張晨，岳樹源，張建寧

(1天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060;2天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)

ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞是神經(jīng)外科常見病之一，但其手術(shù)治療方式仍然存有爭(zhēng)議。后顱窩減壓術(shù)、脊髓空洞—蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)、硬膜及小腦扁桃體處理及其不同組合是治療此類疾病的有效方法［1］。研究發(fā)現(xiàn)，在治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞方面，硬膜外手術(shù)方法可以與傳統(tǒng)的硬膜下手術(shù)方法相媲美［2］。本研究比較了硬膜外與硬膜下手術(shù)治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年1月～2011年2月天津市環(huán)湖醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞患者141例，男59例，女82例;年齡13～68歲，平均35.5歲;病程2～22.5 a，平均15 a;主要癥狀及體征:肢體力弱、手部肌肉萎縮113例，肢體及軀干的分離性感覺障礙105例，頸、肩、背部疼痛及燒灼感90例，下肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)78例，共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)91例。隨機(jī)分為A組63例、B組78例，兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均取側(cè)臥位或俯臥位。枕頸部正中直切口，上起枕外粗隆，下至C4、C5棘突，長(zhǎng)約7 cm。沿中線逐層切開，顯露枕骨鱗部、環(huán)樞椎棘突、后弓，必要時(shí)顯露C3棘突、后弓。咬除枕骨鱗部骨質(zhì)及枕大孔后緣，成一4 cm～5 cm×3 cm～4 cm大小的骨窗，切除C1、C2后弓。A組:采用硬膜外手術(shù)治療。顯微鏡下仔細(xì)切除環(huán)枕筋膜及增厚的束狀韌帶，將增厚的硬膜外層予“十”字切開，上達(dá)枕骨缺損緣，下至顯露的硬脊膜下緣;用顯微剝離子向兩側(cè)、向外最大范圍剝離硬膜外層，注意保持硬膜內(nèi)層完整;外層切除后見硬膜內(nèi)層膨出，并隨腦脊液搏動(dòng)明顯，張力明顯下降。B組:采用傳統(tǒng)硬膜下手術(shù)治療。先將硬膜外層剝下，然后“Y”字形剪開硬膜內(nèi)層，分離小腦扁桃體與蛛網(wǎng)膜的粘連，松解粘連的組織，復(fù)位小腦扁桃體，蛛網(wǎng)膜緣嚴(yán)密縫合修補(bǔ)并重建枕大池。在縫合硬膜時(shí)可將剝下的硬膜外層翻轉(zhuǎn)與硬膜內(nèi)層縫合，擴(kuò)大修補(bǔ)，也可用自體筋膜或人工筋膜進(jìn)行硬膜修補(bǔ)。逐層縫合肌層、項(xiàng)韌帶、皮下組織、皮膚。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 ①觀察兩組術(shù)后臨床癥狀及體征改善情況，采用Tator評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］，分為顯效提高、有效提高、無(wú)效和惡化。②比較兩組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏、枕頸部疼痛、血象異常、傷口或顱內(nèi)感染情況。③術(shù)后0.5、0.5～1、1～3、3 a分別進(jìn)行MRI檢查，對(duì)比脊髓空洞情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):空洞明顯縮小:手術(shù)后小腦扁桃體上移至枕骨大孔以上、枕大池成型、脊髓空洞消失;空洞縮小:手術(shù)后枕大池成型、空洞較術(shù)前減小、臨床癥狀好轉(zhuǎn);無(wú)變化:手術(shù)后空洞無(wú)明顯變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床癥狀及體征改善情況 兩組術(shù)后肢體力弱、手部肌肉萎縮，肢體及軀干的分離性感覺障礙，頸、肩、背部疼痛及燒灼感，下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，共濟(jì)失調(diào)、走路不穩(wěn)改善情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后臨床癥狀體征改善情況［例(%)］

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)脊髓空洞情況 兩組術(shù)后0.5、0.5～1、1～3、3 a腦部MRI檢查顯示，脊髓空洞情況比較，P均＞0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)脊髓空洞情況［例(%)］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 A組術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏7例、枕頸部疼痛50例、血象異常45例、傷口或顱內(nèi)感染13例，B組分別為21、62、55、24例;A組腦脊液漏較B組明顯減少(P＜0.05)，其余3項(xiàng)兩組間比較，P均＞0.05。

3 討論

MRI目前已成為診斷ChiariⅠ型畸形的首選影像學(xué)檢查手段。在MRI正中矢狀位上，小腦扁桃體下疝至枕骨大孔以下5 mm即可確診ChiariⅠ型畸形。MRI檢查無(wú)創(chuàng)，矢狀位上可清楚顯示顱頸交界區(qū)、小腦扁桃體、延髓和頸髓，對(duì)脊髓空洞的診斷價(jià)值高，可為制定手術(shù)方案及觀察預(yù)后提供可靠依據(jù)［4，5］。

ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的手術(shù)治療原則為解除后腦及脊髓的壓迫，重建通暢的腦脊液循環(huán)通道，使其恢復(fù)正常的腦脊液生理循環(huán)［6～8］。具體操作要點(diǎn):手術(shù)操作要輕柔，避免加重對(duì)延髓、頸髓的壓迫;顱頸區(qū)骨性減壓要達(dá)到對(duì)后顱窩、枕大孔區(qū)的減壓，具體視術(shù)前及術(shù)中探查的畸形情況而定，解除枕骨和寰樞椎對(duì)硬膜囊的壓迫，同時(shí)注意對(duì)血管及神經(jīng)的保護(hù);顱頸區(qū)所有硬脊膜外層及以外的束帶樣組織應(yīng)全部銳性剝除;硬脊膜外層的下端剝除范圍最好超過(guò)小腦扁桃體下疝的下緣;顯微鏡下剝除硬脊膜外層，避免內(nèi)層硬脊膜剝破，更不應(yīng)傷及蛛網(wǎng)膜［9，10］。與傳統(tǒng)硬膜下手術(shù)相比，硬膜外手術(shù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)［2］:手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，不必打開硬膜，從而避免了蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液的刺激、術(shù)后粘連和繼發(fā)性腦積水的發(fā)生;不需要進(jìn)行硬膜修補(bǔ)，避免修補(bǔ)材料所致的反應(yīng)和并發(fā)癥;由于不處理脊髓空洞，避免了脊髓的損傷［11］;在保持原有后顱窩生理解剖結(jié)構(gòu)的情況下，改善枕大孔區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)的通暢性，使其恢復(fù)正常的腦脊液生理循環(huán)。

腦脊液漏及局部傷口感染為ChiariⅠ型畸形術(shù)后常見并發(fā)癥。硬脊膜成形、后顱窩肌肉復(fù)位時(shí)縫合不緊、術(shù)后由各種原因引起的顱內(nèi)壓增高均可引起腦脊液漏。局部傷口表淺感染時(shí)可給予外用藥物或抗生素治療，必要時(shí)清創(chuàng)處理。深部感染時(shí)可引起腦膜炎和(或)脊膜炎。本研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外手術(shù)能有效降低術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率。但無(wú)論選擇哪種手術(shù)方式都應(yīng)做到術(shù)中精細(xì)操作，嚴(yán)密縫合脊膜、筋膜和皮膚，手術(shù)后嚴(yán)密觀察，早期準(zhǔn)確診斷、早期治療，以減少或避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

總之，硬膜下與硬膜外手術(shù)治療ChiariⅠ型畸形合并脊髓空洞的臨床效果相當(dāng)，但硬膜外手術(shù)術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率降低。

［1］Caldarelli M，Novegno F，Vassimi L，et al.The role of limited posterior fossa craniectomy in the surgical treatment of Chiari malformation type I:experience with a pediatric series［J］.J Neurosurg，2007，106(3):187-195.

［2］Limonadi FM，Selden NR.Dura-splitting decompression of the craniocervical junction:reduced operative time，hospital stay，and cost with equivalent early outcome［J］.J Neurosurg，2004，101 (2):184-188.

［3］朱澤章，江龍，邱勇，等.青少年Chiari畸形伴胸椎側(cè)凸遠(yuǎn)端融合范圍的選擇及療效比較［J］.中華骨科雜志，2013，33(5):433-439.

［4］Heiss JD，Suffredini G，Bakhtian KD，et al.Normalization of hindbrain morphology after decompression of Chiari malformation Type I［J］.J Neurosurg，2012，117(5):942-946.

［5］Urbizu A，Poca MA，Vidal X，et al.MRI-based morphometric analysis of posterior cranial fossa in the diagnosis of chiari malformation type I［J］.J Neuroimaging，2014，24(3):250-256.

［6］Sacco D，Scott RM.Reoperation for Chiari malformations［J］.Pediatr Neurosurg，2003，39(4):171-178.

［7］Mazzola CA，F(xiàn)ried AH.Revision surgery for chiari malformation decompression［J］.Newrosurg Focus，2003，15(3):3.

［8］Rocque BG，George TM，Kestle J，et al.Treatment practices for Chiari malformation type I with syringomyelia:results of a survey of the American Society of Pediatric Neurosurgeons［J］.J Neurosurg Pediatr，2011，8(5):430-437.

［9］Isu T，Sasaki H，Takamura H，et al.Foramen magnum decompression with removal of the outer layer of the dura as treatment for syringomyelia occurring with Chiari I malformation［J］.Neurosurgery，1993，33(5):844-850.

［10］Noudel R，Gomis P，Sotoares G，et al.Posterior fossa volume increase after surgery for Chiari malformation Type I:a quantitative assessment using magnetic resonance imaging and correlations with the treatment response［J］.J Neurosurg，2011，115(3):647-658.

［11］Tubbs RS，Webb DB，Oakes WJ.Persistent syringomyelia following pediatric Chiari I decompression:rediological and surgical findings［J］.J Neurosurg Spine，2004，100(5):460-464.