(fā)生和發(fā)展產(chǎn)生影響，進而對HIGH 的發(fā)生產(chǎn)生作用。

［1］江震欽，劉 慧，張 國.載脂蛋白E 基因多態(tài)性與青年動脈粥樣硬化性腦梗死及青年高血壓性腦出血的關系［J］.贛南醫(yī)學院學報，2006，26(3):331-334.

［2］袁齊宏，許 虹.載脂蛋白E 基因多態(tài)性與腦血管病相關性研究［J］.昆明醫(yī)學院學報，2009，3:129-132.

［3］印曉鴻，唐曉平，孫曉川，等.載脂蛋白E 基因多態(tài)性對高血壓腦出血發(fā)病的影響［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012，4(11):391-395.

［4］譚秋豐，高淑紅，黃飛駿.顱內(nèi)出血體積測量方法的比較［J］.法醫(yī)學雜志，2006，22:335-337.

［5］印曉鴻，孫曉川，張曉冬，等.載脂蛋白E 基因對輕中型創(chuàng)傷性腦損傷急性期腦電活動的影響［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26:1006-1010.

［6］Han X.The role of apolipoprotein E in lipid metabolism in the central nervous system［J］.Cell Mol Life Sci，2004，61(15):1896-1906.

［7］江震欽，劉 慧，張國忠.載脂蛋白E 基因多態(tài)性與青動脈粥樣硬化性腦梗死及青年高血壓性腦出血的關系［J］.贛南醫(yī)學院學報，2006，3(26):331-334.

［8］厲永偉，張玲曉，李 鋒，等.載脂蛋白E 基因多態(tài)性與高血壓性腦出血的關系［J］.中風與神經(jīng)疾病雜志，2001，6(18):366-367.

［9］Tzourio C，Arima H，Harrap S，et al.APOE genotype，ethnicity，and the risk of cerebral hemorrhage［J］.Neurology，2008，70(16):1322-1328.

［10］張景華，寧憲嘉，盧紅艷，等.腦梗死與腦出血apoE 基因多態(tài)性特點研究［J］.中國慢性病預防與控制，2006，14(1):21-23.

［11］Vinters HV.Cerebral amyloid angiopathy.A critical review［J］.Stroke，1987，18(2):311-324.

［12］Yamada M，Itoh Y，Suematsu N，et al.Vascular variant of Alzheimer＇s disease characterized by severe plaque-like beta protein angiopathy［J］.Dement Geriatr Cogn Disord，1997，3:163-168.

［13］Woo D，Sauerbeck LR，Kissela BM，et al.Genetic and environmental risk factors for intracerebral hemorrhage:preliminary results of a population-based study［J］.Stroke，2002，33(5):1190-1195.

［14］Hirohata M，Yoshita M，Ishida C，et al.Clinical features of non-hypertensive lobar intracerebral hemorrhage related to cerebral amyloid angiopathy［J］.Eur J Neurol，2010，17(6):823-829.

［15］Prior R，Wihl G，Urmoneit B.Apolipoprotein E，smooth muscle cells and the pathogenesis of cerebral amyloid angiopathy:the potential role of impaired cerebrovascular A beta clearance［J］.Ann N Y Acad Sci，2000，903:180-186.

［16］Nicoll JA，Burnett C，Love S，et al.High frequency of apolipoprotein E epsilon 2 in patients with cerebral hemorrhage due to cerebral amyloid angiopathy［J］.Ann Neurol，1996，39(5):682-683.

［17］Nicoll JA，Burnett C，Love S，et al.High frequency of apolipoprotein E epsilon 2 allele in hemorrhage due to cerebral amyloid angiopathy［J］.Ann Neurol，1997，41(6):716-721.

［18］Greenberg SM，Vonsattel JP，Segal AZ，et al.Association of apolipoprotein E epsilon2 and vasculopathy in cerebral amyloid angiopathy［J］.Neurology，1998，50(4):961-965.