趙興華　云南省大理州人民醫(yī)院放射科CT室　671000

診斷與檢驗(yàn)

小腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移1例

趙興華云南省大理州人民醫(yī)院放射科CT室671000

摘要目的：探討腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及肝臟轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)。方法：回顧分析1例經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的小腸間質(zhì)瘤在隨診中出現(xiàn)復(fù)發(fā)及肝臟轉(zhuǎn)移的CT影像表現(xiàn)和臨床資料，主要觀察腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化程度等方面。結(jié)果：CT表現(xiàn)為肝臟及腹腔內(nèi)多發(fā)大小不一厚壁囊實(shí)性混雜密度腫塊及結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫塊邊緣中度強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化面積增大，中央液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度降低。結(jié)論：腸道間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的CT表現(xiàn)多樣性，但與原發(fā)腫瘤的特征性相似。

關(guān)鍵詞小腸間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

小腸間質(zhì)瘤(SIST)是胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)中繼胃之后常見的發(fā)病部位，約占GIST的20%~30%，惡性程度明顯高于胃間質(zhì)瘤，且容易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，肝臟為惡性GIST常見的轉(zhuǎn)移部位。由于該病臨床起病隱匿、癥狀特異性不強(qiáng)、病變部位較深，難以及時(shí)檢出并給予正確的診斷。GIST術(shù)后復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移的病例死亡率較高，文獻(xiàn)報(bào)道較多，但多為單發(fā)病灶及小病灶，筆者在工作中遇到1例SIST術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及肝臟多發(fā)巨大轉(zhuǎn)移，且癥狀控制良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者：男，52歲?；颊哂?013 年 4月因無明顯誘因出現(xiàn)黑便，無嘔吐、嘔血、腹痛及解血等情況，遂到昆明某醫(yī)院就診，予輸血、止血等對(duì)癥處理后，患者仍有活動(dòng)性出血情況，行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診為：(空腸)腸道間質(zhì)瘤(高度危險(xiǎn)性)。腫瘤大小為7cm×4cm×3cm，核分裂>5個(gè)/50HPF。HIC：CD117(+)，CD34(+)，Desmin(-)，Dogl(+)，Ki-67(+<5%)，S-100(-)，Vimentin(+)，SMA(+)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，曾口服格列衛(wèi)膠囊治療，癥狀控制良好。2015年4月10日因腹脹來我院就診。入院體檢：腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，中下腹壁可見長(zhǎng)約20cm陳舊性手術(shù)瘢痕，軟，中上腹部壓痛，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。入院實(shí)驗(yàn)室檢查提示貧血、血小板減少、低蛋白血癥及腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白、糖類抗原125、糖類抗原199偏高。CT 檢查(圖1)：平掃肝左葉巨大團(tuán)塊狀囊實(shí)性混雜密度腫塊，壁厚薄不均，周邊見實(shí)性軟組織影，中央見大片低密度囊變區(qū)，肝右葉見多個(gè)同樣性質(zhì)小病灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期表現(xiàn)為腫塊周邊中度強(qiáng)化，其內(nèi)見環(huán)狀或線樣、斑點(diǎn)狀及斷續(xù)的片絮狀強(qiáng)化，門靜脈期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化較前明顯且面積增大，中央囊變區(qū)未見強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度降低。腫塊大小約17cm×16cm×14cm。腹盆腔內(nèi)見散在多發(fā)大小不一類圓形軟組織腫塊，部分病灶內(nèi)見低密度囊變區(qū)，增強(qiáng)后強(qiáng)化方式與肝臟病灶一致。前腹壁受壓膨隆變薄，腹盆腔內(nèi)臟器及血管不同程度受推擠，大部分邊界清楚，腹盆腔內(nèi)積液。入院診斷：(空腸)腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。

ABCD

圖1CT掃描示意圖

注：CT增強(qiáng)橫斷位：A、B，矢狀位：C,冠狀位:D;CT增強(qiáng)掃描顯示：肝左葉巨大團(tuán)塊狀囊實(shí)性混雜密度腫塊，腹盆腔內(nèi)散在多發(fā)大小不一類圓形軟組織腫塊，與平掃對(duì)比實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，中央囊變區(qū)未見強(qiáng)化。

2討論

小腸間質(zhì)瘤(SIST)是一種相對(duì)少見的腫瘤，為消化道非上皮非淋巴造血組織來源的一類腫瘤，其起源于胃腸道原始間葉組織，為非定向分化的腫瘤，具有潛在惡性?？赏ㄟ^血行和種植轉(zhuǎn)移至肝、腹膜和肺等部位，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見，肝臟為惡性GIST常見的轉(zhuǎn)移部位，其診斷主要依靠免疫組織化學(xué)標(biāo)記，腫瘤免疫組化CD117和CD34呈陽(yáng)性表達(dá)是確診GIST和轉(zhuǎn)移性GIST最可靠和最有診斷價(jià)值的依據(jù)。本病例為SIST術(shù)后復(fù)發(fā)并腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，腹腔內(nèi)病灶多發(fā)，肝臟病灶巨大，雖多發(fā)且大小不等，但邊界多相對(duì)清晰，這類似于原發(fā)灶，而與其他轉(zhuǎn)移瘤邊界模糊不同，且增強(qiáng)掃描時(shí)病灶不論大小強(qiáng)化表現(xiàn)相同。肝臟轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤主要與肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤和腺癌肝轉(zhuǎn)移鑒別。肝臟原發(fā)性間質(zhì)瘤十分罕見，其臨床和影像表現(xiàn)無特異性，不易與肝臟轉(zhuǎn)移性間質(zhì)瘤相鑒別，但無肝外間質(zhì)瘤病史，肝外找不到原發(fā)灶。因此在診斷原發(fā)性肝臟間質(zhì)瘤時(shí)首先要排除轉(zhuǎn)移性GIST， 需長(zhǎng)期隨訪及依據(jù)免疫組織化學(xué)標(biāo)志確診。腺癌肝轉(zhuǎn)移為肝臟最常見的轉(zhuǎn)移瘤，主要來源于胃腸道，常表現(xiàn)為多發(fā)、散在分布、大小不等的邊界較模糊的結(jié)節(jié)，也可單發(fā)或形成巨塊。多表現(xiàn)為門靜脈期呈環(huán)狀強(qiáng)化，病灶與正常肝組織之間見密度稍低環(huán)狀影，其中心區(qū)呈更低密度，即特征性的“牛眼征”。本病例2年前已手術(shù)病理確診，術(shù)后曾口服格列衛(wèi)膠囊治療，癥狀控制良好。此次在我院住院治療，診斷為：小腸間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并肝臟及腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，并行肝臟及腹腔腫瘤伽馬刀治療，同時(shí)給予格列衛(wèi)膠囊靶向治療、抗腫瘤、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、保肝、保護(hù)骨髓造血及糾正低蛋白血癥等對(duì)癥處理，1個(gè)月后癥狀改善出院。GIST術(shù)后復(fù)發(fā)并轉(zhuǎn)移的病例死亡率較高，文獻(xiàn)報(bào)道較多，但多為單發(fā)病灶及小病灶，該病例為肝臟多發(fā)巨大轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移，且癥狀控制良好，實(shí)屬罕見。

(編輯雅文)

收稿日期2015-06-09

中圖分類號(hào)：R735.3+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)24-3400-02