李罡，蘇治國，顏榮，王維，陳聰，劉振林

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

腦室出血(IVH)占腦出血的3.1%～8.6%［1］，病死率46%［2］。IVH包括原發(fā)性腦室出血(PIVH)和繼發(fā)性腦室出血(SIVH)，臨床以SIVH多見。目前，對于此類患者多選擇側腦室穿刺引流術，但療效一直不甚令人滿意［3］。我們通過胼胝體入路借助顯微外科操作技術治療 IVH效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2013年1月天津市第五中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治并手術治療的IVH患者58例。所有患者確診為高血壓性腦出血并且出血量≥30 mL，向家屬告知兩種手術方法的特點及風險，由家屬選擇手術方法。接受經(jīng)胼胝體入路顯微鏡下清除血腫者為A組，接受側腦室穿刺引流術者為B組。所有患者術前皆簽署手術風險知情同意書。A組25例，男17例、女8例，年齡43～73歲;入院時GCS 13～15分3例，9～12分11例，6～8分7例，3～5分4例、雙側瞳孔擴大4例，一側瞳孔擴大6例;SIVH 16例，PIVH 9例;其中一側側腦室積血7例，雙側側腦室積血18例;既往高血壓病史20例。B組33例，男21例、女12例，年齡39～75歲;入院時GCS 13～15分3例，9～12分9例，6～8分15例，3～5分6例;雙側瞳孔擴大6例，一側瞳孔擴大12例;SIVH 23例，PIVH 10例;一側側腦室積血15例，雙側側腦室積血18例;既往高血壓病史30例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 A組在全麻下，仰臥位，頭上抬15°，取額部發(fā)跡內馬蹄形切口，后界位于冠狀縫后1.5 cm，內側為中線，基底寬約5 cm，皮瓣翻向前。骨瓣成形約3 cm×3 cm，弧形剪開硬腦膜，翻向矢狀竇側。于縱裂處牽開腦組織，釋放縱裂池內腦脊液，暴露胼胝體，注意保護雙側胼周動脈。如患者腦組織腫脹嚴重而分離縱裂較困難則先行側腦室額角穿刺，釋放部分腦脊液及積血，以降低顱內壓便于分離縱裂暴露胼胝體。于雙側胼周動脈之間切開胼胝體約1.5 cm，進入側腦室清除腦室內積血，并尋找出血點并處理之。對于側腦室中的積血可經(jīng)室間孔吸出，必要時可打開透明隔，進入側腦室予以清除。對于第三腦室擴張或者血腫由第三腦室破入腦室系統(tǒng)的PIVH患者，可直接打開透明隔間腔，經(jīng)穹窿間進入第三腦室，清除其中積血，探尋出血部位，側腦室中積血可經(jīng)室間孔清除，必要時打開透明隔以增加操作空間。生理鹽水反復沖洗置換血性腦脊液，見無活動性出血后，腦室內放置引流管，縫合硬膜，骨瓣復位，關顱。術后復查頭顱CT，了解血腫清除及腦室中積血情況，必要時給予尿激酶保留沖洗。隨后動態(tài)復查頭CT，腦脊液循環(huán)系統(tǒng)恢復后拔出引流管。B組常規(guī)行側腦室穿刺引流術。兩組均術前應用抗生素，術后給予相同的針灸、康復理療以促進肢體功能恢復。

1.2.3 療效觀察方法 入院時GCS，術后顱內壓(ICP)，術后7 d GCS，引流管留置時間，有無顱內感染，3個月GOS。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組術后當日復查頭顱CT，手術效果滿意，基本清除腦室內積血;1周內清醒15例，7～14 d清醒5例，持續(xù)昏迷5例。術后1～3周內消化道出血19例，肺內感染17例，其中3例因病情進展加重而救治無效死亡，2例家屬放棄治療而自動出院;8例術后出現(xiàn)緘默癥，并于2個月左右恢復。術后3個月隨訪，存活20例。6個月后有3例因交通性腦積水再次入院行腦室腹腔分流術。B組1周內清醒12例，7～14 d清醒5例，持續(xù)昏迷16例。1～3周內消化道出血27例，肺感染30例，其中6例患者因病情進展加重而救治無效死亡，3例家屬放棄治療而自動出院，其余患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及顱內感染癥狀。術后3個月隨訪，存活24例。6個月后有6例因交通性腦積水再次入院行腦室腹腔分流術。A組顱內感染0例，B組11例，P＜0.01。兩組術后GCS、術后ICP、帶管時間、術后3個月GOS比較見表1。

表1 兩組GCS、術后ICP、帶管時間、術后3個月GOS比較(s)

表1 兩組GCS、術后ICP、帶管時間、術后3個月GOS比較(s)

組別 n 術前GCS(分) 術后ICP(mmHg) 術后第7天GCS(分) 帶管時間(d) 術后3個月GOS(分) A組 25 8.20±2.80 2.80±0.87 12.36±1.11 3.84±0.8 4.52±0.65 B組 33 7.55±2.48 9.50±1.57 8.80±1.71 11.70±2.93 3.87±0.68 t/χ2 0.942 19.02 8.95 13.00 3.60 P 0.350 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

研究等認為，60%的IVH是由高血壓性腦出血破入腦室引起，約19%的 IVH為動脈瘤破裂所致［4，5］。破入腦室的血液可堵塞腦室系統(tǒng)，阻斷了腦脊液的循環(huán)，使顱內壓升高而造成急性腦積水加重病情甚至危及生命。同時第三腦室及中腦導水管的積血壓迫丘腦及中腦組織結構又進一步加重患者意識障礙。故此類患者癥狀較重，昏迷出現(xiàn)的早且程度較深，常常危及生命。同時，血液在吸收過程中的分解產(chǎn)物造成蛛網(wǎng)膜重吸收功能障礙，使部分患者出現(xiàn)交通性腦積水，而需行腦室腹腔分流術。因此，此類患者的致死率及致殘率都較其他部位腦出血患者高。SIVH多繼發(fā)于丘腦或基底節(jié)區(qū)腦出血。原發(fā)部位的出血又對丘腦造成破壞或壓迫，引起患者昏迷而加重病情。文獻報道，全腦室鑄型病死率高達60% ～91%［6］。因此，盡快清除腦室內血腫、使腦室內壓力及形態(tài)盡早恢復，以阻斷顱內發(fā)生繼發(fā)性的病例變化顯得尤為重要［7］。

胼胝體入路是一種較早開展的手術技術，其通過腦組織與大腦鐮之間的間隙，切開胼胝體進入側腦室或者經(jīng)透明隔間腔進入第三腦室，被用于側腦室及第三腦室內病變的切除。由于手術常出現(xiàn)精神障礙，腦腫脹而使其應用受到限制。隨著顯微神經(jīng)外科手術技術的發(fā)展和顯微手術器械的應用，此入路現(xiàn)在被認為是安全的、行之有效的手術方法。本研究中，我們將此入路應用于IVH的手術治療，效果顯著。

我們經(jīng)由胼胝體進入側腦室，在直視下清除側腦室中積血，尋找出血點并給予止血處理。對于經(jīng)側腦室壁破入腦室的PIVH，我們可經(jīng)破入腦室處進入原發(fā)血腫給予清除并止血。對于原發(fā)出血位于丘腦，且經(jīng)由第三腦室破入，造成第三腦室明顯擴張的，我們可通過透明隔間腔進入第三腦室清除積血，并尋找丘腦血腫部位直視下清除并止血，對于側腦室中的積血則可通過室間孔給予吸出，必要時可打開透明隔以擴大視野及操作空間。術中盡可能地清除側腦室及第三腦室中的積血，以解除血腫對腦室壁和中腦導水管的壓迫和堵塞。這樣我們可以在清除腦室內血腫的同時處理原發(fā)部位腦室內積血，能早期解除血腫對腦室壁組織尤其是中腦導水管周圍組織的壓迫，降低顱內壓水平，為腦脊液循環(huán)通路的盡早恢復創(chuàng)造條件。同時，對原發(fā)出血部位進行處理，降低了再次出血的幾率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了病程，改善了預后。此方法有以下優(yōu)勢:①直視下清除腦室內積血，效果確切;②及時降低顱內壓，恢復腦脊液循環(huán)通路;③降低了術后交通性腦積水的發(fā)生;④對出血部位徹底止血，減少了再次出血的發(fā)生;⑤減少了因鉆孔引流反復注入尿激酶及留置腦室內引流管所致的感染機會。

本研究中，A組治療效果滿意，術后復查CT，能基本上完全清除側腦室及第三腦室中的積血;與B組相比，術后ICP有了明顯的降低。早期減輕了血腫對腦室壁結構尤其是丘腦及中腦導水管周圍腦干組織的機械性壓迫與刺激，減少了繼發(fā)性損害，縮短了腦脊液循環(huán)通路堵塞的時間，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。Naff等［8］研究表明，應用尿激酶可有效加速血凝塊的溶解，但需3～5 d才能觀測到血凝塊溶解。此外，引流管留置時間較長，引流管易堵塞，引流效果不滿意，可繼發(fā)感染等［9，10］。本研究中，A組術后帶管時間明顯短于B組，同時無顱內感染的發(fā)生，更是說明了縮短帶管時間的意義重大;A組術后第1周GCS及第3周時GOS皆高于對照組，具有統(tǒng)計學意義;6個月交通性腦積水發(fā)生率的差異，說明此手術方法較側腦室穿刺引流術相比能改善患者預后。

實踐中我們體會，經(jīng)胼胝體入路的手術要點:①骨瓣一定要到中線，不要留骨檐，暴露術側矢狀竇邊緣，以利于操作視野，減少腦組織的牽拉;②分離縱裂過程中，冠狀縫前引流入矢狀竇的靜脈可視情況電凝切斷，但冠狀縫附近的引流靜脈要注意保護;③注意保護胼周動脈，由兩側胼周動脈間切開胼胝體;④腦室中操作也注意保護腦室壁結構及血管，注意保護三腦室內的大腦內靜脈，經(jīng)室間孔操作要注意勿同時傷及雙側穹窿柱;⑤側腦室中積血不易經(jīng)室間孔吸出時，可打開透明隔以擴大操作空間;⑥若第三腦室擴張明顯則應盡可能地清除第三腦室中的積血，以早期解除血腫對中腦導水管的堵塞及對其周圍腦干結構的壓迫;⑦電凝后及時沖水降溫，防止熱損傷，反復生理鹽水沖洗，以減少術后血液刺激;⑧此類患者的中腦導水管多處于擴張狀態(tài)，可用細的顯微吸引器將其中積血吸出，但不可過分勉強而損傷中腦結果。術后第三腦室中留置引流管，術后可間斷尿激酶注射，以促使中腦導水管及第四腦室中積血的引流［11～13］。

綜上所述，經(jīng)胼胝體入路手術清除腦室內積血的治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的側腦室穿刺引流術聯(lián)合尿激酶間斷注射的效果。此方法可明顯降低患者顱內壓，縮短患者病程，改善預后，值得臨床推廣。但同時也要求術者具有扎實的解剖學基礎，熟練的顯微操作技術以及豐富的臨床經(jīng)驗以確保手術的安全順利實施，達到理想的效果。

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