安連朝　河北省唐縣人民醫(yī)院急診科　072350

血清膽堿酯酶在評價合并呼吸衰竭的有機磷中毒患者脫機時機中的作用

安連朝河北省唐縣人民醫(yī)院急診科072350

摘要目的：探討血清膽堿酯酶在評價合并呼吸衰竭的有機磷中毒患者脫機時機中的作用。方法：對我科收治的51例應(yīng)用呼吸機輔助呼吸的有機磷中毒患者進行監(jiān)測，分別記錄氣管插管前、停用機械通氣時、拔除氣管插管時患者的膽堿酯酶(ChE)、動脈血氧分壓(PaO2)及阿托品用量。結(jié)果：重度有機磷中毒合并呼吸衰竭患者ChE、PaO2極低，阿托品用量大，常需要呼吸機輔助通氣治療；當ChE恢復至正常值60%左右時，患者部分肌力恢復，可停用呼吸機和阿托品治療，ChE、PaO2及阿托品用量與氣管插管前比較，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；拔除氣管插管時，患者ChE及PaO2顯著升高，與氣管插管前比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但與停用機械通氣時比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：重度有機磷中毒合并呼吸衰竭行機械通氣患者，當血清ChE恢復至正常值60%左右時，可停用呼吸機治療，觀察24h病情無反復，可拔除氣管插管。

關(guān)鍵詞血清膽堿酯酶有機磷中毒呼吸衰竭機械通氣

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是全球最常見的農(nóng)藥中毒，特別是發(fā)展中國家，是青壯年常見意外死亡因素之一。我國是一個農(nóng)業(yè)大國，每年急性有機磷農(nóng)藥中毒患者5~7萬人，病死率高達10%以上[1]，遠高于國外[2，3]。有機磷殺蟲藥的毒性作用是與乙酰膽堿酯酶(AChE)的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，后者比較穩(wěn)定，且無水解乙酰膽堿(ACh)的能力，從而引起體內(nèi)ACh在突觸間隙大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、神經(jīng)系統(tǒng)等臨床癥狀,嚴重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡[4]，臨床常采用呼吸機輔助治療。既往臨床上通常測定全血膽堿酯酶活力，來作為診斷和判斷病情的指標，近年血清膽堿酯酶活力測定已廣泛應(yīng)用于臨床，但對其在有機磷農(nóng)藥中毒診治中的意義尚在探索之中。本文對AOPP合并呼吸衰竭行機械通氣患者，分別測定氣管插管前、停止機械通氣時、氣管插管拔除時ChE、PaO2及阿托品用量，旨在探討血清ChE在評價合并呼吸衰竭的AOPP患者脫機時機中的作用，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年6月-2014年8月我科共收治重度AOPP患者51例，均為口服中毒患者,服毒后8h內(nèi)就診,所有患者均無肝腎病史。其中男22例，女29 例，年齡17~73歲,平均年齡(38.7±18.6)歲。其中,樂果中毒5例，甲拌磷中毒6例，氧化樂果中毒11例,甲胺磷中毒13例,敵敵畏中毒16例。所有患者均出現(xiàn)毒蕈堿樣和煙堿樣癥狀，在伴有毒蕈堿樣癥狀的同時出現(xiàn)肌顫或肌無力表現(xiàn)，或在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)中樞性或/和周圍性呼吸衰竭、肺水腫、腦水腫、昏迷等表現(xiàn)。

1.2診斷標準本文入選病例的診斷依據(jù)為：(1)所有患者均有明確的有機磷農(nóng)藥接觸史，經(jīng)口服中毒吸收；(2)所有患者均經(jīng)氣相色譜毒物分析儀證實血液中存在有機磷農(nóng)藥成分；(3)排除氨基甲酸酯類和混配農(nóng)藥中毒；(4)患者均不同程度出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)興奮所致的一系列癥狀和體征。

1.3治療方法根據(jù)WHO推薦方案；重用復能劑，輔以適量阿托品，盡早達阿托品化，并用適量阿托品維持。重度中毒采用氯解磷定突擊療法，氯解磷定1g肌注q1h連用3次，1g肌注q2h連用3次，1g肌注q3h持續(xù)，然后根據(jù)ChE活力調(diào)整用量，一般1g肌注q4~6h。出現(xiàn)呼吸麻痹者給予經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣。腦水腫者應(yīng)用脫水劑，所有患者間斷輸新鮮血漿，徹底反復洗胃，抗感染，加強支持療法等對癥處理，有肺部感染者給予抗生素治療。所有患者每天均行ChE及PaO2檢查，并于氣管插管前、停用呼吸機時、拔除氣管插管時行ChE及血氣分析檢測。

1.4使用機械通氣、停機、脫機條件當患者發(fā)生呼吸麻痹或呼吸衰竭(PaO2<7.98kPa)立即行機械通氣。患者意識恢復，自主呼吸良好(sPO2>90%，PaO2>7.98kPa)，停用機械通氣，保留氣管插管，觀察24h癥狀無復發(fā)，咳嗽能力可，予以拔除氣管插管。

2結(jié)果

本文51例患者中，2例死于腦水腫，1例死于循環(huán)呼吸衰竭，均經(jīng)腦電圖證實為平波，符合腦死亡診斷標準。其余均全部治愈，48例患者拔除氣管插管后均無再次上機者。重度AOPP行機械通氣患者在氣管插管前、停用機械通氣時、拔除氣管插管時ChE、PaO2及阿托品用量情況見表1。

表1　有機磷農(nóng)藥中毒行機械通氣患者在不同時間

注：與氣管插管前比較，▲P<0.05；與停用機械通氣時比較，■P>0.05。

由表1可見，重度AOPP行機械通氣患者在氣管插管前，ChE、PaO2明顯降低，阿托品用量較大，在停用機械通氣時，ChE、PaO2升高，阿托品用量減少，同氣管插管前相比，三者均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；拔除氣管插管時ChE、PaO2升高，阿托品用量明顯減少，三者同氣管插管前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同停用機械通氣時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3討論

AOPP是臨床最常見的農(nóng)藥中毒，呼吸衰竭是AOPP的第一致死因素，其發(fā)病機制尚未完全清楚。目前認為AOPP引起呼吸衰竭有二種類型——中樞型呼吸衰竭和周圍型呼吸衰竭。中樞型呼吸衰竭是農(nóng)藥直接或間接抑制呼吸中樞，主要是腦干呼吸中樞受抑制，特別是急性重度AOPP。侯云修[5]等動物實驗表明，家兔有機磷中毒6~24h腦干組織有明顯的物理損傷。周圍型呼吸衰竭可能由于膈肌和肋間肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh大量聚集，突觸后膜煙堿樣受體快速脫敏導致神經(jīng)肌肉傳導阻滯，膈肌和肋間肌呼吸麻痹，從而引起呼吸衰竭[6]。解毒劑及呼吸興奮劑對兩種呼吸衰竭均無效，及早應(yīng)用呼吸機行機械通氣治療，是治療AOPP引起呼吸麻痹的有效措施。

全血ChE主要包括二類，即紅細胞膽堿酯酶(RBC-ChE占60%左右)和血清ChE(占40%左右)。通常認為，全血ChE活力與中毒癥狀和體征相平行，能較好反映神經(jīng)肌肉接頭處和神經(jīng)元突觸間隙AChE活力，但受檢測方法的限制，其結(jié)果與實際活力常有一定誤差。最近研究也發(fā)現(xiàn)，個別患者雖然全血ChE活力明顯提升，但中樞癥狀改善不明顯，也有個別重度中毒患者雖然臨床癥狀明顯改善，但全血ChE活力卻無明顯上升，這些提示全血ChE活力并不能真實反映神經(jīng)元突觸間隙和神經(jīng)肌肉接頭處ChE活力，有其局限性。血清假性膽堿酯酶(BuChE)活性測定作為肝功能受損指標一直應(yīng)用于臨床，近年來研究發(fā)現(xiàn)，BuChE對有機磷農(nóng)藥比RBC-ChE更敏感，在口服有機磷農(nóng)藥中毒時，血清膽堿酯酶作為一種天然的“屏障”首先與之結(jié)合，RBC-ChE的抑制一般較BuChE晚，在AOPP數(shù)小時內(nèi)血漿BuChE下降而RBC-ChE可能正常，直至中毒數(shù)小時后才出現(xiàn)二者都降低。但在臨床工作中，ChE的恢復時間影響因素眾多，主要與患者中毒程度、中毒途徑、農(nóng)藥種類、洗胃是否及時徹底、殘余毒物的清除、復能劑的應(yīng)用有關(guān)?？傮w來說，ChE恢復正常所需時間與疾病病情呈平行關(guān)系，病情越重，ChE恢復正常所需時間就越長。重度AOPP起病迅速，病程早期即可出現(xiàn)ChE極度下降，臨床測定血清ChE活力對判斷患者病情更有指導意義。

本文采用血清ChE評價重度AOPP患者呼吸機脫機時機，結(jié)果表明：重度AOPP初期，ChE極低，極易發(fā)生呼吸麻痹，需行機械通氣治療，應(yīng)用大劑量復能劑和血液中有機磷成分不斷被清除后，患者ChE開始升高，自主呼吸逐漸恢復。停用機械通氣時患者血清ChE多恢復至正常值60%左右，此時患者能依靠自主呼吸滿足氧合需求，這可能與呼吸中樞、膈肌、肋間肌肌力恢復有關(guān)，而此時阿托品用量也明顯減少，較拔除氣管插管時無差別。本文48例患者在血清ChE恢復正常值60%左右停機拔管，無1例患者出現(xiàn)癥狀反復。本文表明，當血清ChE恢復至正常60%左右時停止機械通氣，是重度AOPP患者脫機恰當時機，觀察24h癥狀無反復，自主呼吸良好，咳痰能力可，可以拔除氣管插管，觀察5~7d病情無反復后即可出院。本文3例患者死亡均發(fā)生于入院當日，可能與患者病情較重有關(guān)。

重度AOPP起病迅速，病程早期即可發(fā)生呼吸麻痹，呼吸機機械通氣治療是確切有效的措施，而血清ChE在病情早期就出現(xiàn)下降，對病情程度的判斷優(yōu)于全血ChE。當血清ChE恢復至正常值60%左右時停止機械通氣，觀察24h癥狀無反復，自主呼吸良好，咳痰能力可，即可拔除氣管插管。

參考文獻

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(編輯落落)

收稿日期2014-12-13

中圖分類號：R595.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)24-3358-03