施　琿　莊月珍　　福建省福清市醫(yī)院婦科　350300；　　福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院婦科

婦幼臨床

宮頸TCT、HPV聯(lián)合陰道鏡及宮頸錐切術(shù)在宮頸病變?cè)\治中的價(jià)值

施琿1莊月珍21福建省福清市醫(yī)院婦科350300；2福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院婦科

摘要目的：探討宮頸TCT、HPV聯(lián)合陰道鏡及宮頸錐切術(shù)，在宮頸病變?cè)\治中的價(jià)值。方法：回顧分析2012年9月-2013年9月在福清市醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的各類宮頸病變患者。經(jīng)宮頸TCT篩查，結(jié)果均為AS-CUS及以上者；經(jīng)HPV檢查分流，均為HPV高危型者。其中465例有指征者行陰道鏡+活檢，其中118例CIN均行陰道鏡+LEEP術(shù)的聯(lián)合診治。結(jié)果：465例患者中，TCT陽性302例，檢出率64.95%；HPV陽性260例,檢出率55.91%。陰道鏡活檢病理陽性406例，病理陽性率87.31%。LEEP術(shù)118例，病理陽性112例，病理陽性率高達(dá)94.92%，宮頸早期浸潤(rùn)癌4例，行廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)。3個(gè)月后經(jīng)再次TCT，陰道鏡復(fù)查，84.4%的 CIN患者轉(zhuǎn)為慢性炎癥，宮頸錐切術(shù)后總有效率94.38%，18例CINⅢ患者3個(gè)月后經(jīng)再次TCT和陰道鏡活檢復(fù)查，提示CINⅢ病變2例，復(fù)發(fā)率1.11%，該2例持續(xù)CINⅢ患者自愿行全子宮切除術(shù)。術(shù)后病理同前。結(jié)論：采用宮頸TCT篩查、HPV分流篩查，陰道鏡下多點(diǎn)活檢及宮頸錐切術(shù)聯(lián)合診治，可顯著提高早期宮頸癌和癌前病變的檢出率并及時(shí)、有效治療，進(jìn)而有效降低宮頸癌的發(fā)生，保障女性宮頸健康。

關(guān)鍵詞宮頸TCTHPV陰道鏡宮頸錐切宮頸病變?cè)\治

宮頸病變是婦科臨床常見病，指的是在宮頸區(qū)域中發(fā)生的各種病變，如炎癥、損傷、腫瘤(包括癌前病變)、畸形和子宮內(nèi)膜異位等。若治療不及時(shí)或不徹底，可進(jìn)展為宮頸癌前病變或?qū)m頸癌，因此有效篩查及正確處理，對(duì)防治宮頸病變惡化有重要的臨床意義[1]。為此，選擇2012年9月-2013年9月在福清市醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的465例各類宮頸病變患者，經(jīng)宮頸TCT(液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè))篩查，均為AS-CUS及以上者，經(jīng)HPV(人乳頭瘤病毒)檢查分流，均為高危型者，行陰道鏡活檢，其中118例CIN(宮頸內(nèi)瘤變)者行陰道鏡+宮頸錐切術(shù)的聯(lián)合診治，取得顯著療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年9月-2013年9月兩院門診收治的465例各類宮頸病變患者，即TCT結(jié)果AS-CUS及以上，和(或)HPV一項(xiàng)或多項(xiàng)高危陽性，尤其是16、18高危型。年齡23~46歲，平均年齡(35.6±2.30)歲，臨床表現(xiàn)為不同程度白帶增多、接觸性出血、腰痛、下腹疼痛等癥狀。經(jīng)宮頸TCT、HPV及陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢，初步診斷分為慢性宮頸炎組和CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組。所有患者48h內(nèi)無性生活，且未行陰道沖洗或上藥。

1.2方法

1.2.1宮頸TCT檢查：待患者充分暴露宮頸后，用棉簽擦拭宮口黏液，將宮頸刷插入宮頸管內(nèi)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5~8周，將宮頸刷放入細(xì)胞液中，采集宮頸口周圍分泌物及宮頸口、移行帶及宮頸管所脫落的上皮細(xì)胞，液基振蕩3~5min后充分搖勻，并制作成均勻的薄層細(xì)胞抹片，再進(jìn)行巴氏染色。均采用TBS分類系統(tǒng)，報(bào)告正常或炎性改變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陰性，AS-CUS及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽性。

1.2.2HPV檢查：將陰道內(nèi)的分泌物擦拭干凈，用HPV采樣刷放入宮頸內(nèi)，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn) 3~5周，將采樣刷放入儲(chǔ)存瓶里。所采集的標(biāo)本在室溫中放置不超過3h。均采用熒光PCR檢測(cè)HPV-DNA，基因芯片分型檢測(cè)HPV 23種亞型。其中高危型13種，低危型10種。細(xì)胞學(xué)陰性而高危型HPV陽性者，一般不作進(jìn)一步處理，但發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)這類人群要堅(jiān)持定期隨訪。對(duì)未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞或腺上皮細(xì)胞 ，應(yīng)用HPV檢測(cè)可進(jìn)行有效的分流，僅高危型HPV檢測(cè)陽性者需要進(jìn)一步進(jìn)行陰道鏡及活檢[1]。

1.2.3陰道鏡檢查+多點(diǎn)活檢方法：選擇TCT檢查為AS-CUS并高危HPV-DNA檢測(cè)陽性，和(或)低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)及以上者，共465例患者進(jìn)一步行陰道鏡檢查。月經(jīng)干凈3~7d后，術(shù)前常規(guī)檢查，排除急性炎癥。取膀胱截石體位，觀察外陰、陰道，窺陰器暴露宮頸，用棉球處理宮頸口表面的分泌物，對(duì)宮頸采用不同光源進(jìn)行初步觀察，并3%冰醋酸棉球擦拭宮頸進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)，動(dòng)態(tài)觀察鱗狀上皮和柱狀上皮轉(zhuǎn)換區(qū)彩圖上的病變變化情況，再用lugol’s碘液5%進(jìn)行碘試驗(yàn)，陰道鏡下于正常的宮頸鱗柱交界處，取宮頸3、6、9、12點(diǎn)方向及陰道鏡下可疑處組織進(jìn)行多點(diǎn)活檢，若對(duì)陰道鏡圖像不滿意，則可采取宮頸管內(nèi)膜刮除術(shù)行病理學(xué)檢查。其病理呈陽性者為炎癥或其他異常病理診斷。

1.2.4宮頸錐切術(shù)：其中118例陰道鏡下活檢病理呈宮頸上皮內(nèi)瘤變，即CINⅠ~CINⅢ患者，遵患者意愿于月經(jīng)干凈3~7d后，行宮頸錐切術(shù)，即LEEP(宮頸高頻電刀電圈切除術(shù))。術(shù)前常規(guī)檢查，排除急性炎癥。患者取膀胱截石位，陰道窺陰器充分暴露宮頸，常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，碘液標(biāo)志移行區(qū)范圍，于宮頸管表面采用2%利多卡因5ml多點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)陰道鏡圖像，確定切除范圍，采用LEEP電切刀，功率50W，電凝功率25W，切除范圍應(yīng)超出病灶邊緣3~4mm，宮頸管深度5~15mm，將切下組織標(biāo)記后送檢。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3~4d預(yù)防感染，并禁止盆浴及性生活3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月后再次行宮頸TCT、陰道鏡檢查，異常則再次做手術(shù)。

1.2.5宮頸錐切治療標(biāo)準(zhǔn)：治愈：術(shù)后3個(gè)月，宮頸糜爛面及息肉消失，子宮頸光滑，細(xì)胞學(xué)檢查正常，無CIN存在；有效：術(shù)后3個(gè)月宮頸糜爛面基本消失，但宮頸內(nèi)口可見紅色肉芽組織，直徑<15mm，細(xì)胞學(xué)檢查基本正常，CIN級(jí)別下降或呈CINⅠ；無效：治療前后、無明顯變化或術(shù)后復(fù)發(fā)，呈CINⅡ或CINⅢ。總有效率=治愈率+有效率。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)宮頸TCT采用2001年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[1]:未見上皮內(nèi)病變或反應(yīng)性細(xì)胞改變，未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮(AS-CUS)；低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL),包括CINⅠ及(或)HPV感染；高度鱗狀上皮病變(HSIL)，包括CINⅡ和CINⅢ，鱗狀細(xì)胞癌(SCC)，腺癌(AC)。報(bào)告正常或炎性改變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陰性，AS-CUS及以上病變?yōu)榧?xì)胞學(xué)陽性。宮頸惡性腫瘤的癌前病變稱為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(即CIN)，是一組疾病的名稱，依其病變程度不同分為三級(jí)[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)前診斷及術(shù)后病理檢查見表1。與術(shù)后病理檢查比較，TCT標(biāo)本采集滿意率100.00%，陽性302例，檢出率64.95%；HPV高危260例，檢出率55.91%，陰道鏡活檢陽性406例，病理陽性率87.31%，宮頸錐切術(shù)118例，病理陽性率達(dá)100.00%。

表1　術(shù)前診斷及術(shù)后病理檢查結(jié)果比較(n)

2.2手術(shù)情況及效果手術(shù)操作時(shí)間3~10min，平均手術(shù)操作時(shí)間(7.2±0.54)min，術(shù)中出血10~30ml，平均術(shù)中出血(16.5±0.80)ml。

2.3預(yù)后質(zhì)量(1)術(shù)后1周，并發(fā)癥6例，發(fā)生率5.08%。其中2例術(shù)中陰道壁輕微灼傷，經(jīng)涂抹燒傷膏后愈合；4例患者術(shù)后陰道流血較多，給予云南白藥止血處理無效，給予凝血酶靜注+局部電凝止血后痊愈；無繼發(fā)感染。(2)術(shù)后隨訪12個(gè)月，CINⅠ、CINⅡ98例均無復(fù)發(fā)，18例CINⅢ患者的宮頸TCT異常，經(jīng)再次陰道鏡活檢提示CINⅢ病變2例，無效或復(fù)發(fā)率1.11%，該2例持續(xù)CINⅢ經(jīng)患者自愿行全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理與術(shù)前相符。首次宮頸錐切術(shù)，術(shù)后治愈99例，有效15例，無效或復(fù)發(fā)2例，總有效率96.61%。

3討論

近年來隨著改革開放和生活壓力的增加，女性宮頸病變發(fā)病率逐年上升。目前, 宮頸癌是威脅婦女生命的第二大惡性腫瘤。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌發(fā)生、發(fā)展有一個(gè)較長(zhǎng)的演變過程 。CIN 是宮頸浸潤(rùn)癌演變發(fā)展過程中的癌前病變階段, 對(duì) CIN 早期診斷和治療是降低宮頸癌發(fā)生率的關(guān)鍵, 因此開展宮頸腫瘤普查意義重大。宮頸TCT、HPV、陰道鏡活檢和宮頸錐切術(shù)對(duì)診治宮頸病變有重要的臨床價(jià)值[3]。

臨床通常采用宮頸TCT和HPV-DNA作為初次篩查方法， TCT因其無創(chuàng)、取材方便,已成為宮頸病變篩查的重要手段,其明顯提高了涂片的滿意度及宮頸異常細(xì)胞檢出率, 能及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸早期病變,是宮頸癌防治的關(guān)鍵。對(duì)于 TCT 異常病例,可結(jié)合陰道鏡明確病變部位, 提高宮頸活檢陽性率 , 然后通過病理檢查作出最后診斷[3]。本資料顯示:TCT與病理組織學(xué)的符合率在LSIL中為12.07%；HSIL符合率58.82%；宮頸癌的符合率75%。對(duì)于宮頸低度病變,TCT 有一定的假陰性及假陽性率，而在宮頸高度病變和宮頸癌中,其符合率明顯增高。總之,TCT 作為宮頸病變的初篩手段,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變患者,在宮頸癌的防治工作中占有主導(dǎo)地位，但作為一種宮頸癌的普查初篩方法，TCT也存在部分假陽性及假陰性率,且CIN本身就意味著一個(gè)病變發(fā)展的過程及演變。因此, 結(jié)合陰道鏡下活檢能大大提高宮頸病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率,彌補(bǔ)TCT 的不足,做到早期發(fā)現(xiàn),早期治療,以獲得良好的預(yù)后[4]。本研究發(fā)現(xiàn)宮頸TCT檢出率為64.94%，與傳統(tǒng)的刮片相比有明顯提高，但仍存在有一定比例的漏診率，需結(jié)合HPV結(jié)果提高準(zhǔn)確性。

綜上所述，宮頸TCT仍是宮頸癌篩查的主要方法，HPV檢測(cè)有助于宮頸病變患者的分流，陰道鏡活檢可彌補(bǔ)細(xì)胞檢查的不足，宮頸錐切術(shù)可在一定程度上彌補(bǔ)活檢的不足，提高宮頸病變的診斷率，有效阻斷宮頸病變的惡化。采用宮頸TCT篩查、HPV檢測(cè)，陰道鏡活檢及宮頸錐切術(shù)聯(lián)合診治，可顯著檢出宮頸癌及癌前病變，對(duì)宮頸病變有顯著的診治價(jià)值，進(jìn)而有效降低宮頸癌的發(fā)生，保障女性宮頸健康。

參考文獻(xiàn)

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(編輯楊陽)

收稿日期2015-07-01

中圖分類號(hào)：R713

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1001-7585(2015)24-3389-02