武志勇 朱青峰

多發(fā)性硬化的MRI表現(xiàn)

武志勇 朱青峰

目的 探討臨床確診和實驗室檢查支持確診的多發(fā)性硬化(MS)患者特異性磁共振表現(xiàn)。方法 回顧性分析13例臨床確診或?qū)嶒炇覚z查支持確診的MS患者腦和脊髓磁共振矢、冠、軸平掃與增強掃描結(jié)果。結(jié)果 所有患者腦或脊髓MRI平掃均發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多發(fā)于側(cè)腦室體部及三角區(qū)周圍白質(zhì)，尖指向側(cè)腦室，不與室管膜相連;腦干與脊髓亦常受累;部分病灶有增強。結(jié)論 MRI是診斷MS的敏感指標。

多發(fā)性硬化;磁共振;檢查

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)病因未明，是一種自體免疫性疾病。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多數(shù)患者的病程表現(xiàn)為緩解與復(fù)發(fā)交替發(fā)生，而且不斷進展。傳統(tǒng)的診斷方法主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，并輔以實驗室檢查來診斷，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，MS診斷的準確性有了極大的提高。本文將收治的13例患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年4月至2009年4月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院收治病例中于本科室影像學(xué)檢查并最終證實為MS的患者的病歷資料男4例，女9例;年齡16～62歲，平均年齡39歲;其中40歲以下7例，40歲以上6例。

1.2 臨床表現(xiàn) MS的主要表現(xiàn)為肢體麻木無力和走路不穩(wěn)等，部分病例出現(xiàn)視力障礙、頭痛、復(fù)視、頭暈。查體多為不對稱性痙攣性輕癱、眼震、感覺障礙和共濟失調(diào)等。

1.3 檢查方法 利用日本東芝公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀和美國GE公司生產(chǎn)的3.0T磁共振掃描儀，掃描的常規(guī)掃描序列為矢狀位、橫軸位的T1WI、T2WI和FLAIR、冠狀位 FLAIR;掃描參數(shù):東芝1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(T1-WI:AXI、SAG SE序列 TR/TE500/15MS;T2-WI AXI FSE序列TR/TE 4000/108MS;FLAIR:AXI IR-FSE序列TR/TE/TI 10000/120/2200MS;CE-T1-WI:AXI、COR、SG SE 序列 TR/TE 500/15MS)及GE3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀(T1-WI:AXI、SAG T1flair序列;T2-WI:AXI FSE-prop序列;FLAIR:CE-T1-WI:AXI、SAG、COR T1flair序列)。增強掃描:釓噴酸葡胺劑量為15 ml靜脈注射，采用橫狀位、矢狀位和冠狀位。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位 病灶主要位于側(cè)腦室周圍的腦白質(zhì)區(qū)、半卵圓中心以及皮層下區(qū)等部位，呈多發(fā)，且分布不對稱。脊髓病灶以頸髓多見。其中大腦半球6例，腦干3例，小腦1例，脊髓7例，胼脂體1例。

2.2 病灶形態(tài) 病灶形態(tài)以卵圓形、圓形為主，部分呈斑點狀、斑片狀，邊界大多清晰，病變大小不一，0.3～3.5 cm不等。

2.3 病灶 急性期呈低或略低T1WI信號，邊界欠清，T2WI中心呈高信號、周圍為稍高信號，F(xiàn)LAIR呈高信號改變;慢性期呈等或低T1WI信號，邊界相對清晰，T2WI、FLAIR呈高信號改變。增強掃描:急性期及慢性期呈均勻強化，病變邊緣呈不均勻強化或不明顯強化。見圖1～3。

圖1 側(cè)腦室周圍白質(zhì)圓形或卵圓形長T1、長T2、高FLAIR信號，邊界清晰;a T2像雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)內(nèi)多發(fā)圓心或卵圓形高信號;b T1像呈等或低信號，邊界較輕;c相應(yīng)層面下LAIR呈高信號

圖2 病變區(qū)未見明顯強化

圖3 病變區(qū)可見環(huán)形強化

3 討論

MS在中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為以白質(zhì)受累為主的脫髓鞘疾病，發(fā)病機制不清，目前數(shù)認為與病毒感染、免疫障礙、遺傳因素以及環(huán)境因素有一定的關(guān)系。MS早期的病理特點是髓鞘溶解、病灶周圍水腫以及病灶邊緣的血管周圍炎性細胞浸潤，從而導(dǎo)致局部血腦屏障(BBB)的破壞，晚期以膠質(zhì)細胞增生為主，形成纖維疤痕［1］。MS病灶主要分布在大腦半球白質(zhì)，以側(cè)腦室旁腦白質(zhì)、半卵圓中心和胼胝體多見，MRI特征表現(xiàn)是病灶長軸垂直于側(cè)腦室分布，稱為“直角脫鞘征”，其中胼胝體的病變對MS診斷有較高的價值，胼胝體為兩側(cè)大腦半球的主要聯(lián)絡(luò)通路，而MS更易累及胼胝體［2］。MR信號能反映MS的不同病理的變化過程。MS早期病理主要表現(xiàn)為髓鞘溶解及炎性反應(yīng)，因而早期T1WI信號呈稍低或等信號改變，T2WI呈高信號，邊界欠情，同時伴有血管源性水腫;晚期病理表現(xiàn)為膠質(zhì)細胞增生，瘢痕組織形成，T1WI呈較低信號，T2WI高信號，邊界較清晰。MRI增強檢查可以觀察MS活動性，增強掃描可以反映病灶周圍的血腦屏障受損情況，病變強化提示急性炎癥階段，而環(huán)形強化則被認為是舊病灶再活動的影像表現(xiàn)。見圖4、5。

圖4 側(cè)腦室周圍的病灶長軸多與側(cè)腦室長軸垂直，此征象稱為“直角脫鞘征”;a軸位T2像顯示側(cè)腦室周圍小片狀長T2信號;b矢狀位T1顯示病灶與側(cè)腦室垂直;c冠狀位顯示病灶長軸多與側(cè)腦室長軸垂直

圖5 病變區(qū)提示老病灶再活動;a矢狀位部分病灶可見片狀強化;b軸位顯示病變區(qū)可見環(huán)形強化;c冠狀位顯示病變區(qū)垂直于側(cè)腦室的環(huán)形強化

MS的鑒別診斷:MR信號具有較高的特異性，Arnold等［3］認為不典型MS的MRI表現(xiàn)應(yīng)與以下疾病鑒別:(1)腦室周圍的血管性病變:表現(xiàn)為T2WI多發(fā)高信號，但病變一般較小，而且分布更隨機，同時可有深部或皮質(zhì)下的白質(zhì)受累，多見于50歲以上的患者，病變在T1WI上一般顯示不清，當疾病進展時可表現(xiàn)為腦室周圍片狀低信號，可以兩側(cè)對稱活不對稱;而MS大部分(約2/3)發(fā)病在20～40歲，個別可以50歲以后發(fā)病，MS病灶一般不融合成片，在側(cè)腦室周圍表現(xiàn)為串珠狀病灶，病灶可累及幕上和(或)幕下。(2)急性播散性腦脊髓炎(ADEM):病變有時類似早期MS的表現(xiàn)，主要鑒別點為ADEM病灶的病程相同，而MS呈不同的病程階段，間隔3個月以上掃描出現(xiàn)新病灶對MS診斷有特異性。(3)腔隙性腦梗死:FLAIR序列上表現(xiàn)為低信號，多見于雙側(cè)基底節(jié)區(qū)，較少累及胼胝體;而MS為高信號，胼胝體受累較常見。(4)其他:如周期性偏頭痛、脈管炎、SLE也見到腦白質(zhì)深部的病變，但這些病灶分布更向外周。某些傳染性或感染性疾病也可出現(xiàn)腦白質(zhì)病變，可通過臨床資料進行鑒別。(5)個別MS表現(xiàn)為巨大的脫髓鞘病變，而類似于腦腫瘤，需要與良性腦腫瘤鑒別，利用MRI的彌散、灌注和波譜成像可助鑒別。

總之，常見的MS臨床特征多樣化，以運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、視力受損和腦干、小腦功能不全為特征，MS的MR具有特征性，MRI能為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，并指導(dǎo)治療方案的制定，動態(tài)觀察MS病灶的進展、消退和轉(zhuǎn)歸。

1 史玉泉主編.實用神經(jīng)病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994.858-864.

2 王鴻幗，陸健.腦多發(fā)性硬化的MRI征象分析.實用放射學(xué)雜志，2002，18:937-939.

3 Arnold DL，Matthews PM.MRI in the diagnosis and management of multiple sclerosis.Neurology，2002，58:23-31.

R 445.2

A

1002-7386(2015)23-3633-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．042

053000 河北省衡水市第二人民醫(yī)院CT室(武志勇);河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(朱青峰)

2014-10-17)