魏雪梅，朱慶華，張軍英，王獻(xiàn)忠，谷世奎，李楊

(邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲056002)

目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)已成為臨床上治療急性心肌梗死(AMI)的重要手段［1］，但PCI后可能產(chǎn)生無(wú)復(fù)流或慢血流等現(xiàn)象導(dǎo)致心肌灌注不佳，影響治療效果。同時(shí)，PCI操作過(guò)程也會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成一定損傷，進(jìn)而對(duì)斑塊穩(wěn)定性有不良影響［2］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI后給予氯吡格雷維持治療可達(dá)到抗血小板的效果，但對(duì)氯吡格雷的最佳劑量存在爭(zhēng)議［3］。2012年1月～2014年12月，我們觀察了雙倍維持劑量氯吡格雷對(duì)AMI患者PCI后血小板聚集率及高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期選擇我院收治的AMI患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］:①符合WHO關(guān)于AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者胸痛癥狀持續(xù)時(shí)間≥30 min，含服硝酸甘油并未緩解癥狀;③心電圖檢查發(fā)現(xiàn)2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高值超過(guò)0.1 mV;④心肌酶指標(biāo)上升值超過(guò)正常上限的2倍以上;⑤接受PCI且同意植入支架。排除標(biāo)準(zhǔn):①有消化性潰瘍者;②有腦出血或其他類(lèi)出血性疾病者;③氯吡格雷藥物過(guò)敏者;④有惡性腫瘤者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組、對(duì)照組各62例。其中，觀察組男36例、女26例，年齡47～75(64.9±3.2)歲;對(duì)照組男38例、女24例，年齡48～76(64.5±2.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均實(shí)施PCI操作，且由相同介入醫(yī)師完成，并接受相關(guān)常規(guī)藥物治療。所有患者術(shù)前需口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，術(shù)后均口服阿司匹林100 mg/d;同時(shí)，兩組均接受氯吡格雷維持治療，其中對(duì)照組劑量為75 mg/d、觀察組劑量為150 mg/d，持續(xù)治療2周。2周后，兩組均接受氯吡格雷75 mg/d繼續(xù)維持治療。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①血小板聚集率及hs-CRP水平:于PCI前、PCI后2周抽取空腹外周靜脈血6 mL，4℃保存。取3 mL先以1 000 r/min離心10 min，收集富含血小板血漿，然后以3 000 r/min離心15 min，應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定血小板聚集功能，誘導(dǎo)劑購(gòu)自美國(guó)Helena Lab Corp公司。另取3 mL檢測(cè)hs-CRP，采用MODULARP型P800全自動(dòng)生化分析儀、免疫熒光法檢測(cè)。②心血管事件:記錄兩組術(shù)后至少1個(gè)月內(nèi)再發(fā)AMI、死亡、發(fā)生支架內(nèi)血栓等情況。③不良反應(yīng):觀察記錄患者用藥期間主要不良反應(yīng)，包括消化道、皮膚、二便等異常改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以s表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI前后血小板聚集率及hs-CRP水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組PCI前后血小板聚集率及hs-CRP水平比較(s)

表1 兩組PCI前后血小板聚集率及hs-CRP水平比較(s)

注:與同組PCI前比較，*P＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

組別 n 血小板聚集率(%) hs-CRP(mg/L) 62 PCI前 45.74±5.83 11.37±4.32 PCI后2周 21.42±2.64*# 6.23±1.34*#對(duì)照組 62 PCI前 44.57±4.73 12.16±4.49 PCI后2周 27.26±3.35* 8.68±1.65觀察組*

2.2 兩組心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組再發(fā)AMI 1例，輕微出血4例，總發(fā)生率為8.06%;對(duì)照組再發(fā)AMI 2例，死亡1例，支架內(nèi)血栓1例，輕微出血3例，總發(fā)生率為11.29%。兩組心血管事件總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.369，P＞0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組治療后出現(xiàn)消化不良1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.23%;對(duì)照組治療后出現(xiàn)腹痛2例，便秘1例，皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.701，P＞0.05)。

3 討論

AMI具有發(fā)病突然且起病急等特點(diǎn)，因此需及早發(fā)現(xiàn)并盡快給予有效治療。目前治療以拯救瀕死心肌細(xì)胞、盡量減小梗死范圍以及維護(hù)心肌功能等為主要原則。AMI治療的關(guān)鍵在于把握早期治療時(shí)機(jī)，實(shí)施并開(kāi)通梗死血管。因此，對(duì)具備急診PCI醫(yī)療條件的醫(yī)院，需立即對(duì)患者進(jìn)行會(huì)診并準(zhǔn)確診斷，及時(shí)給予PCI［5］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者在接受PCI后仍會(huì)出現(xiàn)缺血事件，通過(guò)應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可顯著抑制患者血小板聚集，降低hs-CRP水平，減少該事件發(fā)生［6］。同時(shí)有學(xué)者提出，通過(guò)增加氯吡格雷維持劑量，治療效果更好，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［7］。

血小板聚集率是反映血小板功能的重要指標(biāo)，當(dāng)血小板聚集率升高時(shí)，血小板容易聚集形成血栓，其值越高，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高。hs-CRP屬于全身型炎癥反應(yīng)在急性期內(nèi)的一種標(biāo)志物，當(dāng)炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重時(shí)，其水平會(huì)顯著上升。本研究結(jié)果顯示，PCI后2周觀察組的血小板聚集率以及hs-CRP水平均顯著低于對(duì)照組，提示觀察組雙倍維持劑量氯吡格雷能夠較好地改善AMI患者PCI后的抗血小板聚集效果，降低血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)［8］。究其原因，筆者認(rèn)為主要與氯吡格雷能夠選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)和血小板受體結(jié)合，阻止ADP所介導(dǎo)的糖蛋白發(fā)生活化反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)血小板聚集產(chǎn)生抑制作用有關(guān)。此外，目前臨床對(duì)AMI患者PCI后推薦使用的氯吡格雷維持劑量為75 mg/d。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該劑量治療后患者出現(xiàn)血栓等不良事件的發(fā)生率仍然較高，不夠理想［9，10］。其原因可能是氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用存在劑量及時(shí)間依賴(lài)性，其負(fù)荷劑量升高能夠加強(qiáng)抑制作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組心血管事件及不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示雙倍維持劑量的氯吡格雷仍然具有較好的安全性。

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