佟冬雪

高血壓血腫周圍水腫的危險因素分析

佟冬雪

目的 探討高血壓血腫周圍水腫的危險因素情況。方法 分析2008年1月至2013年2月收治的80例高血壓血腫周圍水腫患者臨床資料作為水腫組，選取同期住院的50例高血壓腦出血無水腫患者作為非水腫組，采用收集資料的方法，觀察高血壓腦出血血腫周圍水腫患者相關因素Logistic回歸分析情況。結果 水腫組和非水腫組患者性別、年齡、甘露醇無明顯差異(P＞0.05)，水腫組和非水腫組患者氨氯地平、血壓變異性比例差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。通過Logistic回歸分析病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029，0.037，0.028，0.011)。結論 合理應用降壓藥物和控制收縮壓水平，可以最大程度的減小高血壓血腫血腫周圍水腫擴大的風險。

高血壓;血腫周圍水腫;危險因素

高血壓腦出血是臨床常見的顱內血管發(fā)生病變、壞死及破裂的一種腦血管疾?。?，2］。高血壓腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高和致死率高等特點，有資料顯示，高血壓腦出血發(fā)病后1個月內，病死率接近50%，很多患者有嚴重的偏癱、失語后遺癥［3，4］。腦出血后主要有三種病理生理改變，腦動脈破裂后血腫、血腫增大、血腫周圍出現(xiàn)水腫。目前研究表明，血壓和血腫周圍水腫關系密切［5，6］，但是關于高血壓血腫周圍水腫的危險因素分析卻鮮有報道。本研究通過對我院高血壓血腫周圍水腫的危險因素進行分析，報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取我院2008年1月至2013年2月收治的80例高血壓血腫周圍水腫患者臨床資料進行分析，其中男48例，女32例;年齡54～76歲，平均年齡(67±10)歲;平均血壓(156±49)/(102±20)mm Hg，選取同期住院的50例高血壓腦出血無水腫患者作為非水腫組，其中男32例，女18例;年齡52～78歲，平均年齡(65±11)歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:患者在發(fā)病48 h內，有明確的高血壓病史，采用內科保守治療，有比較完整的干預記錄和血壓記錄。

1.2.2 排除標準:排除原發(fā)腦室出血、血腫破入腦室，外傷性腦出血，顱內各種腫瘤，腦疝，出血性腦梗死，嚴重的心肝腎功能不全，凝血功能障礙，既往有腦部手術史，既往有腦梗死病史患者。

1.3 方法

1.3.1 收集資料:針對上述高血壓腦出血血腫周圍水腫和高血壓腦出血無水腫患者姓名、性別、年齡、入院、發(fā)病及進行治療的時間、既往疾病史、發(fā)病部位、影像學檢查資料進行登記和收集。

1.3.2 CT檢查和用藥:對2組患者CT檢查和治療藥物情況進行整理，包括降壓藥物、脫水藥物、利尿藥物等劑量情況進行登記。

1.3.3 血壓變異系數(shù)(CV):CV=觀察期間所有血壓值的標準差和平均血壓的比值。SBP-CV表示收縮壓的變異性，DBP-CV表示舒張壓的變異性。

1.3.4 血腫值(H):表示血腫體積的大小情況。新鮮血腫病灶的邊緣相對光滑，密度均勻，呈現(xiàn)高密度影，隨著不斷變化，血腫的邊緣密度明顯降低，逐漸變成等密度。血腫吸收期是血腫范圍認定在低密度病灶的邊緣，通過公式對血腫體積大小進行計算。

1.3.5 總病灶值(T):是指血腫和周圍水腫總體的體積情況。在血腫周圍有低密度環(huán)影，也就是血腫周圍水腫，邊緣是指總病灶的范圍，層面數(shù)是指整個病灶情況，包括水腫和水腫波及的層面數(shù)，通過公式對病灶大致體積進行計算。

1.3.6 水腫值(E):是表示血腫周圍的水腫體積，其是總病灶的T減去血腫體積H。

1.3.7 血腫周圍水腫擴大:指在二次CT復查時間大于發(fā)病3 d，總病灶T2大于總病灶T1，說明血腫周邊水腫擴大，反之亦然。

1.3.8 Logistic回歸自變量的設置和編碼:見表1。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組高血壓腦出血患者的相關因素:主要包括患者性別(男/女)、年齡(54～65歲、66～76歲)、病程(＜10 d、10～20 d)、氨氯地平(0～30 mg，1次/d;＞30 mg，1 次/d)、甘露醇(0 ～125 ml、＞125 ml)、RAS系統(tǒng)降壓藥物(是、否)、血壓變異性情況。血壓變異性依據中分位數(shù)P50作為分界點，分為低組和高組。

表1 Logistic回歸自變量的設置

1.4.2 觀察高血壓腦出血血腫周圍水腫患者的相關因素Logistic回歸分析情況:主要包括患者性別、年齡、病程、氨氯地平、甘露醇、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，建立相應的Logistic回歸模型，通過逐步法對變量篩選，探討血腫周圍水腫擴大的危險因素情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組高血壓腦出血患者的水腫影響因素情況水腫組和非水腫組患者性別、年齡、甘露醇差異無明顯差異(P＞0.05)，水腫組和非水腫組患者氨氯地平、血壓變異性比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 高血壓腦出血血腫周圍水腫患者的影響因素情況

2.2 高血壓腦出血血腫周圍水腫患者的相關因素Logistic回歸分析 高血壓腦出血血腫周圍水腫患者性別、年齡、甘露醇差異無統(tǒng)計學意義(P=0.575)，病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

高血壓腦出血屬于全球性疾病，目前每年大約有100萬人患病，不僅造成患者殘疾，而且增加了死亡的風險［7，8］。高血壓腦出血引起的腦部損傷主要有兩部分，血腫引起的物理性損傷、神經纖維損傷、血腫周圍缺血和水腫，其中血腫周圍水腫誘發(fā)腦循環(huán)障礙和腦代謝紊亂，因此，有效地處理血腫周圍水腫，對于高血壓腦出血患者預后水平提高有著重要的意義。血腫周圍水腫可能造成顱內壓升高或者腦積水發(fā)生，從而引起大腦部分自動調節(jié)機制失衡，加重水腫病情，嚴重者引起死亡。高血壓腦出血后血腫周圍水腫可以分為，細胞毒性腦水腫和血管源性腦水腫。有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者發(fā)病6 h內，周圍組織超早期水腫是由于流體靜力壓和血凝塊回縮和血清滲出引起的，患者在發(fā)病2 d內，出現(xiàn)凝血級聯(lián)反應和凝血酶作用，患者在發(fā)病 3 d 后，紅細胞發(fā)生溶解、血紅蛋白釋放［9，10］。

表3 高血壓腦出血血腫周圍水腫患者的相關因素Logistic回歸分析情況

目前針對預測血腫周邊水腫結局，主要有兩種:(1)相對水腫擴大量是指絕對水腫的體積和水腫體積的比值，其可以檢測水腫體積的連續(xù)變化情況;(2)周邊水腫擴大量是指患者在發(fā)病24 h，水腫擴大的比例大于40%。

有資料說明，血腫周圍水腫和血壓變異性有著密切的關系［11，12］。血壓變異性的概念是指在一定時間范圍內血壓波動的情況，包括血壓變異標準差和血壓變異系數(shù)。血壓變異性表示在一定時間內血壓波動的程度，是人體內神經內分泌調節(jié)、行為因素等共同作用的結果，也是人體血壓的本質特征之一［13，14］。血壓變異性發(fā)生機制可能和自主神經、壓力反射的敏感性、動脈順應性等因素密切相關。當血壓變異性增高時，組織的灌注會出現(xiàn)時高時低現(xiàn)象，剪切力增加，進而損傷血管內皮系統(tǒng)，動脈張力下降。有研究表明，血壓變異性對于高血壓腦出血血腫周圍水腫擴大有一定的影響，但不是周圍水腫擴大的決定性因素［15，16］。當收縮壓平均值較高時，血壓的波動性的影響相對較大，相反，收縮壓平均值升高不明顯，血壓波動性的影響較小。收縮期間，動脈壁內的壓力達到最大值，誘發(fā)阻力血管發(fā)生痙攣，腦細胞缺血、壞死的腦細胞釋放毒性物質，尤其是凝血酶原激活產生凝血酶。另外在收縮期時，動脈壁的壓力達到最大值，動脈壁失去了回縮的能力。血管平滑肌受到壓力的增加帶來損傷，加上乳酸堆積引起的酸中毒影響，動脈壁的回縮能力明顯降低，促進血管通透性增加，腦水腫的癥狀會加重。因而高血壓腦出血腦水腫，動脈失去張力和微動脈痙攣，是引起腦水腫的重要原因。高血壓腦出血患者往往血壓較高，其降壓的治療的目的不僅僅是降低血壓到正常范圍之內，同時也要提高降壓治療的質量。提示在降低基礎血壓的同時還有降低血壓的變異性，減少血壓峰值的出現(xiàn)，從而實現(xiàn)最大程度地降低血流灌注的波動，提高預后水平。

高血壓腦出血血腫周圍水腫患者相關因素Logistic回歸分析中，病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平四項具有統(tǒng)計學意義，提示RAS系統(tǒng)降壓藥物、氨氯地平可能是高血壓腦出血血腫周圍水腫的保護性因素，病程10～20 d、血壓變異性是高血壓腦出血血腫周圍水腫患者危險因素。

臨床上常用的降壓藥物主要有五大類，包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑，其中氨氯地平是作用于血管平滑肌的高度選擇的L型鈣通道阻滯劑，生物利用度較高，其含有二氫吡啶環(huán)相關的氨乙氧基團，其可以對血管平滑肌細胞上的鈣離子通道進行阻斷，從而擴張血管，降低血壓，屬于長效的降壓藥物。氨氯地平在生理狀態(tài)下帶有電荷，可以和細胞膜磷脂群有明顯的靜電相互作用，對血管具有很好的保護效果。有資料顯示，氨氯地平帶有正電荷氨基側鏈和負電荷的細胞膜結合，更加持久性的對平滑肌鈣通道進行阻滯［1718］。另外氨氯地平的右旋體結構可以促進內源性NO的釋放，舒張血管平滑肌，保護血管內皮系統(tǒng)的舒縮功能。除此之外，氨氯地平還可以阻滯顱內血管鈣通道，消除血管痙攣，提高灌注不足組織的血流量，改善了血腫周圍血液循環(huán)狀態(tài)，降低了腦細胞外鈣離子向腦細胞內進入，并且可以降低鈣超載，緩解腦水腫。

RAS類降壓藥物系統(tǒng)主要包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如果應用過多會引起血壓驟然降低，促使血腫周圍水腫出現(xiàn)。甘露醇屬于急性腦出血臨床治療的脫水性降低顱內壓力藥物，本次研究中甘露醇的應用和血腫周圍水腫無明顯關系，但是也有研究說明甘露醇可以降低腦水腫的發(fā)生和擴大，是由于甘露醇的滲透性脫水、利尿，有效的抑制氧自由基的損傷作用［19，20］。甘露醇只是將正常腦組織內的水分降低，對于病損組織脫水效果不是十分理想，并且血腫會破壞血腦屏障，甘露醇在進入破裂的血管，向腦組織內滲透，可能引起病灶內腦水腫形成進一步加快，造成腦水腫的擴大。

本研究通過分析我院2008年1月至2013年2月收治的80例高血壓血腫周圍水腫患者臨床資料作為水腫組，選取同期住院的50例高血壓腦出血無水腫患者作為非水腫組，采用收集資料的方法，觀察高血壓腦出血血腫周圍水腫患者相關因素Logistic回歸分析情況。結果水腫組和非水腫組患者性別、年齡、甘露醇無明顯差異，水腫組和非水腫組患者氨氯地平、血壓變異性比例差異有統(tǒng)計學意義，差異均有統(tǒng)計學意義。通過Logistic回歸分析病程10～20 d、RAS系統(tǒng)降壓藥物、血壓變異性、氨氯地平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示合理應用降壓藥物和控制收縮壓水平，可以最大程度的減小高血壓血腫血腫周圍水腫出現(xiàn)的風險。另外目前血壓高低和血腫誘發(fā)水腫之間的相關性仍然有一定的爭議，但是本次研究中證實了，血壓的變異性可能誘發(fā)血腫周圍水腫，可以作為一項獨立的危險因素，同時也發(fā)現(xiàn)了氨氯地平的應用，在一定程度上可以緩解血腫周圍水腫，有效的起到保護作用，這些都可以為臨床治療提供可靠的理論依據，但是采取何種比例和方法，有待于進一步研究證實。

1 陳玉燕，李紅玲，牛蕾蕾，等.不同壓力高壓氧對實驗性腦出血大鼠出血灶周圍水腫及水通道蛋白4表達的影響.中國康復醫(yī)學雜志，2013，28:413-417.

2 Qureshi AI，Ezzeddine MA，Nasar A，et al.Prevalence of elevated blood pressure in 563，704 adult patients with stroke presenting to the ED in he United States.Am J Emerg Med，2007，25:32-38.

3 楊東琴，吳鋼.血壓對自發(fā)性高血壓大鼠腦出血后血腫周圍水腫的影響.國際腦血管病雜志，2012，20:333-337.

4 Qureshi AI.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage(ATACH):rationale and design.Neurocrit Care，2007，6:56-66.

5 范建虎，吳鋼.SHR大鼠腦出血急性期氨氯地平血壓干預和血腫周圍水腫的相關性研究.中風與神經疾病雜志，2012，29:338-342.

6 中華醫(yī)學會第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1996，29:381.

7 剛曉坤，范佳，王堯，等.高血壓腦出血血腫擴大相關因素分析.中風與神經疾病雜志，2010，27:1090-1092.

8 林成，萬剛，朱安林，等.不同術式對自發(fā)性腦出血周圍水腫帶的影響.腦與神經疾病雜志，2010，18:439-440.

9 Gebel JM，Jauch EC，Brott TG，et al.Relative edema volume is a Predictor of outcome in patients with hyperacute spontaneous intracerebral hemorrhage.Stroke.2002，33:2636-2641.

10 貢偉一，張曙光，周金方，等.高血壓腦出血患者血腫周圍水腫組織中水通道蛋白-4表達及意義.臨床神經外科雜志，2012，9:202-205.

11 Sacco S，Carolei A.Autoregulation might explain why blood pressure is not associated with haematoma enlargement in acute intracerebral haemorrhage.Eur J Neurol，2008，15:1011-1012.

12 李小兵，吳裕臣，洪道俊，等.腦出血患者血腫周圍水腫與血清中炎性因子變化的關系.中風與神經疾病雜志，2009，26:34-36.

13 Adnan I，Qureshi MD，Yuko Y，et al.Effect of systolic blood pressure reduction on hematoma expansion，perihematomal edema，and 3-Month outcome among patients with intracerebral hemorrhage results from the antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage study.Arch Neurol，2010，67:570-576;

14 李燕，戴杰，李新玲，等.腦鈉肽及高敏 C反應蛋白與腦出血 患者血腫周圍水腫的相關性.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20:2012-2015.

15 Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage(ATACH)investigators.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage.Crit Care Med，2010，38:637-648.

16 宛豐，呂衍文.微創(chuàng)顱內血腫清除術對高血壓性腦出血患者血腫周圍水腫及血清炎性因子的影響.神經損傷與功能重建，2012，7:195-197.

17 Anderson CS，Huang Y，Wang JG，et al.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT):a randomised pilot trial.Lancet Neurol，2008，7:391-399.

18 Arima H，Anderson CS，Wang JG，et al.Lower Treatment Blood Pressure Is Associated With Greatest Reduction in Hematoma Growth After Acute Intracerebral Hemorrhage.Hypertension，2010，56:852-858.

19 鄭毅，徐學君.高血壓腦出血病理及病理生理研究進展.重慶醫(yī)學，2012，41:385-387.

20 Qureshi AI，Palesch YY.Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral-Hemorrhage(ATACH)Ⅱ:Design，Methods，and Rationale.Neurocrit Care，2011，15:559-576.

R 544.1

A

1002-7386(2015)18-2841-04

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．18．043

121000 遼寧省錦州市中心醫(yī)院

2015-01-07)