覃藝 鄧燕藝 陳虹伊 馬曉紅(玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院兒科,廣西玉林 537000)

兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥216例臨床特點(diǎn)分析

覃藝 鄧燕藝 陳虹伊 馬曉紅
(玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院兒科,廣西玉林 537000)

摘要目的:探討兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectious mononucleosis,IM)的臨床特點(diǎn)。方法:回顧性分析2012年1月~2014年10月收治的216例兒童傳染性單核細(xì)胞增多癥的臨床特點(diǎn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。結(jié)果:本組患兒以7歲以下兒童居多,約占80.56%。本組病例除常見(jiàn)表現(xiàn)發(fā)熱(85.19%)、淋巴結(jié)腫大(88.89%)及咽峽炎(97.69%)外,其它常見(jiàn)臨床表現(xiàn)依次分別為:眼瞼水腫(67.13%),鼻塞及張口呼吸(65.74%),肝腫大(57.41%),脾腫大(34.72%)。其中,鼻塞及張口呼吸在幼兒及學(xué)齡前兒童常見(jiàn);而脾臟腫大則多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒。IM肝臟損害常見(jiàn),尤以乳酸脫氫酶改變最為明顯。EBV-VCA-lg M陽(yáng)性率為75.00%。并發(fā)癥發(fā)生率78.24%,并發(fā)癥累及2個(gè)或2個(gè)以上系統(tǒng)占25.93%。結(jié)論:傳單臨床表現(xiàn)多樣,絕大多數(shù)呈良性自限性過(guò)程。

關(guān)鍵詞:傳染性單核細(xì)胞增多癥;EB病毒;臨床特點(diǎn);兒童

傳染性單核細(xì)胞增多癥(Infectious mononucleosis,IM)是一種單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病,主要由EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染引起[1-2],主要侵犯兒童和青少年,臨床上以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)及肝脾腫大、外周血中淋巴細(xì)胞增多并出現(xiàn)單核樣異型淋巴細(xì)胞等為特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多,給診斷治療帶來(lái)一定困難,易出現(xiàn)誤診、誤治[3]。本文回顧性分析2012年1 月~2014年10月收治的216例不同年齡的IM患兒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn),以提高對(duì)兒童IM的診斷及重癥判別能力,減少誤診。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2012年1月~2014年10月收住院治療的216例IM患兒,參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]中IM診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男133例,女83例,男女比例1.6:1,發(fā)病年齡1至16歲,平均年齡4.95歲,1~3歲90例(41.67%),4~7歲84例(38.89%),8 ~16歲42例(19.44%),發(fā)病季節(jié):春夏季(3~8月)占40.17%,低于秋冬季(9月~次年2月)。

1.2 方法

對(duì)216例IM患兒的病史、體格檢查、輔助檢查及疾病演變過(guò)程進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀與體征特點(diǎn)

216例患兒中,具有典型臨床表現(xiàn)163例(75.46%),其中發(fā)熱184例(85.19%),體溫多在38.2~41℃,以不規(guī)則發(fā)熱、弛張熱型為主,各年齡段病例發(fā)熱均較為常見(jiàn);咽峽炎211例(97.69%),其中扁桃體膜性分泌物156例(72.22%),以學(xué)齡前期兒童病例較為明顯;淋巴結(jié)腫大192例(88.89%),各年齡組比例相差不大;鼻塞或(和)睡眠打鼾142例(65.74%),眼瞼及眶周水腫145例(67.13%),以幼兒及學(xué)齡前兒童多見(jiàn),比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);肝臟腫大124例(57.41%),脾臟腫大75例(34.72%),以年長(zhǎng)兒較為常見(jiàn),但隨著年齡增長(zhǎng),脾臟腫大發(fā)生率更高,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);皮疹36例(16.67%),各年齡組基本相當(dāng),其中紅色斑丘疹13例,猩紅熱樣皮疹6例,水痘樣皰疹10例,麻疹樣皮疹2例,蕁麻疹樣皮疹5例,見(jiàn)表1。

表1　不同年齡組患兒主要臨床表現(xiàn)

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)

2.2.1 外周血象

白細(xì)胞總數(shù)2.1×109·L-1~36.5×109·L-1,平均值14.86×109·L-1,白細(xì)胞升高(>10×109·L-1)166例(76.85%),白細(xì)胞減少(<4×109·L-1)3例(1.39%),白細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主,淋巴細(xì)胞百分比>60% 197例(91.20%),異型淋巴細(xì)胞比例>10%者147例(68.06%),最高比例達(dá)85%;中性粒細(xì)胞減少(<2.2×109·L-1)46例(21.30%),單核細(xì)胞增高(>0.8×109·L-1)113例(52.31%),血紅蛋白<110 g·L-1者31例(14.35%),血小板(PLT)<100×109·L-1者5例(2.31%)。

2.2.2 骨髓象

行骨髓檢查22例(10.19%),其中4例異型淋巴細(xì)胞>10%, 2例符合血小板減少性紫癜,4例為增生性貧血骨髓象。

2.2.3 肝功能及肌酶學(xué)改變

216例IM患兒肝功能總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、總蛋白無(wú)明顯變化。肝功能損害156例(72.22%),主要是酶學(xué)改變,其中127例(58.80%)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)> 40 U·L-1,169例(78.24%)天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)> 40 U·L-1,34例(15.74%)白蛋白(ALB)<35 g·L-1;肌酶改變以乳酸脫氫酶(LDH)升高明顯,213例(98.61%)LDH> 250 U·L-1。

2.2.4 EBV抗體檢測(cè)

216例IM患兒均用ELISA法檢測(cè)抗EBV衣殼抗原的Ig M抗體(EBV-VCA-lg M),其中162例陽(yáng)性(>1:80),總體陽(yáng)性率為75.00%。

2.2.5 其他檢查

120例(55.56%)患者C反應(yīng)蛋白升高>5 mg·L-1,其中95例(43.98%)患者C反應(yīng)蛋白為5~30 mg·L-1,25例(11.57%)患者C反應(yīng)蛋白>30 mg·L-1。另外有31例EBV-VCA-lg M陰性患兒加做EBV-DNA熒光定量(FQ-PCR),其中有30例(96.77%)患者呈陽(yáng)性(>500 copies·ml-1),結(jié)果(5.1E+2~2.3E+4) copies·ml-1,平均值1.7E+3copies·ml-1,見(jiàn)表2。

表2　不同年齡組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.6 并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率78.24%,尤以肝臟損壞最常見(jiàn),肝功損害156例(72.22%),呼吸系統(tǒng)并發(fā)支氣管炎或肺炎6例(2.78%),泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥包括血尿、腎功能損害等,其中急性腎小球腎炎6例(2.78%),心血管系統(tǒng)除心肌酶升高外,心電圖異常5例(2.31%),其中2例室性早搏,1例房性早搏,1例室性心動(dòng)過(guò)速,1例有ST改變;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥包括頭疼、抽搐、面神經(jīng)癱瘓等,其中病毒性腦炎2例(0.93%),右側(cè)面神經(jīng)癱瘓1例(0.46%),血液系統(tǒng)并發(fā)癥包括中性粒細(xì)胞減少46 例(21.30%),血紅蛋白<110 g·L-1者31例(14.35%),血小板(PLT)<100×109·L-1者5例(2.31%),嗜血細(xì)胞綜合癥1 例(0.46%)。繼發(fā)細(xì)菌感染21例(9.72%),其中咽部細(xì)菌感染16例,化膿性中耳炎2例,鼻竇炎1例,右眼眶膈前蜂窩織炎1例,敗血癥1例。

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸

216例患兒均使用更昔洛韋抗病毒治療,療程7-14天,并發(fā)肝功損害者加用保肝治療;并發(fā)心肌損害者加用營(yíng)養(yǎng)心肌治療,呼吸困難明顯者加用地塞米松霧化治療,肝脾大者密切觀察,經(jīng)治療后均漸縮小,無(wú)1例發(fā)生脾破裂;1例發(fā)展為嗜血細(xì)胞綜合癥,加用丙種球蛋白沖擊及地塞米松治療后好轉(zhuǎn);全部病例臨床治愈出院,無(wú)死亡病例。

3 討論

IM是一種單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)急性增生性傳染病,全身各系統(tǒng)均可受累,兒童期常見(jiàn)。IM病死率約為1%~2%[4],部分發(fā)展為重癥IM,若不及時(shí)治療死亡率高達(dá)92.3%[5],常因并發(fā)中樞或周圍神經(jīng)麻痹致呼吸衰竭死亡,少數(shù)死于脾破裂、心肌炎或彌漫性淋巴增殖疾病。更重要的是EBV導(dǎo)致的潛伏性感染和增殖性感染特征,是日后發(fā)展為淋巴瘤、鼻咽癌等腫瘤的潛在威脅,故IM嚴(yán)重威脅著兒童的健康[6]。研究表明,發(fā)展中國(guó)家兒童IM的發(fā)病高峰年齡在2~7歲,本組患兒2~7歲有147例,占68.06%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7],這與小兒群居、免疫功能不完善、易經(jīng)呼吸道或密切接觸傳播有關(guān)。EBV感染有一定的季節(jié)性,本組病例中,秋、冬季為高峰季節(jié),這可能與本地區(qū)秋冬季病毒感染高發(fā)有關(guān)。

IM患者某些臨床特點(diǎn)與年齡有關(guān)[8],各年齡組的大部分患兒中均出現(xiàn)發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大、咽峽炎、肝脾腫大及肝功能改變等與以往的報(bào)道一致[9],而皮疹發(fā)生率各年齡組基本相當(dāng)。眼瞼浮腫及鼻塞或(和)睡眠打鼾癥狀以幼兒及學(xué)齡前兒童多見(jiàn),且后癥隨年齡增長(zhǎng)明顯減少,可能與學(xué)齡前為扁桃體發(fā)育高峰期及鼻咽部淋巴結(jié)腫大有關(guān)有關(guān)。有人認(rèn)為眼瞼水腫對(duì)IM的早期診斷與上述其他典型表現(xiàn)有著同樣重要的臨床意義[10]。本組病例中鼻塞142例(65.74%),眼瞼水腫145例(67.13%),比國(guó)內(nèi)報(bào)道的45.7%和57.98%稍增高[11],提示鼻塞與眼瞼浮腫可作為年幼兒IM的主要特征之一。本組病例可以看到,IM發(fā)病初期,鼻塞及眼瞼水腫比較常見(jiàn),部分IM嬰幼兒往往以打鼾、呼吸粗重、眼瞼水腫為首發(fā)癥狀,易誤診為感染性喉炎和急性腎炎,故嬰幼兒以往無(wú)打鼾史,突然出現(xiàn)不明原因的上呼吸道梗阻,眼瞼水腫不伴異常分泌物應(yīng)高度警惕IM可能。

本研究肝功能檢查提示肝功損害的程度與年齡相關(guān),年齡越大AST、ALT增加越明顯,肝功能受損越重。表明EBV感染后大年齡段對(duì)其反應(yīng)更強(qiáng)烈,這可能與患兒的免疫系統(tǒng)進(jìn)一步發(fā)育完善有關(guān),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。LDH在各組均明顯升高,但各年齡組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示病情越重,LDH越高,說(shuō)明LDH能反映組織損傷程度,可作為反映病情嚴(yán)重程度的主要依據(jù)之一。

一直以來(lái),臨床上將外周血異型淋巴細(xì)胞比值>10%作為IM診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。異形淋巴細(xì)胞大多為CD8+細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞,少數(shù)為CD4+輔助T細(xì)胞和NK細(xì)胞,一般在病后3d出現(xiàn),第1周逐漸增多,第2~3周達(dá)到高峰。部分IM患兒在發(fā)熱初期異型淋巴細(xì)胞多檢測(cè)不到或?yàn)檩p度升高,而且異形淋巴細(xì)胞不是IM特異性的表現(xiàn),其他病原體(巨細(xì)胞、風(fēng)疹病毒、肝炎病毒、弓形蟲(chóng)、支原體)感染也可使其升高,只是EBV感染較其他病原體感染升高更為明顯[12],這給IM的早期診斷帶來(lái)一定困難。本組IM兒童異型淋巴細(xì)胞比例>10%者147例,占68.06%,比國(guó)內(nèi)報(bào)道偏高[9-11],考慮與大多數(shù)患兒入院前病程已超過(guò)一周有關(guān)。目前有許多人提出異形淋巴細(xì)胞在診斷我國(guó)兒童EBV感染IM,特別在嬰幼兒中的應(yīng)用價(jià)值應(yīng)該進(jìn)一步探討。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者提出的IM診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有納入異形淋巴細(xì)胞的指標(biāo)[2]。因此,異型淋巴細(xì)胞比值<10%者亦不能排除IM。

本組病例中EBV-VCA-Ig M陽(yáng)性率為75.00%,其中年長(zhǎng)兒EBV-VCA-Ig M陽(yáng)性率較幼兒組高,比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.01),分析原因可能與幼期免疫功能不完善有關(guān)。其中部分病例異形淋巴細(xì)胞百分比雖未達(dá)到10%,但有典型的發(fā)熱肝脾腫大淋巴結(jié)腫大等IM臨床特點(diǎn),該項(xiàng)目陽(yáng)性是早期、敏感、特異的臨床診斷依據(jù),97%的感染早期患者可見(jiàn)特異性EBVVCA-Ig M[13]。因此,對(duì)IM而言,EBV-VCA-Ig M的診斷價(jià)值大于異形淋巴細(xì)胞。還有部分病例IM癥狀典型,但EBV-VCAIg M為陰性,分析其可能與EBV-VCA-Ig M在個(gè)別病例中產(chǎn)生延遲有關(guān)。由于EB病毒感染的血清學(xué)反應(yīng)復(fù)雜多樣,有的持續(xù)缺失或長(zhǎng)時(shí)間存在[14],給IM的確診帶來(lái)困難。本組另有31 例EBV-VCA-lg M陰性患兒加做EBV-DNA熒光定量(FQPCR)30例陽(yáng)性,陽(yáng)性率達(dá)96.77%,與國(guó)外研究報(bào)道的基本一致[14]。DNA的實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)可有效診斷和檢測(cè)EBV相關(guān)IM,對(duì)于年幼的、不典型者及有免疫抑制的IM患者更是如此[15]。IM外周血中EBV-DNA負(fù)載量與疾病的嚴(yán)重程度成正相關(guān),并且能反映病毒感染的活動(dòng)狀況[16-17],提示病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,如噬血細(xì)胞綜合征(HLH)?？傊?IM的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查多樣化,臨床上極易造成誤診及漏診。因此,充分認(rèn)識(shí)不同年齡段IM患兒的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查特征,可提高此病的臨床診斷水平。

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Clinical of 216 children with infectious mononucleosis

Qin Yi,Deng Yang-yi,Chen Hong-yi,Ma Xiao-hong
(Department of Pediatrics,Yulin Red Cross Hospital,Guangxi Yulin 537000)

Abstract Objective:To investigate the clinical features of infectious mononucleosis(IM).Methods:A retrospective study was carried out to analyze clinical characteristics and laboratory data in 216 children with IM treated in our hospital from October 2014 to January 2012.Results:In addition to the most common manifestations of fever(85.19%),lymph node enlargement(88.89%)and isthmitis(97.69%),other features including blepharoedema(67.13%),nasal obstruction and buccal respiration(65.74%),hepatomegaly(57.41%)and splenomegaly(34.72%)were not unusual.Nasal obstruction and buccal respiration were more common in young children and preschool children;while in older children,splenomegaly were predominant.Hepatic derangement was the most common feature and evidenced by elevated serum liver enzyme.EBV-VCA-lg M positive rate was 75%.The incidence rate of complications was 78.24%,and the rate of complications involved more than 2 systems was 25.93%.Conclusion:The clinical manifestations of IM were diverse.There are self-limited courses in most of IM children.

Key Words:Infectious mononucleosis;EB virus;Clinical characteristics;Children

(收稿日期：2015-8-18)

作者簡(jiǎn)介:覃藝,男,主治醫(yī)師,主要從事兒科臨床工作,Email:qinyionline@aliyun.com。